支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘是呼吸系统疾病中的一种常见病和多发病[1]，我国目前有3 000多万的哮喘患者，每年死亡人数达20万人[2]。在支气管哮喘发病环节上多强调幼年起病，但近年来由于空气污染及职业变迁等因素[3-4]，临床发现成年起病越来越多，成人门诊量增加[3,5]，随着我国人口老龄化、高龄化，老年人支气管哮喘也受到一定程度的关注，但目前关于老年人支气管哮喘的报道尚不多，本文回顾性分析了我院2016年就诊的支气管哮喘患者的临床资料，重点讨论了老年患者的临床及炎症特征，为老年支气管哮喘患者的诊断与防治提供依据。

4.2.3 增强人文素质的实践。人文素质教育的目的是指导人的行为，使人文知识内化为人文精神。人文精神的培养是一个潜移默化的过程，它即需要课堂教学传授知识，还需要在行为中自我教育，在实践中自我养成。营造适合医学生特殊心理和特殊社会角色的氛围，拓宽医学生人文素质教育形式，加强理论与实践的联系，建立医患沟通理念，学习医患沟通技巧，不断提高学生实践运用及应变能力[15-16]，使医学生作为社会一员，了解患者的需要，从社会角色层面意识到医护人员的神圣职责，激发对职业的热情，唤起责任意识和人文精神，树立坚定的从医的信心。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年就诊于上海市第六人民医院金山分院呼吸科的支气管哮喘患者137例，根据年龄分为老年组和非老年组，参照WHO对老年的定义，将65岁定为老年及非老年的分界点，年龄≥65岁为老年组，年龄<65岁为非老年组。支气管哮喘的诊断符合中华医学会呼吸病学会哮喘学组的支气管哮喘防治指南（2016年版）的诊断标准 [1]。

1.2 研究方法 收集并比较老年组与非老年组支气管哮喘患者临床、检验、肺通气功能及影像检查资料，收集每例患者入院及症状控制出院前的晨外周血3mL，用 ELISA方法测定血清 IgE抗体（IgE）、白介素-4（Interleukin-4，IL-4）、白 介 素-13（Interleukin-13，IL-13）及白介素-17（Interleukin-17，IL-17）等炎性标志物水平（ELISA试剂盒购自上海森雄科技实业有限公司）。临床资料包括：（1）首发年龄、距首发年龄的病程、冬春季节发作性、过敏史、吸烟史、家族史、平常是否规则应该吸入糖皮质激素及长效支气管扩张剂等相关因素；（2）主要症状包括咳嗽、咳痰、胸闷、喘息及呼吸困难；（3）主要体征包括体位及讲话方式、精神状态、出汗情况和呼吸频率等一般情况，胸廓外形，有无辅助呼吸肌活动及三凹征，呼吸活动度，呼吸音强弱，有无哮鸣音，有无湿啰音；（4）检验资料包括：血气分析、血白细胞及分类；（5）肺通气功能（德国耶格公司Master Screen肺功能检测仪）包括1秒率即第1秒用力肺活量占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）、第1秒用力肺活量占预计值的百分比（FEV1pred%）及支气管舒张实验，呼出气一氧化氮 (FractionalConcentrationofExhaledNO，FeNO；瑞典NIOX呼出气一氧化氮测定系统）检测的主要检测指标：FeNo(ppb) (1ppb=1x10mol/L)；其中通过在显示器上放大图像后，对右肺上叶尖段支气管起始段用电子标尺直接测量气道腔外径D和管腔内径L，通过公式T=(D-L)/2计算出厚度T，T>2 mm判断为气道壁增厚 [6]。从患者气短程度、体位及讲话方式、精神状态、出汗情况、呼吸频率、辅助呼吸肌活动及三凹征、哮鸣音强弱及血气分析等方面来进行支气管哮喘急性发作时严重程度的分级 [1]。

1.3 统计学分析 资料用SPSS 21.0软件进行统计。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料采用百分率表示，采用2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组哮喘患者一般情况、病程和发作相关因素的比较 2016年全年收治支气管哮喘患者137例，其中老年组92例，年龄为65～78岁，平均年龄为（69.5±7.3）岁；男女性别比 41∶51；非老年组 45例，年龄为15～59岁，平均年龄为（50.2±9.9）岁，男女性别比28∶17。老年组的首发年龄及有季节发作性患者比例均高于非老年组（P<0.01）；而2组在距首发年龄的病程、过敏史、吸烟史、家族史、规范用药及以上呼吸道感染为发作诱因患者比例方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

