乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，近30年来世界上大多数国家乳腺癌发病率都在显著上升[1]。乳腺癌的治疗主要以手术切除肿瘤并进行腋窝淋巴结活检及清扫，术后结合化疗、放射治疗、内分泌治疗及乳房重建手术等一系列辅助治疗方法[2]。乳腺癌相关淋巴水肿（breastcancerrelatedlymphedema，BCRL）是乳腺癌术后最常见的并发症，发生率高，严重影响患者治疗效果和生活质量[3]。研究表明，BCRL的发病与手术、放化疗、术后并发症及个人因素有关[4-5]。另外，有研究发现高龄是 BCRL的危险因素[4-5]。本研究旨在通过调查分析老年乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿的发病情况，分析其特点及相关危险因素，为老年乳腺癌患者BCRL的预防和康复干预提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年12月—2017年12月在复旦大学附属华山医院静安分院门诊随访的乳腺癌患者196例，根据患者年龄将分为老年组（年龄范围为60～82岁）和非老年组（年龄范围为34～59岁）。见表1。

1.2 观察病例入选标准和排除标准 入选标准：（1）符合1997年国际抗癌联盟（UnionforinternationalCancer Control，UICC）制定的乳腺癌 TNM 国际分期标准[6]，诊断为II期与III的女性患者；（2）初次、单侧发病；（3）行乳腺癌根治术或改良根治术；（4）术后3个月以上；（5）患侧上肢淋巴水肿临床分期为II期以上；（6）生命体征稳定，意识清晰；（7）入选者自己本人签署知情同意书；（8）本研究已通过华山医院伦理审批。满足上述8项标准者纳入本研究。排除标准：（1）晚期乳腺癌（肿瘤发生局部浸润及远处转移）；（2）患者有其他严重的威胁生命的疾病；（3）非原发肿瘤；4）有严重认知障碍、沟通障碍者。符合上述中任何1项和多项者不纳入本研究。

有趣的是，在两次金融危机——1997年亚洲金融危机、2008年美国次贷危机之后世界各国的FD与kaopen指数均出现增速骤减，对于中低收入国家而言甚至出现了两个指标的负向变化。这一现象一方面说明金融危机对于不同发展阶段国家的影响可能是异质的，低收入国家由于经济规模、金融体系发展等相对滞后可能会承担更多的风险。另一方面也说明国家依据当前国际金融与国内金融环境审慎调整金融政策与金融开放政策是应对金融危机的当然举措。

1.3 调查及测量方法 对2组患者采用统一调查问卷，询问发病前诱因，并进行主观感受问诊，相同测量工具进行上肢臂围测量。上肢臂围测量方法是在Czerniec[7]，Randheer[8]及Lumachi[9]等的基础上进行改进，即采用定点臂围测量装置，取5点测量臂围，尺骨茎突中点为0点，从0点开始每隔10 cm为一点，直到40cm处，测量每一点的臂围，如任意一个测量点患侧和健侧的臂围差异>2 cm，认为该患者存在淋巴水肿。

(2)合理供暧，不需要供暧区域将暖气闸门关闭，以节约暖气量、减小锅炉负荷来节约耗煤。定期排出管道污垢，提高热效率，延长锅炉使用寿命，以节约锅炉用煤。定期检查供暖系统，杜绝跑、冒、滴、漏现象，做好保暧工作。根据现场测量室温数据，进行供暖温度指标考核，并随时调整运行状态，以节约锅炉用煤量。

1.4 统计学分析 应用SPSS24.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验；多因素分析采用非条件 Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

 

表1 患者的一般资料

  

化疗是 否老年组非老年组组别 例数 平均年龄 BMI 肿胀是 否利手是 否放疗是 否104 92 65.3±5.6 51.0±7.0 24.0±2.9 24.3±4.0 56 42 48 50 48 50 62 58 38 32 66 60 88 74 16 18

2 结果

上肢淋巴水肿作为乳腺癌术后最常见的一种并发症，严重影响患者生活质量。目前较公认的水肿发生的危险因素包括淋巴结转移、腋窝淋巴结清扫、术后放射/化学治疗、患者体质指数等，且年龄也是影响水肿的一个重要因素。

2.2 2组患者肿胀发生的时间 见表2。

2.5 2组术后上肢淋巴水肿多因素Logistics回归分析见表5。

 

表2 2组患者肿胀发生的时间（个月，%）

  

水肿发生时间 例数 百分数（%） 累积百分数（%）老年组3～6个月6～12个月1～2年2～3年>3年非老年组3～6个月6～12个月1～2年2～3年>3年56 24 10 12 4 6 4 2 42.9 17.9 21.4 7.1 10.7 42.9 60.7 82.1 89.3 100 16 6 14 4 2 38.1 14.3 33.3 9.5 4.8 38.1 52.4 85.7 95.2 100

