由于人类凝血系统是在出生后才发育完善和成熟，故相对于成年人及大儿童，新生儿凝血系统有其自身特点，抗凝活性和纤维蛋白溶解活性在极低水平上维持相对平衡，既存在血栓形成可能又存在出血倾向[1]。在临床工作中，新生儿合并出血倾向较多见，而血栓形成，特别是肢体动脉血栓的形成相对少见，但一旦发生则可能在4～6小时内造成神经和肌肉损伤，继而导致受累肢体坏死，甚至威胁生命。国外文献统计，新生儿重症监护室（NICU）各部位血栓事件发生率为0.24%，非NICU中住院新生儿仅为5.5/100 000[2,3]，但无单独的肢体动脉血栓发病率统计。国内可见新生儿肢体动脉血栓形成的个案报道，但尚无相关发病率报道，本文就新生儿肢体动脉血栓的成因、诊断及治疗进展做一介绍。

1 新生儿凝血系统的特点

正常生理情况下，机体凝血因子在血管受损时按照一定的顺序相继激活而生成凝血酶，最终使纤维蛋白原转变成纤维蛋白促使血液凝固。整个凝血过程由凝血酶原酶复合物形成、凝血酶原激活和纤维蛋白生成，三个基本步骤组成。外源性凝血系统和内源性凝血系统、促凝因子和抗凝因子均保持稳定和平衡的状态。但是新生儿凝血系统与大儿童及成人不一样，表现为Ⅷ因子及血管性血友病因子增多，而维生素K依赖的凝血因子和组织因子活性及血小板的反应能力低下（表1）[4]，一旦促凝因子及抗凝因子的相对平衡被任何先天的或后天的因素打破，就会出现出血倾向或血栓形成[5]。

 

表 1 新生儿与成人凝血系统对比

  

项 目 增多 减少促凝蛋白及因子 Ⅷ因子血管性血友病因子 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ抗凝蛋白及因子 C蛋白抗凝血酶肝素辅因子Ⅱ

2 新生儿肢体血栓形成的相关危险因素

与成人多见动脉闭塞性疾病导致血栓形成不同，新生儿血栓通常为创伤性或医源性操作导致[6]。常见的新生儿血栓分为静脉血栓和动脉血栓，前者多见于肾静脉、门静脉及四肢深静脉，后者则多与新生儿期动脉置管或先天性疾病有关。新生儿血栓相关的危险因素，见表2[7]。

目前已经公认的新生儿动脉血栓形成的危险因素主要为医源性的血管损伤，包括各种动静脉留置针、局部动脉反复穿刺抽血，特别是脐动脉置管或中心静脉置管[8]。采用置管术的新生儿多为早产儿，或者合并围生期窒息、血容量下降、脓毒症、脱水、红细胞增多症、先天性心脏病等危险因素，这些因素均能导致继发的凝血功能紊乱，即血液出现高凝状态，抗凝活性下降，多种纤维溶解蛋白失衡。肢体动静脉置管或局部反复穿刺抽血均可导致血管内膜损伤，继而诱发血栓形成，故置管穿刺时间越长，过程困难者，肢体血栓发生概率越高，且置管及穿刺相关并发症更多见于低出生体质量儿[6]。肢体动脉血栓形成后即可导致肢体栓塞，当血栓栓子形成后被血流带到其他动脉则导致相应部位的动脉血栓形成。不仅中心静脉置管、动脉置管或脐动静脉置管导致血栓形成，临床工作中及文献个案报道亦偶见外周静脉置管导致肢体动脉血栓形成的病例[9]，除了上述原因，亦考虑与外周静脉置管时局部血管损伤或绑扎止血带导致周围动脉、神经及组织的损伤有关。

 

表2 新生儿血栓症的危险因素

  

母体危险因素 分娩相关危险因素 新生儿相关危险因素不孕症 急诊剖宫产 中央导管置管羊水过少 胎心异常 先天性心脏病凝血功能障碍 助产器械的使用 脓毒症子痫前期 出生时窒息糖尿病 呼吸窘迫综合征宫内发育迟缓 脱水绒毛膜羊膜炎 先天性肾病综合征胎膜早破 坏死性结肠炎自身免疫性疾病 红细胞增多症肺动脉高压凝血功能异常外科手术体外膜肺氧合术