相较于美国的资产评估管理是由政府所控制的，澳大利亚资产学会则不属于澳大利亚政府，实现了财政的自主化。澳大利亚各州依据自己所在州实际状况来制定相关资产评估法律规定和行业准则，所以澳大利亚资产评估学会会员多为个体而不是团体。

2.4 2组影像学表现的比较 老年组的肺过度充气、肺透光度增高、肺大疱、肺气肿的比率均显著高于非老年组（P<0.01）；2组气管壁增厚的比率的差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.2 2组临床症状的比较 老年组临床症状以咳嗽、咳痰、胸闷、气急和呼吸困难为主；而非老年组以发作性喘息为主；2组哮喘严重度分级均以中重度发作为主，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 2组血白细胞及分类、CRP、肺功能及FeNO的比较 老年组患者外周血白细胞总数及中性粒细胞升高比例高于非老年组，但差异无统计学意义（P>0.05），老年组嗜酸性粒细胞升高比例明显低于非老年组（P<0.01）。2组FEV1/FVC值比较差异无统计学意义（P>0.05），但老年组 FEV1 pred%）及支气管舒张实验阳性比率均显著低于非老年组（P<0.01）。老年组FeNo的平均值明显低于非老年组（P<0.01）。见表3。

2.5 2组外周血清炎性细胞因子的比较 老年组IgE水平显著低于非老年组（P<0.01）；老年组IL-4和IL-13水平均低于非老年组，但差异无统计学意义（P>0.05）；老年组IL-17水平明显高于非老年组（P<0.01）。见表5。

3 讨论

支气管哮喘以广泛而多变的可逆性气流受限为特点，临床上表型为反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等，其实质是贯穿全程的慢性气道炎症。气道重塑（AWR）是哮喘的另一重要病理生理特征，与哮喘患者晚期气流受限的不可逆性及气道的持续性高反应密切相关，其发生机制复杂，现普遍认为气道重塑是炎症所造成组织损伤后不完全或过度修复所致[7-8]。支气管哮喘的慢性炎症及气道重塑涉及到多种细胞、细胞因子以及炎性介质，而T淋巴细胞和嗜酸粒细胞为主要的效应细胞，CD4+T细胞的激活是发病的主要环节。虽然在T细胞在支气管哮喘发病中的作用有所争议，但Th2型免疫反应的启动、维持以及细胞、细胞因子间的相互作用作为支气管哮喘发病机制的核心已为大多数人所接受 [9]。Th2分泌的IL-4和IL-10可抑制 Th1细胞的分化和功能而主导气道炎性反应 [10-11]；L-13也是由Th2细胞分泌,其主要通过激活嗜酸性粒细胞并控制其凋亡以维持炎症反应,并诱导气道高反应及气道重塑等 [12]。IL-17则由Th17细胞分泌,参与哮喘的中性粒细胞炎症，且和Th2炎性通路相互调节 [13]，也是导致支气管哮喘气道重塑的一个重要因素 [14]。

 

表1 2组患者一般情况、病程和发作相关因素的比较

  

项目(例数)年龄(岁)性别(男∶女)首发年龄(岁)病程(年)季节发作（%）过敏史(%)吸烟史(%)家族史(%)规范用药(%)呼吸道感染诱因(%)老年组(92)对照组(45)检验值69.5±7.3 50.2±9.9 12.953 0.000 41∶51 28∶17 0.069 0.039 47.8±19.5 30.6±18.0 4.975 0.000 21.96±18.75 19.27±16.70 0.819 0.414 66.30 37.78 0.010 0.007 18.47 15.56 0.812 0.434 30.43 31.11 1.000 0.543 6.52 8.89 0.729 0.427 16.30 15.56 1.000 0.561 81.52 75.55 0.813 0.416

 

表2 2组患者的临床症状比较

  

