随着年龄增长，老年人肺生理结构进行性退变，(肺实质发生改变、纤维结缔组织增加、肺弹性减弱等)，导致老年患者最大通气量、时间肺活量减少，残气量、气道阻力增加，动脉血氧分压也逐渐下降[1]。呼吸系统生理功能的减退使老年患者对麻醉和手术的耐受性降低，术后呼吸系统并发症(postoperative pulmonary complications,PPC)增加。PPC是围手术期死亡和致残的主要原因。随着老年人口的增加，老年患者在手术病人中的比例也越来越多，老年患者的围术期呼吸管理也越来越受关注。研究证实，小潮气量通气可以减少呼吸机相关的容量性及压力性肺损伤，而间断肺复张则能减少肺不张的发生概率[2]。然而，过高的呼气末正压往往会对患者的循环功能造成影响，对老年患者的影响则更为显著[3]。为了探索更适合老年患者的围术期呼吸管理模式，本研究观察了小潮气量、适度呼气末正压联合手法肺复张，对老年手术患者肺功能及相关并发症的影响。

基于2SFCA的养老服务设施可达性分级结果如图4所示，步行、公交和私家车3种交通方式下分别有55个、6个、3个街道超出30 min可达范围阈值.

资料与方法

一、研究对象

本研究得到安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情并签署同意书。选择2016年10月至2017年6月择期行单侧膝关节置换手术(时间>2 h)老年患者60例，年龄大于或等于65岁，ASAⅡ-Ⅲ级，心功能Ⅰ-Ⅱ级。排除标准：肺复张的相对禁忌症(如血流动力学不稳定、气胸和严重气压伤等)；预计可能发生或曾发生困难气道者或术前预计延迟拔管，术后需要长期呼吸机支持治疗的患者；精神状态不稳定及精神疾病患者；急诊手术；术中出现大出血、严重心律失常等突发事件、术后入ICU。将患者随机分为标准通气组(C组，潮气量8-10 mL/kg)和保护性通气组(L组，潮气量6-8 mL/kg，5cmH2O PEEP及肺复张手法)，每组30例。

二、研究方法

1.麻醉方法：入室后开放上肢外周静脉，两组患者均监测心电图、脉搏血氧饱和度(SpO2)、局麻下桡动脉穿刺测量有创血压。麻醉方式选择全身麻醉复合神经阻滞。予以患者吸氧，同时给予地佐辛5 mg及舒芬太尼5 μg，随后在超声联合神经刺激仪引导下行股神经阻滞同时置管及坐骨神经阻滞。麻醉诱导采用咪达唑仑 0.05-0.2 mg/kg，舒芬太尼 0.3-0.5 μg/kg，丙泊酚1.0-2.5 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15-0.2 mg/kg，2-3 min后置入喉罩(LMA SupremeTM)。设定术中通气方式(所有参数均由同型麻醉机设定)：C组：VT=8-10 mL/kg，PEEP=0 cmH2O，吸呼比为1：2，调整呼吸频率，维持呼气末二氧化碳 35-45 mmHg；L组：VT=6-8 mL/kg，PEEP=5 cmH2O，吸呼比为1：1，在喉罩置入后、任何原因引起呼吸回路断开连接后、拔出喉罩前以及术中每间隔 30 min应用一次肺复张手法。在肺复张过程之前，向喉罩充气囊充入气体使密封压力达30 cmH2O，完成肺复张过程以后，从充气囊内抽出相应气体，手法肺复张是在置入喉罩容量控制通气期间按如下标准进行：呼吸频率6次/min,吸呼比3：1以及PEEP 5 cmH2O，潮气量每次增加4 mL/kg，直至气道平台压达30 cmH2O后完成三次机械通气。麻醉维持采用丙泊酚TCI 2.5-3.0 μg/mL，间断给予顺式阿曲库铵，术毕前30 min给予昂丹司琼止吐。术后两组患者均进入麻醉后恢复室(PACU)，拔除喉罩并观察至完全清醒。两组术后采用股神经置管自控镇痛，配方为0.2%罗哌卡因 200 mL，背景剂量为 3 mL/h，单次按压追加剂量为5 mL，按压锁定时间为 40 min。保证患者疼痛视觉模拟评分(VAS)<3分。术后鼓励患者早期活动和咳嗽，预防性应用抗生素，防止肺部感染。

