颈静脉孔是由颞骨岩锥下方和中间部分与枕骨所组成的孔道,颈静脉球、岩下窦、Ⅸ～Ⅺ神经等结构由此出入颅,周围又有Ⅻ神经、岩斜下静脉、咽升动脉脑膜神经支等,各结构间解剖关系复杂,一直为颅底最具挑战的区域之一。目前显微镜下颈静脉孔区入路主要分为前外侧的耳前经颞下、耳后经颞和后外侧的乙状窦后、远外侧入路[1]。随着内镜和解剖学的发展,经鼻和经口入路也逐渐用于观察和处理颅底病变,前者经众多学者的研究和发展,已成为临床上处理颈静脉孔区病变较为成熟的入路[2-4],而后者还是一种新兴的入路。经口入路至颈静脉孔区的相关文献解剖学资料较少,而了解各结构的解剖关系是利用该入路处理颈静脉孔区病变的基础。故本研究利用显微镜模拟经口入路,逐层解剖至颈静脉孔区,并磨除舌下神经管外口外上方以及颈动脉嵴内侧骨质后显露孔内神经的走行情况,以期为临床医生通过此入路治疗颈静脉孔区病变提供解剖学基础。

1 材料和方法

1.1 材料

15例(30侧)10%甲醛固定并彩色乳胶灌注成人尸头湿标本和1例干性颅骨演示标本(均由第二军医大学解剖学教研室提供)、常规显微操作器械、手术显微镜(Leica)、自制头架、开口器、高速电动磨钻(天津希翼),SONY数码相机,简易负压吸引器,游标卡尺(0.05mm和0.02mm)、角规等测量工具。

1.2 颈静脉孔区颅外暴露

(1) 尸头取仰卧位,后仰约60°,左偏约40°,固定于头架,清理口腔内污垢,置入开口器充分暴露口咽。(2) 作腭部切口(图1A),以距软硬腭交点下方1.5～2.0cm为起点,向右绕悬雍垂向下切开,至悬雍垂与软腭交点,水平向右至下牙槽的内侧面,向上作弧形切口至第1磨牙内下方,水平向内侧止于中线处。将口腔黏膜下层与硬腭分离,离断腭大血管分支,沿硬腭外侧缘向下切开,依次离断腭帆提肌、咽上缩肌以及上部腭咽肌,暴露外侧的翼内肌及其下方的咽旁间隙。向右侧翻转悬雍垂和软腭,暴露鼻咽部的咽鼓管、圆枕、腭帆提肌、咽上缩肌等结构(图1B)。(3) 自中线至咽鼓管下缘水平切开,向下离断腭帆提肌和咽上缩肌,至悬雍垂水平。沿中线向下逐层切开咽后壁,暴露后方头长肌和寰椎前弓结节。离断左侧头长肌,暴露出寰椎横突、枕髁前缘以及部分下斜坡。向外侧清除咽旁间隙内脂肪组织和静脉丛,依次暴露出咽升动脉分支、颈动脉鞘以及颈内动脉。(4) 离断咽鼓管水平以下头长肌,暴露下斜坡,向外侧牵拉颈内动脉,沿斜坡外侧缘骨质向上分离出岩斜下静脉,向下分离出咽升动脉脑膜神经支、Ⅻ神经,自下斜坡向后外侧分离出Ⅸ～Ⅺ神经、头前直肌。向内侧牵拉颈内动脉,沿颈动脉管外口向后外侧清理并显露颈内静脉外侧岩骨,暴露茎突根部和茎突咽肌。

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1.3 颈静脉孔内结构暴露

移除颈动脉鞘以及静脉填充物,暴露颈静脉孔前内侧骨性结构。交替使用直径2.5mm和1.6mm球型磨头自舌下神经管外口上缘,沿骨壁向前上方磨除骨质,暴露出Ⅸ～Ⅺ神经在孔内走行。

