慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，慢阻肺)是一种发病率及病死率都很高的疾病[1]；对患者及其家庭和社会均造成严重的经济负担，且其发病率和死亡率近年来仍呈逐步升高趋势[2]。其特征是不完全可逆的气流受限，且呈进行性发展，与吸入有害气体或颗粒有关[3]；主要累及肺脏，但亦可引起全身的不良反应；包括营养异常、体重减轻、骨骼肌功能不良及对心血管系统和神经系统的不良影响，严重影响了患者的生活质量。据报道，慢阻肺患者心血管疾病的风险较正常者增加2-3倍[4]，其机制包括全身炎症、交感神经系统活性、缺氧、氧化应激、缺乏活动及血管结缔组织的变化等多方面因素[5]；心血管疾病是轻到中度慢阻肺患者死亡的最主要原因，常有一些患者死于恶性心律失常的出现[6]。有研究表明[7]，并发心律失常慢阻肺患者死亡率明显高于未并发者；心脏自主神经功能紊乱在其病理生理变化中发挥着重要作用[8]。心率变异性(Heart Rate Variability, HRV)是指逐次窦性心搏间期之间的微小变化。是目前公认的判断自主神经功能损害准确而敏感的指标，可作为心律失常及心源性猝死危险的预测指标[9]。有研究显示，慢阻肺患者的HRV低于正常人，存在心脏自主神经功能紊乱、静息时心率增加及压力感受器敏感性下降[8]。近年来越来越多被应用于对慢性阻塞性肺疾病预后及治疗的评估，但国内关于该方面的研究报道较少，且其与临床相关资料的相关性仍存有争议，故本研究拟通过心率变异性比较慢阻肺各亚组患者的自主神经功能差异，同时探索其心率变异性异常与相关临床特征的相关性。

资料与方法

一、 研究对象

选取2012年2月-2016年7月入住我院的56例慢阻肺疾病患者纳入研究；入选标准：所有患者均符合世界卫生组织(WHO)慢性阻塞性肺疾病全球倡议的诊断标准[3]；且被告知研究流程并签署知情同意书。排除标准：①有精神系统疾病、认知功能障碍；②病情危重，不能进行肺功能检查者；③有严重的或不稳定的心脏疾病(如急性左心衰、急性心肌梗死和持续性房颤)。

二、 检查方法

详细询问患者病史，所有入组患者病情稳定后均行24h动态心电图、心脏彩超、肺功能、动脉血气分析、血常规、血生化检查，收集所有患者的SDNN值、性别、年龄、PH值、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、碳酸氢根离子浓度、肺动脉压(Pulmonary Arterial Pressure，PAP)、慢性阻塞性肺病评估测试(CAT)评分、第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%pred)、年急性加重次数、病程、吸烟指数(吸烟年数×每日吸烟支数)、戒烟时间、白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、钾离子浓度(K+)，及有无合并糖尿病、心脏病、颈椎病病史。

心率变异性检测：所有病情稳定患者均接受十二通道24h动态心电图检查，告知患者在实验前一天和当天避免食用含咖啡因的食物和高强度的体力活动。检查当天，患者可少许进食无咖啡因或其他刺激物的食物。将记录信息输入计算机，由电脑自动分析加人工校正编辑，剔除全部异位搏动；通过相关分析软件自动得出结果。心率变异性分析方法包括频域分析法、时域分析法及非线性分析法，本研究选择时域分析中的RR间期总体标准差(Standard deviation of all normal to normal RR intervals，SDNN)作为患者的心率变异性指标；其正常参考值为141±39毫秒。SDNN值下降，提示自主神经系统调节心率变化能力差，出现恶性心律失常及心源性猝死可能性大[10]。

肺功能：病情稳定患者吸完沙丁胺醇(100ug/喷)2喷后15分钟行用力肺通气功能检查，连续三次肺功能中FEV1变异率不超过20%，取三次中最大值作为实测值。预计值由电脑基于患者年龄、身高、性别和种族自动得出；取FEV1/%pred作为气道阻塞程度指标。

