Duchenne型肌营养不良（Duchenne muscular dystrophy，DMD）是由编码抗肌萎缩蛋白（dystrophy）基因突变所致的X-连锁隐性遗传病，主要表现为进行性对称性骨骼肌无力和萎缩，通常男性发病。全世界新生男婴的发病率约1/3 600[1]。出生时常无症状，3～5岁前隐匿发病[2]，进展迅速；10岁时多需坐轮椅，20～30岁时多因心肺衰竭死亡[1]。鉴于儿童DMD起病隐匿，临床表现各异，容易误诊为其他疾病，故分析总结误诊原因，实现早期诊断、早期干预具有重要临床意义。现对30例DMD患儿的临床表现、起病和确诊年龄、家族史、误诊疾病、肌酶谱、肌电图、肌活检病理、基因检测结果进行回顾和分析。

1 临床资料

2015年8月至2017年4月，华中科技大学附属同济医院确诊30例DMD家系（家庭编号为1～30，家庭间无血缘关系）。DMD患儿的诊断参照《诸福棠实用儿科学》[3]，且均经基因检测确诊。

第一，由正常生长状态下温度突然大幅下降到0℃以上的低温，不但会降低葡萄的生长速度，其细胞内原生质也会变成像果冻一样的凝胶状态，此时给我们的感觉是芽、花蕾和叶片等器官变得僵硬了，这就是通常所说的“冷害”。如果气温很快回升到正常水平，葡萄的芽和叶片等也会恢复到正常状态，但对花器的发育可能会造成轻微的不可逆转的伤害，进而在一定程度上降低开花结实率。

（2）对购置崭新的汽车货车等固定资产应该想到最节税的办法方案去执行。在营业税改增值税的方案落实之后，购入机器设备等固定资产的进项税额是可以开始扣除掉的，因此物流公司应该努力想方设法去研究应该在哪个时间点上去购置新的固定资产，以何种方式去购置，购置哪种金额的设备，该设备的预计使用年限及耗损率等等，才能以最优的方式去节税少税。

经医院伦理委员会批准，以及患儿或家属的知情同意，患儿、患儿父母及其他家系成员共79例行基因检测。基因检测采用多重连接探针扩增法（MLPA）。取外周静脉血2 mL，EDTA抗凝，对DMD基因79个外显子缺失/重复等突变进行筛查。若MLPA未发现大片段缺失/重复突变，则采用二代测序法检测点突变。二代测序具体方法：提取基因组DNA，构建基因组文库，然后通过探针杂交捕获DMD基因外显子及相邻内含子区域（10 bp），并进行富集，富集的目的基因片段通过下一代高通量测序仪（Illumina）进行测序。测序数据运用NextGene V2.3.4软件与UCSC数据库提供的人类hg19参考序列进行比对，并对目标区域的覆盖度和测序质量进行评估。依据严格的筛选标准对变异进行过滤，并添加HGMD数据库，蛋白功能预测软件的相关注释信息。对明确或可能与受检者临床表型相关的基因变异，采用Sanger测序进行验证。

30例DMD先证者均为男性患儿，均无血缘关系，父母非近亲结婚，起病时的中位年龄4岁（0.17～9.5岁），确诊中位年龄5.2岁（0.25～10岁），中位病程4个月（1周～6年），4例有家族史（1例先证者的双胞胎哥哥，2例先证者的弟弟，1例先证者的弟弟和外公均确诊为DMD患者），9例行肌电图检查，1例行肌活检病理检查，30例均行DMD基因检测及家系基因分析。

考虑到挤压制粒过程中，当模孔入口处的挤压力被撤去时物料仍紧紧束缚在模孔中不会脱落，说明物料与模孔内壁在下一次挤压开始之前就存在预应力PN0，则计算PN时应考虑预应力PN0对制粒挤出过程的影响，因此PN应改写为如下形式：

[5]Nakae Y, Stoward PJ, Kashiyama T, et a1. Early onset of lipofuscin accumulationin dystrophindeficient skeletal muscles of DMD patients and mdx mice [J]. J Mol Histol,2004, 35(5): 489-499．

所有患儿的CK均显著升高，大部分患儿谷氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、羟丁酸脱氢酶（HBDH）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）亦不同程度升高。其中，CK升高最明显，其次为CK-MB、AST、ALT、LDH及HBDH升高则不显著。见表1。