2.观察指标：观察术中气道压力、呼气末二氧化碳，检测术前及术后 24 h 未吸氧状况下的 PO2 和PCO2 ，测定患者术前和术后 1、3、5 天肺功能，肺功能指标: FEV1占预计值百分比、FVC占预计值百分比、FEV1/FVC。所有肺功能检查均由同一位医师完成，所用的仪器为便携式肺功能仪(microlad，英国迈科)。患者垂直坐在床边，捏住鼻子用口含呼吸管道，先进行两次平静呼吸后要求患者深吸气，然后尽可能迅速有力的呼气，重复3次后取最大值。观察术中血流动力学变化：包括有无心动过速(心率> 100 次/分)、心动过缓(心率<60 次/分)、高血压(收缩压> 150 mmHg)、低血压(收缩压<90 mmHg)以及心律失常的发生，必要时根据血压、心率变化酌情使用阿托品、麻黄素及去氧肾上腺素。记录两组患者术后肺部并发症的发生情况：包括:① 肺部感染;② 低氧血症;③ 呼吸衰竭;④ 肺不张、肺动脉栓塞、肺水肿、哮喘等。

三、统计学处理

两组术后PaO2均明显低于术前，但L组明显高于C组，且L组呼气末二氧化碳高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中气道压力、术前术后PaCO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。(见表2)。

结 果

一、两组患者一般资料比较

根据发病机制不同，机械通气相关性肺损伤主要包括容量伤、气压伤、萎陷性肺损伤及生物伤。过大的潮气量和过高的平台压可引起肺泡的牵张、过度拉伸，而呼气末负压或零压引起肺泡周期性复张-萎陷，并产生过高的肺泡剪切力，上述机械损伤均可导致肺泡水肿、肺泡上皮损伤、炎性细胞因子释放[4-5]。不同的机械通气方式会诱发不同程度的肺损伤。本实验主要观察小潮气量及呼气末正压联合手法肺复张，对老年膝关节置换手术患者肺功能的影响。

两组术中出现心动过速、心动过缓、高血压、低血压及心律失常等血流动力学变化差异无统计学意义(P>0.05)。(见表4)。

 

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

  

观察指标C组L组性别构成(男/女)30(16/14)30(14/16)年龄(岁，x±s)71．3±4．971．2±5．4体质量指数(kg/m2，x±s)23．9±4．424．4±3．0吸烟史(例)87高血压(例)1618糖尿病(例)58冠心病史(例)23麻醉时间(min)130±7125±3止血带时间(min)85±583±4术中出血量(mL)50．0±4．553．0±3．2术中补液量(mL)1600±591523±76

二、两组术前、术中及术后观察指标比较

采用SPSS19.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以±s表示，比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

 

表2 两组术前、术中及术后观察指标比较(n=30,±s)

  

观察指标C组L组气道压力(cmH2O)14．2±3．014．6±3．2PaO2(mmHg) 术前83．1±1．182．6±1．5 术后74．1±2．680．2±3．4aPaCO2(mmHg) 术前39．4±2．138．6±1．5 术后43．8±2．942．7±1．7PETCO2(mmHg)38．1±1．442．4±2．1a

注: 与C组比较，aP<0.05; 1mmHg=0.133kPa

三、两组肺功能及术后肺部并发症比较

心理暗示应针对全部需要学习生物的学生，面对全部学生是教育的根本。对于生物学习比较感兴趣而且成绩理想的学生，教师可暗示其自觉地按照较好的模式学习生物；对于一般的学生，要学好生物的基本知识；对于生物学习不够理想学生，要争取生物不成为其遗憾科目。这样实现分层次进行暗示。

 

表3 两组肺功能比较(n=30,±s)

  