从长远角度来看，预算法的深度实施有利于事业单位财务管理水平规范程度以及总体水平的提升。现阶段，虽然，很多事业单位对预算法的适应性较强，但财务管理活动开展中也暴露出了很多问题。事业单位需要对自身财务管理上存在的不足予以正视，并在充分研读预算法中财务管理与预算管理相关内容的基础上，不断对财务管理中遇到的问题进行解决并促进财务管理水平的持续提升。

心率波动受自主神经系统中的交感神经和迷走神经的双重支配；通过其对窦房结自律性的调整，使心跳间期一般维持几十毫秒的差异及波动。脑的高级神经活动、中枢神经系统的自发性节律活动、呼吸活动以及由压力、化学感受器传入的心血管反向活动等因素均可影响心脏自主神经系统[11]。心率变化取决于交感神经与迷走神经的动态平衡，而心率的即刻变化由迷走神经控制，交感神经仅起辅助作用。迷走神经功能受损或交感神经张力增高时HRV下降，提示调节心率变化能力差，出现恶性心律失常概率高[10]；许多心血管疾病如冠心病、充血性心力衰竭、急性心肌梗死及等均表现出明显的心率变异性下降；非心血管疾病中，糖尿病患者亦存在显著的心率变异性下降，颈椎病可单独导致交感张力异常，而对迷走张力无明显影响[12]。SDNN指标包含了HRV各种频率成分, 反应HRV的总体情况, 可以用来评估自主神经系统(包括交感和副交感神经)总的张力大小，SDNN的下降提示心脏自主神经功能的受损， 交感和迷走神经功能失衡。

三、 统计学方法

2.强化宣传，振奋信心。充分利用已有的协解人员管理机构、再就业工作单位、协解党支部、各种座谈会等渠道和形式，定期组织学习交流，加强对油田改革发展形势的正面宣传和引导。注意了解掌握协解人员的思想、工作、生活动态，有针对性地解决协解人员的思想问题，培育他们的精神依托，给他们以更多的自尊感、归属感、安全感和幸福感。积极运用各种媒体，大力宣传自主创业和再就业先进典型，使他们在潜移默化中受到熏陶和感染，振奋起自立生存、自主创业、自强不息的信心和勇气。

结 果

一、各亚组心率变异性分析

“协同创新”在我国是一个比较新的理念。2011年，胡锦涛在庆祝清华大学建校100周年讲话中提出，高校要建立“协同创新的战略联盟”。这一重要论述为教育体制新一轮深化改革指明了方向。2012年开始实施的高等学校创新能力提升计划（简称“2011”计划）将高校协同创新从理论落实到实践。作为高校协同创新的题中之义，将协同理论用于指导大学生创业教育，必将对现有教育理念和实践形成强大冲击，实现大学生创业教育的突破性发展。

慢阻肺患者中，CAT评分<10分、FEV1/预计值%≥50%及肺动脉压<40mmHg者心率变异性指标SDNN值分别显著高于CAT≥10分、FEV1/预计值%<50%及肺动脉压≥40mmHg者(P<0.05)；而年急性加重次数<2次、PaO2≥60mmHg及PaCO2<50mmHg慢阻肺患者的心率变异性指标虽分别高于年急性加重次数≥2次、PaO2<60mmHg及PaCO2≥50mmHg患者，但均未见明显统计学意义。(见表1)。

采用SPSS17.0统计软件，对部分缺失实验数据取最近一次检查数值取代；仍存在的缺失值应用多重插补法补充完整，采用多重插补补充的数据统计分析时以汇聚结果为准，并对资料进行正态性和方差齐性检验。计量资料用均值±标准差表示，两组间差异比较用独立样本的t检验，关系分析采用Pearson相关性分析法，各项临床资料与SDNN值的关系采用多元线性回归分析法，并建立多元线性回归方程；采用t检验对各因素的作用进行系数检验，并评价各自对SDNN值的作用大小，认为P<0.05具有统计学意义。