从病理学角度分析，新生儿出生后红细胞比容相对较高，且存在生理性血容量下降的过程，故＞25%的新生儿血液黏滞度增高, 如果存在脱水、感染等因素，或者合并导致心脏排出量减低及血管痉挛的危险因素，血液淤积会愈加严重[10]。曾有合并严重呼吸窘迫综合征早产儿出生后即出现肢体动脉栓塞的病例报道[11,12]，考虑因呼吸窘迫综合征时患儿体内的凝血、纤维蛋白溶解及激肽释放酶等同时被激活，故更容易出现动脉血栓形成。研究证实，新生儿合并感染时，如新生儿脓毒症，血浆蛋白C水平下降，血液处于高凝状态，微血栓形成，凝血因子和血小板不断被消耗，不仅可能出现出血倾向，亦可导致脓毒症相关血栓事件的发生[13]。故新生儿，特别是早产儿，出现血栓的风险最高。

对于新生儿时期出现的血栓事件还应注意是否合并某些先天凝血功能异常的疾病或遗传性易栓症（inherited thrombophilia）。后者是指由于存在获得性危险因素或者因为抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷导致的容易发生血栓栓塞的疾病或状态。有报道2例出生后即出现上肢动脉栓塞的新生儿，胎龄分别为34周及37周，均检出亚甲基四氢叶酸还原酶基因杂合子突变（677C＞T）[14]。国内亦有一过性蛋白C缺乏导致新生儿自发性髂动脉血栓形成的病例报道[15]。研究证实，在发生血栓事件的新生儿中，遗传性易栓症的比例较高。故建议，出现新生儿血栓事件时应对各种遗传性易栓症的病因进行检测，包括蛋白C与蛋白S缺陷、抗凝血酶以及相关基因突变的检测[2]。

本文以两个丰度指数和平均值为基础来研究水系沉积物中Cu的含量。其中一个为Ca/Cb(Ca为该元素含量的均值，Cb为该元素含量的最小值)，另一个丰度指数为Cm/Cb(Cm为该元素含量的最大值)。

3 新生儿肢体动脉血栓诊断

3.1 临床表现

新生儿抗凝治疗首选普通肝素或低分子肝素，其抗凝治疗机制为通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性，灭活Ⅹa，从而阻断凝血过程，但没有具体的研究资料证实二者临床效果是否存在区别。通过统计及归纳文献后总结的普通肝素及低分子肝素新生儿期推荐剂量见表3[4]。普通肝素半衰期短，故需要先给予负荷量，继而持续泵入维持剂量，且需密切监测出凝血状态，建议在负荷量4 h后及每次调整注射速率后4 h均应检测anti-Ⅹa活性，保持其活性为0.03～0.70 U·mL－1 (PTT 60～85 s)。在应用普通肝素治疗前检测全血细胞计数，血小板计数及凝血功能（包含APTT、PT和纤维蛋白原），达到治疗剂量后的前2～3天每天监测，之后每周至少2次。低分子肝素半衰期更长，且引起的出血并发症少，故对于新生儿可以采用2 / d次皮下注射的给药方法，且监测出凝血功能的频次较普通肝素少。使用低分子肝素时anti-Ⅹa活性水平维持在0.5～1.0 U/mL，第2剂后4小时检测1次，继而每周1次。如果合并出血风险，更改剂量为1mg/kg, 皮下注射，q12h。故如患儿经济条件允许，低分子肝素或许比普通肝素更具有优势。美国胸内科医师协会提供的有关导管形成血栓的治疗指南[22]，也涉及到了普通肝素与低分子肝素的治疗方法。新生儿1～2次/d的治疗剂量的低分子肝素，维持anti-Ⅹa的活性范围为0.5～1.0 U/mL（皮下注射4～6 h后）或0.5～0.8 U/mL（皮下注射2～6 h后）。但是目前没有直接的证据证实针对动脉血栓治疗量的低分子肝素需要维持多长时间，由于静脉血栓新生儿或卒中新生儿的低分子肝素疗程可以为6周，甚至3个月，故该指南中建议低分子肝素可以用到栓子完全溶解。肝素类药物起效快，其主要的不良反应为大出血、血小板减少和骨质疏松，如出现出血倾向可及时用鱼精蛋白中和。