项目 例数（例） 咳嗽（%） 咳痰(%) 胸闷(%) 气急(%) 发作性喘息(%)中重度发作（%）老年组非老年组检验值92 45 71.74 31.11 4.510 0.000 64.13 22.22 4.608 0.000 54.34 20.00 3.130 0.002 67.39 31.11 4.013 0.000 22.83 57.78 4.047 0.000 89.13 86.67 0.778 0.435

 

表3 2组患者血白细胞及分类、CRP、肺功能及FeNO的比较

  

项目 例数（例）WBC升高比率(%)N升高比率(%)E升高比率(%)FEV1/FVC FEV1(%pred)舒张试验阳性率（%）FeNo(ppb)老年组非老年组检验值92 45 48.88 44.56 0.677 0.433 42.22 39.13 0.347 0.729 13.04 33.33 2.804 0.005 58.08±18.19 61.50±17.79 1.042 0.299 54.58±12.93 62.11±16.95 2.882 0.005 23.91 51.11 2.899 0.004 24.44±20.43 52.49±45.93 3.484 0.001

 

表4 2组患者的影像学结果比较

  

气 透光度增高 肺大疱 肺气肿 气项目 例数（例）肺过度充（%） （%） （%） （%）道壁增厚（%）老年组非老年组检验值92 45 65.2 31.11 4.151 0.000 64.13 22.22 4.608 0.000 54.34 20.00 3.813 0.000 67.39 31.11 4.013 0.000 28.88 22.22 0.772 0.440

 

表5 2组患者外周血清炎性细胞因子的比较

  

项目 例数（例） IgE（ng/mL） IL-4（ng/mL） IL-13（ng/mL） IL-17（ng/mL）老年组非老年组检验值92 45 11.44±3.28 16.60±8.00 4.158 0.000 14.46±7.47 12.97±5.00 1.213 0.227 63.79±34.00 58.38±36.27 0.856 0.393 48.04±24.65 24.27±14.43 6.320 0.000

支气管哮喘可以发生在各个年龄阶段，但在支气管哮喘发病环节上多强调幼年起病，对老年期的支气管哮喘重视度低于慢性阻塞性肺疾病。空气污染及人口迁移、职业变迁等因素使得成人尤其老年支气管哮喘相较非老年性哮喘的病情特点发生变化成为可能。我们分析的1年期住院支气管哮喘137例患者中，老年组患者是非老年组的2倍，老年组的首发年龄高于非老年组，并表现出明显的季节发作性；临床症状上老年组以咳嗽、咳痰、胸闷、气急、呼吸困难为主，而非老年组以发作性喘息为主；老年组在影像学上过度充气、肺透光度增高、肺大疱、肺气肿发生率更高，这与2组临床资料特点的不同相一致。支气管哮喘是慢性气道炎症过程，早期影像学检查可以没有异常表现，随着病情进展，气道发生重塑，以至于类似慢性阻塞性肺疾病的表现，而发生 FEV1 pred%的明显下降及支气管舒张实验阳性比率的减低。由于老年人机体免疫防御功能下降，气道清除机能减弱，容易并发细菌及病毒感染[15]；但我们在上呼吸道感染为诱发因素及外周血白细胞检测方面2组无差别，考虑与住院的非老年组患者数量少、多数在门诊治疗影响了统计结果有关。老年组IgE及FeNo水平低于非老年组，这与嗜酸性粒细胞的检测结果相一致，推测老年支气管哮喘主要是中性粒细胞性哮喘[16]，老年组外周血高水平IL-17亦证实了这一点，可能老年支气管哮喘气道重塑的发生与这一机制关系较大。虽然我们未观察到 IL-4、IL-13水平在2组间的差异，但可通过临床资料的积累、样本量的扩大进一步证实。基于老年支气管哮喘患者与非老年组比较在临床症状、影像表现出的不同，炎症特点方面倾向于中性粒细胞性哮喘并发生气道重塑，诸如抗IL-13、抗IL-17等生物制剂的应用在老年性哮喘中期待能有更好的应用前途[17-18]。

老员工的跳槽就意味着要对新员工进行重新培训，而服务行业本身对于服务质量方面是没有办法进行衡量的，我们无法对新员工的人品、服务质量进行考量，而新员工到岗需要一个适应期，新员工往往服务不够到位，由此影响酒店的服务质量，从而降低顾客对酒店的忠诚度。

参考文献

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