显微血管减压术(microvascular decompression,MVD)已成为治疗原发性面肌痉挛的首选方法,而手术减压失败多源于未充分暴露面神经根部、遗漏责任血管所致,手术并发症的发生主要与损伤面神经、前庭蜗神经及其周围重要的神经血管有关[1-5]。术中全面了解面神经脑桥小脑三角段及其周围结构的显微解剖关系,是迅速定位压迫面神经引起面肌痉挛的责任血管,保护周围结构促使手术成功和减少并发症的保障。国外学者把面神经脑桥小脑三角段进一步分为面神经实际出入脑干处(root exit point,Ⅶ-RExP)、面神经贴附段(attached segment,Ⅶ-AS)、面神经与脑桥分离点(root detachment point,Ⅶ-RDP)、脑池段(cisternal portion,Ⅶ-CP)4段并取代过去对面神经出脑干区(root exit zone,REZ)笼统的概念[6-7]。由于把本已复杂多变的面神经脑桥小脑三角段进行更细化的4段分法,相应的MVD手术术者需要重新认识此区域的显微解剖参数。国内目前尚未见针对这一重新分段的解剖学研究报道,且以往针对面神经这一区域的解剖主要通过切开小脑幕取出脑干和小脑以及模拟乙状窦后入路切除和牵拉部分小脑进行显微观察和测量[8]。本研究设计从口咽部至斜坡充分打开脑干腹侧,在不破坏这一区域立体空间结构的情况下原位在体观察面神经脑桥小脑三角段各分段与周围神经血管结构的解剖关系,为显微血管减压术治疗面肌痉挛提供新的显微解剖学视角与资料。

1 材料和方法

1.1 所用材料

福尔马林固定后的完整成人尸头标本15例,动脉灌注入红色乳胶,颅骨22例。仪器设备：神经外科显微手术器械,头架,手术显微镜,高速气钻,圆规,游标卡尺(精度0.02mm),尼康微距摄影器材。数据处理：测量数据经SPSS 16.0统计软件处理,以的形式表示。

1.2 解剖方法

完整头颅标本固定后,平自双侧鼻孔下方,经上颌窦中部横断上颌骨、下颌支至咽后壁,切开咽后壁显示颅底咽结节(图1,见封底)。以咽结节为中心两侧达颈动脉管外口的内侧壁,前部打开蝶窦后壁,下方切除寰椎前弓、枢椎齿突,显示脑干腹侧面的硬膜,十字切开硬膜,显示蛛网膜(图2,见封底),切开蛛网膜,显示脑干腹侧诸血管神经(图3,见封底),显微镜下经脑干腹侧面观察并测量面神经RExP、AS、RDP及CP各段与周围结构的解剖关系(图4～6,见封底)。

1）重理论，轻实践。在职业院校发展初期，这个特点是职业院校的通病，其产生有着很重的历史背景。原因一是原有的职业院校教学体系是继承本科院校的，很多院校只是单纯地调整课程体系或降低课本的难度，没有摸索出职业院校人才培养模式；原因二是师资队伍缺失，原有的职业教育社会地位低，无法吸引好的专业人才加入，特别是一些双师型教师的缺乏，直接导致教学质量不理想。

在相同宏观经办服务制度安排前提下，各统筹地区根据当地的特点探索并形成不同的经办模式。基于上述理论分析和实践经验，可以分析出不同模式都具有共同的构成要素，只是各要素在不同模式上体现不同。见表1

 

  

图1 咽结节及斜坡．Fig1Pharyngealnodulesandclivus．图2 打开斜坡及硬膜后结构．Fig2Opentheclivusandtheduramater．图3 蛛网膜打开后显露诸血管神经．Fig3Thearachnoidmembranewasopenedtorevealthevesselsandnerves．图4 面神经与椎基底动脉．Fig4Thefacialnerve，vestibulocochlearnerveandthevertebrobasilarartery．图5 面神经4段与周围血管神经．Fig5Foursegmentsofthefacialnerveandthesurroundingbloodvesselnerve．图6 面神经4段与后组颅神经及血管。1：咽结节；2：颈内动脉；3：椎动脉；4：基底动脉；5：三叉神经；6：外展神经；7：面神经；8：前庭蜗神经；9：舌咽神经；10：迷走神经；11：副神经；12：舌下神经；13：小脑下前动脉；14：小脑下后动脉；15：岩静脉．Fig6Foursegmentsofthefacialnerveandposteriorcranialnervesandvessels．1：Pharyngealtubercle；2：Internalcarotidartery；3：Vertebralartery；4：Basilarartery；5：Trigeminalnerve；6：Abducensnerve；7：Facialnerve；8：Vestibulocochlearnerve；9：Glossopharyngealnerve；10：Vagusnerve；11：Accessorynerve；12：Hypoglossalnerve；13：Anteriorinferiorcere⁃bellarartery；14：Posteriorinferiorcerebellarartery；15：Petrosalvein．