Pearson相关性分析结果显示，随着慢阻肺病患者心率变异性指标SDNN的增加，患者CAT分值、年急性加重次数、分组、肺动脉压等临床指标下降；颈椎病指标则增加；提示慢阻肺病患者心率变异性与其CAT分值、年急性加重次数、分组、肺动脉压呈负相关，与其颈椎病情况则呈正相关(P<0.05)。(见表3)。

 

表1 慢阻肺不同亚组心率变异性比较

  

组别nSDNN(ms)t值P值症状较轻(CAT<10分)12118．50±45．442．160．03症状较重(CAT≥10分)4493．61±32．41年急性加重<2次32104．97±39．56-1．440．16年急性加重≥2次2490．92±31．28FEV1/%pred≥50%17115．41±37．472．310．02FEV1/%pred<50%3991．77±34．27PAP≥40mmHg2989．33±7．03-2．030．04PAP<40mmHg27109．41±6．62PaO2≥60mmHg4299．98±34．910．350．72PaO2<60mmHg1495．76±37．54PaCO2≥50mmHg1186．39±31．72-1．020．31PaCO2<50mmHg45101．86±35．41

 

表2 四组心率变异性比较

  

组别nSDNN(ms)t值P值风险低12119．08±38．99-2．220．03风险高4493．45±34．37非D组20114．10±38．82-2．410．02D组3690．53±32．92

二、慢阻肺患者心率变异性与其临床资料的相关性分析

按症状(CAT分值)、风险(FEV1/预计值%及年急性加重次数)将慢阻肺患者综合评分、分组[3]后，比较患者心率变异性指标；依据FEV1/预计值%及年急性加重次数评估患者风险后发现风险低的慢阻肺患者心率变异性指标SDNN值显著高于风险高者(P<0.05)；因病例数较少，依据症状及风险综合评估后，将A、B、C组合并，发现D组(症状较重、高风险)患者SDNN值显著低于非D组患者(P>0.05)。(见表2 )。

三、SDNN值与各影响因素的关系

面对倔强的女儿，母亲扔下一句：“想学表演就要靠你自己，不要靠我们。”倔强的巩俐没有被母亲的话吓到，她开始一边工作，一边准备第三次艺考。自从母亲说让她独立后，巩俐仿佛一夜之间就长大了，她说：“那时候什么都不怕，没遇到困难怎么能成长呢。”她每次都是一个人连夜坐火车到北京、上海参加考试。两年后，终于如愿以偿地被中戏特批录取。

 

表3 慢阻肺患者HRV指标相关性分析

  

临床资料rP性别-0．030．84年龄-0．170．21病史0．010．98吸烟史0．130．34戒烟-0．210．12CAT-0．280．04年急性加重-0．270．04FEV10．220．11分组-0．360．01PH-0．150．34PO20．030．87PCO2-0．110．44HCO3-0．190．18SPO20．040．75CO2CP-0．220．09肺动脉压-0．400．00WBC-0．030．83CRP-0．060．66K0．110．39糖尿病-0．210．11心脏病0．010．91颈椎病0．310．02β阻滞剂-0．190．15

 

表4 SDNN值的影响因素

  

系数B标准误t值P值截距170．3132．615．220．00CAT评分-2．3712．69-0．190．85年急性加重次数-4．171．79-2．320．02FEV1/预计值%-0．090．32-0．300．76分组-4．667．11-0．660．51肺动脉压-0．940．25-3．690．00糖尿病-17．4311．00-1．590．11颈椎病74．3432．642．280．02

讨 论

超声心动图检查：使用彩色多普勒超声显像仪，常规测量左心室射血分数、右心室内径、右心室壁厚度、右心房内径等指标。肺动脉压(PAP)估测依据三尖瓣反流速度(V)，利用改良伯努利方程(PAP=4V2+右心房压)计算得出，以PAP≥40mmHg为肺动脉高压指征，测量3个心动周期，取平均值。