 

表1 30例DMD患儿肌酶谱检测结果 （U·L－1）

  

项目 正常值范围 例数 最低值 最高值CK 3～190 30 3 535 43 695 CK-MB 0～25 24 33 997 ALT 4～41 30 37 596 AST 4～40 30 23 1 044 LDH 120～300 30 74 2 120 HBDH 95～200 19 135 1043

9例患儿行肌电图检查，均表现为肌源性损害，即受损神经运动感觉传导正常、受损肌肉运动单元时限偏高或偏窄。1例患儿行腓肠肌活检，病理送检片，镜下可见散在肌纤维萎缩，肌束间可见出血、散在脂肪浸润及小血管增生，肌间小血管壁增厚伴少许淋巴细胞浸润。

二是记录并形成能系统反映学校整体教学、科研、创新实力与历程的综合知识档案库，并提供相关知识资源库的共建共享服务空间；

30例患儿中，7例（23.3%）有误诊史。其中误诊肝功能损害或肝炎5例（16.7%），心肌损害或心肌炎2例（6.7%），其中1例误诊为肝功能损害并行相关治疗10个月。

对于经营部门的业绩考核应综合考虑中标合同额与预期利润两个指标。具体可以结合公司推行的责任成本制度来改革，以每个项目成本测算的盈亏值作为奖惩的依据。如承揽到亏损项目的基本不奖，承揽到盈利项目的以预测盈利为基数给予一定比例(如2%～5%)的奖励。为保证测算的公正性，成本测算应由独立于经营部的公司成本测算中心人员进行。另外，企业应进一步完善项目承包责任制，在成本考核基础上，逐步提高项目经理和项目管理人员奖励水平，避免由于项目管理人员积极性不高造成的隐形亏损。

 

表2 30例先证者外显子缺失分布情况

  

外显子号 3 4 5 6 7 45 46 47 48 49 50 51 52 54 68 69 70 86缺失例数 1 1 1 1 1 4 4 4 8 8 8 4 2 1 1 1 1 1

 

表3 9例先证者点突变情况

  

外显子 核苷酸变化 氨基酸变化 突变类型 是否报道 母亲携带8 c.814C＞T p.Gln272Ter 无义 否 否16 c.1924-1G＞C － 剪切 否 是16 c.2032-2033del p.Gln678AspfsTer41 移码 否 否19 c.2368C＞T p.Gln790Ter 无义 是 否22 c.2866C＞T p.Arg2680Ter 无义 是 是35 c.4996C＞T p.Arg1666* 无义 是 是45 c.6540delT p.Leu2181TyrfsTer8 移码 否 是48 c.6955C＞T p.Gln2319Ter 无义 是 是58 c.8668+1G＞T － 剪切 否 是

 

表4 先证者家系中26名成员的阳性基因检测结果

  

注： Del.基因缺失突变 Dup.基因重复突变

 

类型 突变基因 携带/患者1 男 8 双胞胎哥哥 缺失 Del46-52 患者2 女 34 母亲 缺失 Del68-70 携带者男 5 弟弟 缺失 Del68-70 患者3 女 48 母亲 重复 Dup30-48 携带者4 女 33 母亲 重复 Dup12-26 携带者5 女 26 母亲 重复 Dup45-47,49-62携带者6 女 24 母亲 缺失 Del48-50 携带者7 女 35 母亲 缺失 Del51 携带者8 女 23 母亲 缺失 Del54 携带者9 女 39 母亲 缺失 Del45 携带者男 2 弟弟 缺失 Del45 患者10 女 25 母亲 缺失 Del46-50 携带者11 女 38 母亲 缺失 Del48-50 携带者女 7 姐姐 缺失 Del48-50 携带者12 女 38 母亲 缺失 Del51 携带者女 7 姐姐 缺失 Del51 携带者13 女 41 母亲 缺失 Del45 携带者男 2 弟弟 缺失 Del45 患者男 67 外公 缺失 Del45 患者14 女 35 母亲 重复 Dup54-60 携带者15 女 32 母亲 点突变 c.2866C＞T 携带者16 女 40 母亲 点突变 c.6955C＞T 携带者17 女 31 母亲 点突变 c.4996C＞T 携带者18 女 36 母亲 点突变 c.6540delT 携带者19 女 22 母亲 点突变 c.8668+1G＞T 携带者20 女 30 母亲 点突变 c.1924-1G＞C 携带者家庭编号性别年龄/岁与先证者关系突变