2 结果

2.1 面神经RDP至面神经RExP、内耳门距离和前庭蜗神经RDP至前庭蜗神经RExP、内耳门的距离

本组15例30侧标本中共发现13侧存在血管对面神经脑桥小脑三角段的压迫,不同血管压迫面神经脑桥小脑三角段各分段区域的比例不同,其中AICA主要集中压迫RDP及AS段,而PICA主要压迫RExP及AS段。

2.2 舌咽神经出入脑干处至前庭蜗神经RExP、前庭蜗神经RDP、绒球内侧缘的距离

舌咽神经出入脑干处空间位置较深,其与前庭蜗神经及绒球内侧缘的位置关系是显微血管减压术术中定位关键,舌咽神经出入脑干处至前庭蜗神经RExP、前庭蜗神经RDP、绒球内侧缘距离分别为：(0.79±0.18) mm,(6.61±0.65) mm,(3.70±0.72) mm。

2.3 面神经RExP、面神经 RDP至舌咽神经RExP、前庭蜗神经RDP、绒球内侧缘的距离

随着电子技术的发展，电子提花机控制系统的主控制器芯片由传统的工控机[1]、单片机[2-3]逐步发展到嵌入式ARM[4-5]，FPGA[6]，主控制器获取花型数据的方式也呈现出多样化，由传统的软盘读取，到逐步采用SD卡[7]、优盘[8]以及网络获取[9].为了提高数据传输的速度，数据传输方式有了一些改进，但对大针数提花机来说，数据传输的速度提高效果不明显.

面神经实际出脑干处、面神经与脑桥分离点是面神经脑桥小脑三角段易定位的标志,熟悉其与舌咽神经,前庭蜗神经,绒球空间位置关系至关重要,显微血管减压术中根据此空间距离关系,可快速定位面神经脑桥小脑三角各分段实现对责任血管彻底减压。

 

表1 面神经RExP、面神经 RDP至舌咽神经RExP、前庭蜗神经RDP、绒球内侧缘距离Tab 1 The distance from RExP and RDP of Ⅶ to RExP of Ⅸ, RDP of Ⅷ,inside edge of mm)

  

ItemⅦ⁃RExPⅦ⁃RDPⅨRExP2．12±0．445．95±0．70Ⅷ⁃RDP6．32±0．761．18±0．53Insideedgeofflocculus5．65±0．992．98±0．73

2.4 面神经脑桥小脑三角段各分段与血管关系

面神经与前庭蜗神经空间位置密切,面神经RDP至面神经RExP、内耳门距离为(6.08±0.85) mm,(11.55±1.11) mm;前庭蜗神经RDP至前庭蜗神经RExP、内耳门距离分别为(6.86±0.91) mm,(10.20±1.19) mm。

 

表2 面神经RExP、AS、RDP、CP段与血管压迫关系Tab 2 The relationship between facial nerve segment of RExP, AS,RDP,CP and vascular compression

  