1.4 干颅演示

颈静脉孔区的构造变异明显,但与性别无关。以最大矢状径为衡量颈静脉孔大小标准,右大于左11例(73.3%),左大于右3例(20%),相似1例(6.7%);双侧同时出现颈静脉球有7例(46.7%),单侧为8例,且全部为右侧;颈静脉孔内同时出现枕突和颞突并形成孔道的有18侧(60.0%),其中左、右各9例(50.0%),剩余12侧仅有颞突而无枕突,其中左右各6例(50%)。测量结果显示(表1),舌下神经管外口上缘至颈动脉嵴内侧左右两侧差异有统计学意义(P<0.05),这与颈静脉孔左右两侧大小不等相关,约2/3标本中右侧颈静脉孔大于左侧,这与以往学者得出结论相同。由于颈静脉孔不规则,其矢状径和横径的增加会使舌下神经管外口上缘至颈动脉嵴内侧距离发生变化。所以临床上针对不同患侧进行手术时,应在影像上进行初步测量,术中注意其解剖标志和重要结构间的距离变化。

1.5 统计学处理

测量数据经统计学SPSS 19.0软件处理,以表示。左右两侧数据采用配对t检验。

2 结果

2.1 解剖形态结构

(1) 解剖顺序：软腭→鼻咽部→头长肌→骨性标志(寰椎前弓结节→寰椎横突→枕髁前缘→髁上槽→舌下神经管外口前缘→颈静脉孔)→磨除颈静脉孔内前方骨质→硬脑膜→非骨性标志(Ⅸ～Ⅺ神经、岩下窦等)。(2) 口、鼻咽部采用梯形切口暴露从咽鼓管至寰椎横突区域,同时调整头颅后仰和左偏的角度,使得咽鼓管开口与颈动脉管外口的连线垂直于水平面,使头颅获得处于仰卧位时显微镜下最佳的观察视角,直观显示各层次结构(图2A)。(3) 咽升动脉起自颈外动脉,同时连接了前后循环,并与颈内动脉以及颈外动脉其他分支形成广泛吻合[13-14],其分支主要包括前方的咽支与后方的脑膜神经支,分别向咽部黏膜下区域和颅内外神经、脑膜供血。自头长肌向颈内动脉后方解剖时应注意保护咽升动脉脑膜神经支向舌下神经管和Ⅹ神经深部分出的舌下支和颈静脉支。(4) 暴露颈静脉孔区后,选择磨除其前内侧小范围的骨质(图2B)的原因：首先经口对颈静脉孔前内侧区域的岩下窦、Ⅸ～Ⅺ脑神经的暴露是其优势所在,而对其后外侧的颈静脉球显露有限;其次已有学者经口鼻结合入路对舌下神经管外口上缘至中线进行了大范围的骨质磨除,将脑干腹侧面充分暴露[15]。故只对颈静脉孔前内侧周围小范围骨质进行磨除,暴露Ⅸ～Ⅺ神经、岩下窦在孔内走行和毗邻关系。但实际中可根据需要适当扩大磨除范围。(5) Ⅹ、Ⅺ神经自头前直肌水平以上黏连紧密,有神经鞘膜包绕,行走至孔内还与硬脑膜、岩下窦壁相连,应避免强行剥离。(6) Ⅸ神经在颈静脉孔内走行段较颅外段细,在经口视角下,Ⅸ神经在其沟内近似躺行的“L”,其沟内有硬脑膜和纤维鞘膜填充包绕,与骨壁关系紧密,勿用力牵拉。

国内外许多学者都对颈静脉孔区做了大量的解剖研究,且从不同入路的角度详细阐述了其解剖标志和临床意义[1,5-9]。经口入路最早被Kanavel[10]用于处理颅颈交界区腹侧硬膜外病变,后因发现其暴露有限、易增加脑脊液漏以及感染的风险而被弃用,随后一直仅被用于咽后脓肿的切排。直到Menezes等[11]重新提出经口入路可作为颅颈交界区腹侧减压的常规方法,随后众多学者对经口入路进行改良,使其安全性和适用性得到了提高。随着显微颅底外科的发展,其观察和处理病变的范围在矢状位上可从蝶鞍区至第4～5颈椎(C4～C5)[12],在冠状位上可从中线至颈静脉孔。近20年来,内镜的发展更是给经口入路处理颅底病变方面带来了巨大的潜力,其中经口入路至颈静脉孔区引起了许多学者的兴趣。外科手术与解剖学的发展密切相关,对该入路中解剖结构的掌握程度直接关系到手术成功与否。因此,本研究旨在通过经口入路对颈静脉孔区的逐层解剖,希望有助于临床医生熟悉该入路下颈静脉孔区解剖。