3.2 血管造影

血管造影是诊断血栓事件的“金标准”，必要时有创的动脉造影可以同时进行局部溶栓治疗。但是由于血管造影具有放射性辐射的风险以及需要静脉注射造影剂、无法进行床旁检查且对血管要求高，故在新生儿中的应用受到限制。在新生儿中，强烈推荐彩色多普勒超声成像而非血管造影[18]。彩色多普勒超声成像无辐射风险，可在床边进行且无创，是目前诊断新生儿动脉血栓最简单实用的非侵袭性方法，可以评估动脉及邻近静脉损伤的程度及种类，但其灵敏度和特异度较低，且新生儿血管细小，对操作者的要求较高。

4 新生儿动脉血栓的治疗

对于新生儿动脉血栓，治疗的目标是：迅速评估与及时处理，避免肢体器官的严重损害（比如截肢）及严重危及生命的并发症。然而，目前尚无统一的新生儿动脉血栓治疗方案。由于出现肢体动脉血栓的新生儿多合并各种危险因素或并发症，故治疗困难[19,20]。与成人及大儿童相比，新生儿的血管生理、对药物的反应及动脉血栓的预后均不同，故治疗方案必然有所区别。目前国际上仅有推荐用于导管相关血栓并发症的诊疗方案，而有关新生儿血栓疾病的治疗仍存在很大的争议，干预及治疗的共识仍在进一步演变中，对需要进行溶栓的新生儿需要针对其病情进行个体化的评估及治疗[21]。

4.1 一般治疗

由于新生儿出现肢体动脉血栓后，更容易形成旁系循环，所以建议首选保守治疗[10]。大多数文献提及的处理包括：抬高及温暖患肢、硝基甘油局部外用、局部动脉周围注射盐酸罂粟碱或丁卡因局部神经阻滞、系统的溶栓治疗。另部分建议存在争议，例如有学者认为肢体缺血时不应该刻意抬高患肢，因为通过评估该举措并不能改善血流[18]。一旦发现患儿出现肢体缺血的临床表现，早期转诊至有新生儿重症监护及血管外科的三级医疗机构非常重要，一旦确定患儿出现动脉血栓形成，应及早开始抗凝或溶栓治疗，必要时外科干预。

4.2 抗凝治疗

在成人或大儿童中，动脉血栓的临床表现通常具有以下特征：疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、运动障碍（paralysis）、苍白（pallor）及脉搏减弱或消失（pulseless/ness），简称为“5P”。但在新生儿中临床表现不典型，主要表现为肢体皮肤温度下降及脉搏减弱。当出现皮肤花斑、肢体瘫痪及脉搏消失、无毛细血管灌注，均提示已经出现肢体缺血症状，需要马上采取措施。新生儿肢体静脉血栓较常见，故需仔细鉴别，后者多伴有肢体肿胀等表现，不会引起皮肤温度低及动脉搏动减弱或消失等表现。肢体动脉栓塞除了局部症状，还需警惕其他部位栓塞形成，例如合并肠系膜动脉栓塞导致的坏死性结肠炎，肾动脉血栓导致的肾功能不全，以及表现为主动脉缩窄的主动脉血栓等[16,17]。故在发现新生儿出现可疑肢体动脉血栓时，需警惕是否合并其他部位的栓塞。

 

表3 新生儿普通肝素及低分子肝素治疗推荐剂量

  