ItemAICAPICAVAⅦ⁃RExP110Ⅶ⁃AS430Ⅶ⁃RDP300Ⅶ⁃CP001

3 讨论

3.1 面神经脑桥小脑三角段分段与面神经REZ解剖定位

原发性面肌痉挛主要病因是责任血管压迫面神经出脑干区,手术减压主要针对面神经脑桥小脑三角段。既往观点认为导致面肌痉挛的主要原因是过渡带(obsterteiner-redlich transitional zone,TZ)这一区域的搏动性和跨过性血管压迫,传统观点在概念上把面神经 REZ等同于过渡带(TZ)这一区域[6,9-10]。Tomii[6]进一步把面神经实际出脑干部位命名为面神经出脑干点(RExP),面神经内侧与桥脑表面分离部位命名为神经分离点(RDP)以更好的描述此区域具体位置。不同于国外所测面神经RExP至面神经RDP距离为8～10mm,本组标本所测国人面神经RExP至面神经RDP距离，总体偏短,显微血管减压术中以面神经RDP定位面神经RExP时需注意此差距。微血管减压术中对面神经REZ区定位标志主要涉及到前庭蜗神经、舌咽神经以及绒球和脉络丛。面神经走行在前庭蜗神经前上方,在脑桥延髓沟平面,前庭蜗神经与面神经之间的间距最大,越近内耳道其间距越小[11]。前庭蜗神经与脑桥分离点至面神经RDP多数在2mm范围内,文献报道有超过10mm 的解剖变异存在,导致术中定位面神经REZ困难,注意此处解剖参数变化可在术中迅速定位面神经RExP、RDP,有效防止对此处神经根过度骚拨和牵拉。舌咽神经根起自延髓上部并在 Luschka孔脉络丛的腹侧向外进入颈静脉孔[11]。本组标本测得面神经RExP在舌咽神出入脑干之上约2mm 的桥脑延髓沟内,面神经RDP在舌咽神经出入脑干处之上约6mm的桥脑上,微血管减压术中后组颅神经排列密集较易被确认,通过所测的舌咽神经与面神经RExP、面神经RDP距离范围可帮助术者更准确快速定位减压区域。有学者把术中观察到的后组颅神经解剖间隙分为致密型、疏松型、孤立型[13],本组标本中可见致密型与疏松型居多,术中自舌咽神经头端间隙或后颅神经之间的各间隙,尤其可顺利观察到面神经RExP、AS段周围区域,此区域为操作责任血管提供了更大的空间。小脑绒球恰好位于面神经起始水平是面神经根部的一个解剖标志,但有时微血管减压术中也会妨碍REZ显露,通过绒球内侧缘与各神经间标志的距离可为术中定位面神经减压区进行减压提供显微参数。

3.2 AICA、PICA、VA等血管与面神经脑桥小脑三角段周围区域关系

小脑下前动脉(AICA)及其分支通常为压迫面神经 REZ最常见的责任血管,其次是小脑下后动脉(PICA),少见的是椎动脉(VA)、基底动脉、静脉、以及以上血管联合压迫,研究发现面神经REZ血管压迫中AICA占 42.6%～66.6%、小脑下后动脉为 5.5%～40.9%、椎动脉 1.7%～23%、静脉 0%～4.1%。其中单一血管压迫为 62%～89.6%,混合血管压迫为10.4%～41.5%[7,10,14-16]。Campos-Benitez等[10]把面神经脑桥小脑三角段分为四段减压区域,并分析了115例面肌痉挛患者的手术资料显示多数压迫部位在面神经根的中枢段,包括桥脑表面的面神经贴附段(AS,64%)和面神经出脑干点(RExP 10%),压迫在TZ或RDP为22%,CP段仅为3%。本组标本30侧共发现13侧面神经与血管有明显接触压迫,其中RExP段2侧(15.4%),AS段7侧(53.8%),RDP段3侧(23.1%),CP段1侧(7.7%),AICA压迫8例(61.5%),PICA压迫4例(30.8%),VA压迫1(7.7%)例,且AICA主要集中压迫AS及RDP段,而PICA主要压迫RExP及AS段(图4、5),这对于术中辨认责任血管定位减压区域有指导意义。本组解剖数据基本与国外学者临床病例观察相一致,面神经显微血管减压术中以往减压重点主要放在对RDP周围即TZ区的减压,临床数据与解剖研究表明在更深层面的面神经RExP段及AS段周围区域与血管压迫密切,周围穿支动脉较多,空间位置较深,同样是术中手术减压和避免损伤的操作重点。

综上所述,面神经REZ区不应像以往观点等同于过渡带(TZ)周围区域,而应该包括面神经RExP段、AS段、RDP段周围这一综合区域,此区域与周围血管压迫关系密切,空间位置深较易被其他神经血管遮挡造成减压失败。在显微血管减压术中术者需重点关注并暴露以上区域进行减压。舌咽神经、前庭蜗神经、绒球与脉络丛是术中快速定位从而进行彻底减压的重要标志。面神经RExP、AS、RDP、CP段周围的每一区域均为血管神经结构复杂的区域,详细了解该区域的显微解剖并根据其特点制定合理的手术方案是手术成功的关键。

参 考 文 献

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