2.2 观察结果和数据分析

利用干性颅骨标本演示尸头标本的解剖角度,以获取显微镜垂直光源下颈静脉孔最佳暴露和操作视角(图2A),同时标记出暴露颈静脉孔内神经结构需磨除其前内侧骨质范围(图2B)。

  

图1 经口至颈静脉孔区显微解剖。A：腭部切口；B：鼻咽部切口；C：下斜坡及颈内动脉；D：颈静脉孔内下方；E：颈静脉孔前外侧；F：颈静脉孔前内侧；G：移除静脉后颈静脉孔前内侧结构(虚线表示骨质磨除范围)；H：颈静脉孔内神经走行。1：咽鼓管；2：圆枕；3：腭帆提肌；4：咽上缩肌；5：翼内肌；6：寰椎横突；7：枕髁；8：斜坡；9：头长肌；10：颈内动脉；11：颈动脉鞘；12：咽升动脉內听道支；13：咽升动脉脑膜神经支；14：咽升动脉斜坡支；15：咽升动脉脑膜神经支舌下支；16：咽升动脉脑膜神经支颈静脉支；17：舌下神经；18：迷走神经；19：舌咽神经；20：舌下静脉丛；21：岩斜下静脉；22：头前直肌；23：颈动脉嵴；24：副神经；25：岩骨；26：茎突根部；27：茎突咽肌；28：颈静脉球；29：岩下窦；30：岩斜裂．图2干颅演示显微镜下观察角度和暴露孔内结构需磨除枕颞部骨质的范围。A：经口入路下直视颈静脉孔观察视角；B：经口入路暴露孔内结构所需磨除其前内侧骨质范围；PCS：岩斜裂；CC：颈动脉管口；HC：舌下神经管；SG：髁上槽；OC：枕髁；JF：颈静脉孔．Fig1Photographsshowingthemicroanatomyoftransoralapproachtojugularforamen．A：Palatalinci⁃sion；B：Nasopharyngealincision；C：Inferiorofclivusandinternalcarotidartery；D：inferiomedi⁃alregionofJF；E：AnterolateralregionofJF；F：Anteromedialregion

 

表1 经口入路中重要解剖结构间距离Tab1 The distance between the important anatomic structures in transoral approach (n=15, mm)

  

AnatomicstructureLeftRightAnterioredgeofoccipitalcondyletomidline8．62±1．188．78±1．27Anterioredgeofoccipitalcondyletoanterioredgeofhypoglossalcanalexternalopening12．32±1．3612．62±1．64Superioredgeofhypoglossalcanalexternalopeningtomedialregionofcarotidridge10．19±0．899．62±1．76∗Medialregionofthecarotidridgetobaseofstyloidprocess13．43±2．7414．22±2．10Baseofstyloidprocesstolateraledgeofoccipitalcondyle16．85±3．5817．93±2．64Superioredgeofhypoglossalcanalexternalopeningtosuperiorofjugulartubercle6．36±1．235．92±1．32

*P<0.05 vs left

3 讨论

3.1 经口入路的进展

一是科学高效做好防汛抗旱工作。按照国家防汛抗旱工作要求，立足主动，加快现代防汛抗旱指挥系统建设，坚持依法防控、科学防控、群防群控的原则，从早从紧从严从实做好各项防汛工作，确保全省安全度汛。