为了进一步研究HRV的相关因素，建立了多元线性回归模型，设SDNN为应变量，设CAT评分、年急性加重次数、FEV1/预计值%、分组、肺动脉压、有无糖尿病及颈椎病为自变量，结果显示仅急性加重次数、肺动脉压及有无颈椎病是SDNN独立影响因素(R2=0.44，模型F值=4.884，P<0.05)。(见表4)。

慢阻肺患者肺功能受损程度与自主神经系统失衡是否有相关性仍存在争议[13,14]。本研究结果显示，慢阻肺患者中，虽然FEV1/%pred<50%患者的SDNN值显著低于FEV1/%pred≥50%患者(P<0.05)，但两者间无显著相关性(P>0.05)。一般认为，不仅慢阻肺患者，其余存在慢性呼吸衰竭疾病(如肺纤维化、哮喘[15])亦存在不同程度的自主神经功能失衡。尽管低氧血症参与了自主神经功能失衡过程，目前尚无文献表明患者血氧情况与与心率变异性存在显著相关性[9]。

慢阻肺患者咳嗽、气喘及精神紧张、焦虑等症状过多可导致交感神经兴奋，进一步导致心率变异性下降，发生心律失常概率增加。有学者认为，有氧运动可使迷走神经活动增强、交感神经活动减弱，迷走神经优势增强[18]，改善心率变异性；相反，运动受限的慢阻肺患者迷走神经活动减弱，心率变异性进一步下降。研究提示症状多(CAT分值≥10分)患者的SDNN值显著低于症状少(CAT分值>10分)患者(P均<0.05)；且两者存在一定程度的负性相关。慢阻肺急性加重会严重的影响疾病的进展，使患者的生活质量明显下降，住院率增加，病死率升高[19]。 慢阻肺患者按照症状、肺功能及年急性加重次数综合评估分比较，发现D组(症状多、风险高)患者SDNN值明显低于其余三组，且后续相关性分析显示综合分组与SDNN值呈负相关。提示心率变异性在一定程度上与慢阻肺患者的综合病情严重程度相符合，可以反映患者的预后情况。

我们的研究显示存在肺动脉高压的慢阻肺患者SDNN值明显低于无肺动脉高压患者(P<0.05)，且肺动脉压力与SDNN值存在显著负相关，在多元线性回归中，肺动脉压力是SDNN值的独立影响因素之一。提示随着肺动脉压力逐步升高，心率变异性逐步下降，心脏自主神经功能受损逐渐加重，迷走神经受损而交感神经兴奋，发生恶性心律失常概率增加。两者具有很好的相关性，可以根据肺动脉压力值预测SDNN值变化。

行走在龙口市七甲镇史家庄村1.9公里长、被群众称为“脱贫路”的崭新水泥路上，不时可见三三两两进山劳作的村民。“以前这段山路坑坑洼洼，水果采摘运输难，极易损伤。现在道路硬化了，群众生产劳作方便多了。”史家庄村村民史信功高兴地说。今年以来，龙口市人大常委会机关以“包村联户推进脱贫攻坚，精准扶贫助力乡村振兴”为工作思路，强化组织领导，明确任务目标，通过选派“第一书记”、加强村级基础设施建设、因户制宜精准帮扶等措施，实现了所包村村级收入有增加、群众生活有改善、村容村貌有变化，取得了较好工作成效。

综上所诉，慢阻肺患者存在心率变异性下降，且与患者病情严重程度相一致。此外急性加重次数、肺动脉压力与心率变异性呈显著负相关，且为影响心率变异性的独立影响因素，提示对于高风险、多症状的慢阻肺病患者，尤其是年急性加重次数多、肺动脉压力持续升高的患者，发生恶性心律失常而猝死的风险高，在针对其原发病治疗的同时，需注意改善患者心率变异性，预防心源性猝死及恶性心律失常的发生。

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