传统剂量 新的推荐剂量普通肝素胎龄＜28周负荷量：25 U·kg－1, 静脉推注（＞10 min）维持量：15U·kg-1·h-1胎龄28～37周负荷量：50U/kg, 静脉推注（＞10 min）维持量：15U·kg-1·h-1胎龄＞37周负荷量：100U·kg-1, 静脉推注（＞10 min）维持量：28 U·kg-1·h-1低分子肝素负荷量：75U·kg-1, 静脉推注（＞10min）维持量：28U·kg-1·h-1 1.5mg·kg-1, 皮下注射，q12h足月儿：1.7 mg·kg-1, 皮下注射，q12h早产儿：2.0 mg·kg-1, 皮下注射，q12h

4.3 溶栓治疗

以吉林大学2017年度本科教学改革研究项目为依托，研究将PBL教学法应用于.NET企业级应用开发系列课程教学，前期实践取得了较好效果。本文对PBL教学法运用于《企业级项目开发实训》课程实践教学的具体方法进行了总结与思考，以期通过对实践教学的以问题为导向的教学改革达到更好的教学效果。PBL教学法能激发学生的学习兴趣，提升学习主动性，为软件技术专业以能力为本位的教育思想提供了一条值得推广的有效途径，对计算机相关专业实践教学及课程教学都有巨大的应用价值。

进行溶栓治疗时需注意，对于新生儿，尤其是早产儿出血风险相对较大。溶栓治疗禁忌证包括：活动性出血、抽搐、血小板及纤维蛋白原过低等[21]（表4）。在溶栓治疗前，除了详细了解病史、确认血小板及纤维蛋白原水平外，还应常规检查颅脑超声，除外颅内出血等，在溶栓过程中动态观察凝血功能。合并出血倾向需及时发现并积极处理，例如停止溶栓治疗、及时补充凝血因子，必要时采用诸如氨基己酸等药物进行拮抗。

如抗凝疗效欠佳则考虑药物溶栓治疗。由于存在出血风险，溶栓治疗通常仅用于危及生命或肢体功能严重受损可能面临截肢的栓塞患儿，其原理主要为激活纤溶酶原向纤溶酶转变，促使纤维蛋白溶解，从而使血栓崩解，恢复血流。目前国际上最常用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。在溶栓治疗前补充新鲜血浆或冷沉淀以提高血浆纤溶酶原水平，可提高溶栓治疗效果，但文献中推荐的rt-PA剂量大小不一。美国胸科医师协会推荐新生儿剂量为0.1～0.6 mg/(kg·h)[22]持续静脉输注，但也有文献推荐剂量0.01～0.06 mg/(kg·h)持续输注可以达到疗效[23]。当无法获得rt-PA时，可考虑使用尿激酶溶栓。尿激酶是一种内源性纤溶酶原激活物，药物本身不与纤维蛋白结合，而是直接作用于血块表面的纤溶酶原，产生纤溶酶，从而使纤维蛋白凝块、凝血因子Ⅰ、Ⅴ和Ⅷ降解，发挥溶栓作用。另外，尿激酶可提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。但目前在文献指南中尚无新生儿应用尿激酶溶栓的治疗剂量，仅有少数个案报道使用尿激酶预防导管相关的血栓事件，剂量均为2 000 IU/(kg·h)以下[17]。笔者临床工作中遇到的2例肢体动脉血栓患儿采用尿激酶溶栓，剂量为4 000 IU/(kg·h)，均达到了溶栓效果。

他们用分光镜对新气体进行光谱分析，发现有橙色和绿色的各组明线，这是有别于已知气体元素的光谱的。他们同时又委托光谱分析专家协助验证，很快确证了未知气体——一种新元素的存在。1894年8月瑞利和拉姆塞公布了这一发现。新元素被命名为氩（Argon，意为“懒惰者”）。他们以辛勤的劳动请出了躲藏在深处的“懒惰者”。

 

表4 新生儿溶栓/抗凝治疗禁忌证

  

绝对禁忌证 相对禁忌证中枢神经系统手术或缺血（包括出生时窒息）血小板计数＜50×109·L-1( 病理新生儿＜100×109·L-1）活动性出血 纤维蛋白原浓度＜100 mg·dL－1 3天内曾进行过侵入性操作 国际标准化比值＞2 48 h内出现过抽搐。 严重的凝血功能缺陷高血压