3.2 本研究中解剖要点

(1) 寰椎前弓结节位于悬雍垂后方,两侧紧邻头长肌。头长肌沿中线在寰椎横突和斜坡前方走行,咽升动脉和颈内动脉大致平行于头长肌,走行于其后外侧(图1C)。(2) 枕髁位于寰椎横突外上方,枕髁前缘上方为髁上槽,其外侧缘构成舌下神经管外口前下方骨壁。根据枕髁前缘可定位舌下神经管外口位置,是重要解剖标志,其中枕髁前缘至舌下神经管外口前缘距离为(12.47±1.49) mm。(3) Ⅻ神经与咽升动脉脑膜神经支的舌下支共同于舌下神经管出颅,周围有舌下静脉丛,这些静脉丛向上汇入岩斜下静脉或岩下窦,后共同注入颈内静脉,Ⅻ神经出颅起始段往往有翻折,向后与Ⅹ、Ⅺ神经共鞘膜走行于颈内动脉后方。(4) Ⅹ、Ⅺ神经出颅后通过纤维结缔组织紧密包裹,共同穿过岩斜下静脉与岩下窦吻合形成的短静脉由经颈静脉孔前内侧出颅,其上方为颈动脉嵴的内侧,后外侧紧邻岩下窦,内侧紧邻舌下神经管外口上缘,向下方与Ⅻ神经共同行走于头前直肌与颈内动脉之间(图1D)。(5) Ⅸ神经出颅段上方为颈动脉嵴的内侧,其内后方紧邻岩下窦,下方为由颈内嵴形成的舌咽神经沟,与Ⅹ、Ⅺ神经和岩下窦共同于颈静脉球前内侧出颅,后绕颈内动脉行走至其外侧,并靠近茎突根部(图1E)。颈动脉嵴利于定位Ⅸ神经出颅段,是重要的解剖标志,其中颈动脉嵴内侧距舌下神经管外口上缘9.90(7.25～13.05) mm。(6) 岩下窦在孔内常常以分支的形式穿过颈静脉孔的神经部和静脉部间的纤维分割,走于Ⅸ和Ⅹ、Ⅺ神经中间,接受岩斜下静脉及周围静脉注入后汇入颈内静脉(图1F)。(7) 在孔内,Ⅹ、Ⅺ神经形成的神经束在经过小角度弯折后出孔,走行于Ⅸ神经下方,Ⅹ、Ⅺ神经在孔内黏连紧密,有神经鞘膜包绕,并与岩下窦壁和骨壁通过细小纤维组织相连(图1G),Ⅹ、Ⅺ神经自头前直肌水平以下易分离,Ⅺ神经位于Ⅹ神经后方;Ⅸ神经“躺行”于舌咽神经沟内,在沟的深面,即靠近颅底处有一段折行,其孔内走行段较细,靠近出颅处往往有膨大(图1H),并向后外侧方发出鼓室神经支。

“一带一路”倡议的提出，开启了中国政治、经济、对外合作的新时代。“一带一路”覆盖区域与全球特提斯富油气域相吻合，全球已探明70%大油气田、75%石油剩余可采储量、68%天然气剩余可采储量富集于此。中国在该区已经拥有了雄厚的油气合作基础，通过近20年的合作，已形成三大油气合作区、四大油气战略通道的全产业链油气合作格局及相关产业，成为“一带一路”国际合作规模最大的产业。

3.3 经口入路的特点

经口入路属前方入路,与其他入路相比,特点如下：(1) 经口入路对颈静脉孔区颅外部分暴露良好,尤其是前内侧区域,在磨除舌下神经管外口外上方以及颈动脉嵴内侧骨质后,对孔内结构以及颅内靠近中线的腹侧面有着理想的术区暴露;(2) 路径中没有重要的神经血管阻挡,无需对周围结构进行长时间的移位;(3) 利用口腔这一天然生理腔隙,其手术通道明显短于其他入路;(4) 缺点在于对于颈静脉球外侧方和后颅窝后外侧无法显露。

工地上开展了全面质量管理活动，从坡口、组对点焊到无损探伤，每个工序都严格把关，经过自检、互检和专业人员检查，对照质量标准取得数据，然后绘制质量管理系统表和分析表，使每个焊工一目了然，都能及时了解和掌握自己每天的焊接速度和质量，从而调动了大家提高质量的自觉性与劳动积极性。

经口入路可以很好暴露颈静脉孔颅外段,且更加强调对前内侧病变的处理;本研究侧重于经口入路到达颈静脉孔区颅外段的逐层解剖以及孔内神经血管的暴露情况,旨在完善其解剖学资料。在实际临床操作中,经口入路至颈静脉孔区必须配合内镜的使用才能达到令人满意的效果,而内镜下经口至颈静脉孔的解剖学研究也是我们下一步的工作。值得一提的是,在采用经口入路治疗颈静脉孔区病变时,不仅需要对本专业知识了如指掌,还需要对耳鼻喉科的部分专业知识熟悉,这也正说明了对于复杂病变,多学科交流合作的重要性。

参 考 文 献

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