2 讨论

学生在学习过程中，对知识的掌握和理解不够灵活，只会按照教师讲解的内容去实验，或者按照课本上的介绍去完成项目的要求。由于实际参与的项目有限，思路不够灵活，眼界不够开阔，远远达不到实际项目对人才需求的标准[2]。同时，在传统教学过程当中，以教授知识和技能为主，学生追求高分数，而忽视了灵活应用知识的能力，创新意识淡薄，不注重发挥学生的创新意识。

本组DMD家系的临床特征：①基本为散发病例，主诉各异，均为男性发病，女性携带，部分有家族史；②起病隐匿，多数患儿就诊时还具有独立行走能力，部分患儿无明显腓肠肌肥大、Gower征阳性、腱反射减弱或消失等体征，除CK外的其他肌酶谱增高也不明显，故易误诊；③虽肌电图及肌活检率不高，但所有患儿早期均有CK显著增高，基因检出率高。

本组患儿的误诊率为23.3%，被误诊为肝炎和心肌炎居多，其原因如下：①因DMD患儿肌无力的最初表现可能是走路延迟，约60%患儿能独立行走的平均年龄在17个月（13～23个月）[4]，故在学步阶段家长及医务人员需留意是否存在走路延迟、步态异常，才能早期发现。②部分患儿因呼吸道感染就诊或健康检查时发现肝功能异常，进而诊断肝功能损害或肝炎行保肝治疗，还有部分因CK增高诊断心肌损害或心肌炎而误诊。当骨骼肌纤维坏死时可释放大量CK入血，导致血清CK显著升高，高于正常上限的1.5倍时为肌酸激酶血症，最常见于DMD，可在升高后1.6个月（0～4个月）内确诊[4-6]。研究表明，DMD患儿CK值中位数为6 320 U/L，高出正常上限30倍，且年幼儿童CK值明显高于年长儿[7]。本组资料显示，患儿CK是正常上限的18.6～230.0倍。故发现肝功能异常时应加查肌酶谱尤其是CK，当其显著升高时，无论患儿有无临床表现，均需尽早、重点排除DMD。对于疑似患儿，应尽早行肌电图检查，有条件的进一步行肌活检及基因检测，检查手段受限的基层医院应及时转诊。本研究中患儿主诉各异，首次就诊于儿童保健科、呼吸科、消化科、心内科等不同科室，需临床各科室医师共同协作进而早发现、早诊断、早干预。本研究通过家系基因分析确诊患者5例，母亲携带者19例。建立完善的遗传咨询和产前诊断平台，可以尽可能地减少因DMD患儿出生所带来的家庭和社会负担。

[4]van Ruiten HJ, Straub V, Bushby K, et al. Improving recognition of Duchenne muscular dystrophy: a retrospective case note review [J]. Arch Dis Child, 2014, 99(12): 1074-1077.

参考文献：

[1]Falzarano MS, Scotton C, Passarelli C, et al. Duchenne muscular dystrophy: from diagnosis to therapy [J]. Molecules,2015, 20(10): 18168-18184.

采用三点弯曲法在Instron 3369万能试验机上测量C/C-SiC复合材料的弯曲性能。复合材料样品规格为75 mm×10 mm×4 mm，跨距为40 mm，加载速率 0.5 mm/min，每组测试结果取5个试样的平均值。复合材料弯曲强度按如下公式计算：

30例先证者DMD基因检测结果为：基因缺失突变17例（56.7%），点突变9例（30.0%），重复突变4例（13.3%）；基因缺失的外显子缺失热区为48、49、50，占46.2%，见表2。点突变中，文献已报道的4例（44.4%），文献未报道的5例（55.6%），参考数据库OMIM、HGMD及PubMed，数据更新至2017年7月，见表3。重复突变均为大片段，7～19个外显子不等，分别为外显子54-60、12-26、45-47及49-62、30-48重复。另外，30例先证者所在家系的49例成员（包括29例母亲、6例父亲、4例姐姐、2例妹妹、1例哥哥、6例弟弟、1例外公）DMD基因检测中异常者26例（表4）。1例先证者母亲因离异未行基因检测，另29例母亲中19例携带突变基因，9例缺失突变、4例重复突变、6例点突变，携带基因与先证者相同，故有52.9%基因缺失先证者的母亲为携带者，100%基因重复突变先证者的母亲为携带者。49例家庭成员中患者5例，基因检测结果与先证者完全相同（1例外公、1例哥哥，3例弟弟），上述成员均有DMD不同程度的临床表现；携带者21例，除19例母亲外，还有2例姐姐，亦携带与先证者相同的突变基因。