4.4 手术治疗

关于新生儿动脉血栓不推荐常规进行外科手术。年龄越小，手术病死率越高，预后越差,且受累及的血管在术后有较高的血栓复发率[24]，故除非溶栓治疗无效，可能存在肢体坏死或截肢、严重威胁生命等情况才考虑手术治疗。

当下计算机对于财务管理工作的影响越来越深，财务工作也有很大一部分是依赖于计算机完成的，计算机软件的进步也使得企业的管理与经营更加方便，管理更加有序且成系统，同时也大幅度提高了工作的效率和质量，这就要求着财务人员不能仅仅满足于手头的财务核算工作财务，还要有着一定的综合分析能力以及系统性的管理思维，可以看到数据背后所隐藏的财务信息和价值，能够看到其对企业的意义，为企业日后的经营提供有效判断。仅仅是尽兴核算的传统会计已然不满足当下的时代要求，企业应当积极的将财务会计转型为管理会计，这是必要而且必然的发展趋势。

5 新生儿肢体动脉血栓的预后

这一手轻功在武林中可谓惊神泣鬼，别说见，听都从未听说过谁人有此本事，所以在流传出来之后，有很多人想要让张三爷在人前显露一下，扰得张三不胜其烦。最后，不得不自己在《世界日报》上登报公示：

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参考文献：

综上，新生儿肢体动脉血栓形成虽然发病率低，但是一旦发生而没有及时确诊及干预，极易导致后遗症形成、截肢甚至死亡，故临床医师需加强对该疾病的认识，早期诊断、早期干预，从而改善患儿预后，提高其未来的生活质量。

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（二）采取积极的治疗措施 鸡群发病后积极治疗，可采取以下措施，帮助鸡群提高抵抗力，抑制继发其它细菌性疾病，可收到一定成效。

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综上所述,对老年护理事业大力发展,在对老年人进行治疗的同时,为其提供了更多情感上、心灵上、生活上的帮助,对于构建老有所依的和谐社会具有十分重要的意义。因此为尽快将健全的社区卫生服务体系建立起来,对卫生资源进行合理利用,需要医疗护理人员做出更多的努力。

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钻机就位，调整垂直度，采用回转钻进法(干成孔)。钻孔深度9 m，进入完整基岩深度大于2 m，成孔后下入钢管，钢管底部50 cm开孔，利于浆液与基岩密实。

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1986年春季，全市范围内示范推广百草敌防除猪秧秧新技术，但由于用药偏迟（拔节后）和超量用药，药害较重，全市不同程度的药害面积达2.9万亩，占使用面积的39.7%。为减少百草敌春季药害风险，将二甲四氯与百草敌混配，同时先后开展了二甲四氯与苯达松、二甲四氯与使它隆（氯氟吡氧乙酸）混配施药技术推广。1987年开始引进异丙隆防除禾本科杂草，特别是对硬草防效要优于绿麦隆，1990年后得到大面积应用。

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hn可以用STINE and MCDONALD根据接收器的自然对流热损失实验提出的关联式[5]来确定：

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目前尚无新生儿肢体血栓预后的循证医学及统计的相关文献，仅查到Kayssi等[19]统计的151例确诊肢体动脉栓塞的患儿（包括儿童及青少年）149例接受皮下注射普通肝素或低分子肝素的治疗随访结果，其中29例（19%）患儿死亡，其死因均为心肺功能衰竭或多器官功能障碍综合征，而非肢体缺血直接导致，出院的患儿中，13例（15%）合并了跛行或肢体长度及周长不一致。故对于新生儿肢体血栓预后还有待进一步随访及统计，注意有无肢体活动障碍及肢体的发育落后。

即使价格促销给予实用性利润，重视商品的效用与价值，那么价格促销会在远心理距离前提下的购买力发生良好作用。赠送式促销给予大量的感知性利润，感知性利润会重视购买者，其是会随着时间改变的自我感知。

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