观察指标C组L组FEV1占预计值百分比(%) 术前79．8±16．477．7±18．6 术后1天55．3±12．5a67．5±15．6ab 术后3天61．0±12．1a70．0±17．0ab 术后5天67．9±12．9a74．1±14．1abFVC占预计值百分比(%) 术前72．7±16．175．8±12．9 术后1天54．7±16．8a63．8±12．6ab 术后3天57．5±13．5a71．2±9．5ab 术后5天62．0±16．0a71．8±10．1abFEV1/FVC(%) 术前117．1±11．8117．3±14．6 术后1天108．4±22．9a110．5±11．4ab 术后3天110．4±17．0a112．1±8．5ab 术后5天110．5±11．4a114．5±10．2ab

注:与本组术前比较，aP<0.05;与C组同期比较，bP<0.05

四、两组术中血流动力学变化比较

等妮儿她娘缓过来，瞿医生劈头盖脸就骂了我一通，你不知道这个时候不能同房啊？你是想要她的命啊！我没敢争辩，怕当着外人说漏馅了，家丑啊。

术前两组肺功能比较差异无统计学意义(P>0.05)。C组术后 1、3、5 天 FEV1占预计值百分比、FVC占预计值百分比、FEV1/FVC均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；L组术后 1、3、5 天 FEV1占预计值百分比、FVC占预计值百分比、FEV1/FVC均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但L组明显高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，(见表3)。术后，C组患者有1例发生肺部感染，L组患者未出现肺部并发症。

 

表4 两组术中血流动力学变化比较(n=30)

  

观察指标(例)C组L组心动过速00心动过缓45高血压32低血压56心律失常21

讨 论

两组患者性别构成、年龄、体质量指数、吸烟史、合并症、麻醉时间、止血带时间以及术中出血量、补液量等比较差异无统计学意义(P>0.05)。(见表1)。

本研究结果发现，小潮气量、适度呼气末正压联合手法肺复张对老年手术患者肺功能的影响，主要表现为保护性通气组术后PaO2明显高于标准通气组；术后1、3、5天保护性通气组FEV1、FVC、FEV1/FVC等指标则明显高于C组，而试验中所采用的呼气末正压(PEEP=5cmH2O)及肺复张手法对老年患者血流动力学并无明显影响。

传统观念认为，术中应予以大潮气量(VT=10-15 mL/kg)机械通气，通过充分膨胀肺组织，避免潮气量过低所致的术中及术后肺不张的发生。但近年来有研究发现，相比传统通气，按照预估体质量(PBW)计算的小潮气量通气并不会增加肺不张事件的发生风险，相反，还可起到肺保护作用[6-7]。推测，对于无禁忌症的患者，PEEP和肺复张策略也可能恢复或阻止呼气末肺容量(EELV)的损失和麻醉期间小气道的关闭。且临床研究已经表明适度的PEEP(5-10cmH2O)对减少和消除肺不张是有必要的[8]。而我们的研究也再次证实，5cmH2O PEEP对改善老年患者术后氧合具有积极的作用。

国内的学者在经过一系列动物实验后发现三种机械通气策略。尽管临床和动物实验均认为，无论是大潮气量联合低PEEP，小潮气量联合低PEEP还是小潮气量联合高PEEP，这三种机械通气方式在维持氧合和气体交换方面无差异，但是小潮气量联合高PEEP组，肺泡灌洗液中的细胞因子(TNF-a，IL-1b，IL-6，IL-8)的水平明显高于其它两组，而这些炎症因子的升高可以直接诱发VILI[9]。 这就说明了虽然在保护性肺通气中各种通气方法都能满足维持氧合需要，但是不同方法产生的肺泡炎症反应不尽相同。肺复张手法包括控制性肺膨胀法、PEEP递增法、压力控制法和叹气法[10-11]，本研究采用控制性肺膨胀法进行肺复张，同时，小潮气量联合适度PEEP，术后肺功能较标准通气组明显改善。

式中，(0,σ2)分别为窃听节点处第1跳和第2跳的复加性高斯白噪声.本文中，符号上标(1)、(2)分别表示第1跳和第2跳.

综上所述，相比于传统机械通气方式，小潮气量、呼气末正压联合手法肺复张对老年患者术后肺功能以及PaO2均有改善，术中应用小潮气量，适度呼气末正压和肺复张手法，对老年患者术后肺功能具有一定的保护作用，为老年患者的术中呼吸管理提供一定的参考。

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