[2]Hoffman EP, Brown RH Jr, Kunkel LM. Dystrophin: the protein product of the Duchenne muscular dystrophy locus [J].Cell, 1987, 51(6): 919-928.

[3]胡亚美,江载芳,申昆玲,等.诸福棠实用儿科学（下册）[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2015: 2526-2530.

DMD的分子遗传学基础是dystrophy基因，该基因定位在Xp21.2，共编码79个外显子，全长约2.5 Mb，是目前人类最大的基因之一，其突变频率高、形式多样[8]。MLPA技术可检测几乎所有的缺失和重复突变，二代测序则可快速有效检测点突变。搜索国内外大样本DMD文献数据：国外报道缺失突变占55%～65%，重复突变占5%～15%，点突变占35%，两个缺失热区分别为外显子45-53的中央区和外显子2-20的5’端[9]。国内报道缺失突变占54.3%，重复突变10.6%，缺失外显子热区45-54[10]；也有报道缺失和重复突变所占比例分别为59.35%、11.21%[11]。本研究运用MLPA技术和二代测序技术检测30个DMD家系共79例的dystrophy基因，30例先证者中，缺失突变56.7%，重复突变13.3%，点突变30%，缺失热点为外显子48、49、50，与上述国内外报道结论基本相符，提示DMD基因突变类型及分布规律并无明显种族差异。家系成员49例中，患者占10.2%，均为男性，携带基因与先证者相同；有52.9%基因缺失先证者的母亲为携带者，100%基因重复突变先证者的母亲为携带者，基因重复突变者的母亲携带率高于缺失突变者的母亲携带率，与国外报道相符[12-13]。30例先证者中，1例3岁患儿同时存在两个区域的外显子重复，即dup45-47和dup49-62，其母亲为携带者，这种基因重排较为复杂罕见，但国外亦曾有类似病例报道[14]。本研究中虽34.5%的母亲基因检测未见异常，但有研究者认为存在种系镶嵌现象，既往生过DMD患儿的非携带者母亲，再生育DMD患儿风险约14%[15-16]。故非携带者母亲再生育时也建议行遗传咨询、产前诊断。

30例患儿均起病隐匿，28例尚存在行走能力；1例为2月龄婴儿，需继续随访观察运动发育情况；另1例10岁患儿，就诊时已丧失行走能力。患儿就诊时主诉各异，肢体乏力、上下楼困难17例（56.7%），呼吸道感染4例（13.3%），肝功能不良5例（16.7%），无症状性肌酸激酶（CK）增高4例（13.3%）。体格检查时发现腓肠肌肥大22例（73.3%），腓肠肌萎缩2例（6.7%）；Gower征阳性20例（66.7%）、阴性2例，8例因年龄小不能配合检查；腱反射减弱14例（46.7%），腱反射未引出7例（23.3%），正常9例（30.0%）。

[6]Kyriakides T, Angelini C, Schaefer J, et al. EFNS guidelines on the diagnostic approach to pauci- or asymptomatic hyperCKemia [J]. Eur J Neurol, 2010, 17(6): 767-773.

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模拟系统运行100次，每次产生观测序列的长度为50，系统安全性概率阈值为0.95，如果当前系统安全性概率低于阈值，监控器根据当前的监控情况产生长度为10的反例并终止本次运行.在100次运行中，共计探测到4次系统安全性概率低于给定的阈值，表2列出了当系统安全性概率低于阈值时的观测序列及产生的反例.

[9]Takeshima Y, Yagi M, Okizuka Y, et al. Mutation spectrum of the dystrophin gene in 442 Duchenne/Becker muscular dystrophy cases from one Japanese referral center [J]. J Hum Genet, 2010, 55(6): 379-388.

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