 

表3 2组肿胀直接诱因比较

  

老年组做家务抱小孩乘飞机化疗置管后上臂→全臂上臂上臂1010 2 2 1 17.9 3.6 3.6 17.9上臂上臂→全臂放疗诱发7.1带状疱疹感染后静脉注射后细菌感染搬重物持续性上肢用力弹琴开公交车无明显诱因上臂前臂→上臂前臂全臂全臂手→全臂3.6 3.6 3.6 7.1 7.1前臂→上臂前臂→全臂0 4 2 2 2 4 2 2 1 425上臂前臂全臂2 2 6 4 2 2 2 2 2 4 4 1 0 2 2

  

非老年组做家务抱小孩化疗置管后放疗诱发上臂上臂上臂→全臂19 4.8 4.8 9.5带状疱疹感染后细菌感染手皮肤破损瑜伽手部用力诱发拧毛巾拔草持续上肢用力干农活持续敲击键盘无明显诱因上臂上臂→全臂前臂→上臂上臂手→前臂前臂4.8 4.8 4.8 4.8 9.5手→上臂手8 2 2 4 2 2 2 2 4 4 9.5前臂→全臂前臂8 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 24上臂上臂→全臂全臂0 4 2 4

外文图书采购工作，首先对采购人员的外语水平有一定要求。外文图书包括各种不同的语言，要想采到合适的书籍，采购人员应该具备一定的外语基础，同时对国外图书的出版和发行状况有一定的了解。其次是专业要求。外文图书的采购范围包括各门学科，这在一定程度上影响到了外文图书的采购工作。

2.4 2组上臂定点臂围与健侧差值比较 2组发生淋巴水肿的患者健患侧臂围差的对比分析中，发现老年组中有10例（17.9%）的病例健患侧臂围差>6 cm，而在非老年组的患者中仅有2例（4.8%）。见表4。

2.3 2组肿胀直接诱因比较 75%的老年组及76%的非老年组在肿胀前有明显的诱因，老年组发生淋巴水肿诱因最多的是放疗置管后和做家务（各10例，17.9%），而非老年组导致水肿的诱因最多的是做家务（8例，19%）。不同诱因导致的上肢肿胀部位不同：放疗、化疗、细菌感染及无明显诱因出现的肿胀多从上臂开始；搬重物、拔草等手部负重后肿胀则多从手部开始；敲击键盘、负重瑜伽等慢性持续前臂用力后及带状疱疹病毒感染后出现的肿胀多从前臂开始。而与非老年组相比，老年组不仅有更高的全臂水肿发生率，且水肿也更易从局部发展至全臂。见表3。

 

表4 2组上臂定点臂围与健侧差值比较（cm）

  

臂围差值例数老年组 非老年组百分数（%）老年组 非老年组累积百分数（%）老年组 非老年组2～3 cm 4～6 cm 7～9 cm≥10 cm 38 8 6 4 36 4 0 2 67.9 14.3 10.7 7.1 85.7 9.5 0 4.8 67.9 82.1 92.9 100 85.7 95.2 95.2 100

 

表5 2组术后上肢淋巴水肿多因素Logistics回归分析

  

因素 B Wald值值SE标准误95%CI上限 下限OR值年龄BMI利手侧手术放疗化疗-0.049-0.001-0.449-1.600-1.421 3.815 0.000 0.894 9.455 3.850 0.051 0.987 0.345 0.002 0.050 0.025 0.066 0.475 0.520 0.724 1.000 1.138 1.619 0.560 0.998 0.906 0.877 0.252 0.073 0.058 0.952 0.999 0.638 0.202 0.241

3 讨论

2.1 2组淋巴水肿发生率比较 老年组淋巴水肿发生率高于非老年组（53.8%vs45.7%），但差异无统计学意义（P>0.05）。

对脑梗塞发病机制加以分析,患者脑部在表现出动脉粥样硬化的情况后,相应呈现出血管内膜损失等系列连锁反应,从而使得脑动脉官腔表现出严重狭窄导致患病。脑梗塞患者如果未采取有效措施加以预防,则最终会呈现出偏身感觉障碍、偏瘫症状、局灶性癫痫发作以及失语的现象[1]。本次研究将确定有效方法对脑梗塞患者加以干预,以此促进其语言康复与肢体康复,从而证明早期护理干预应用可行性。

本研究通过近2年门诊随访乳腺癌手术后出现上肢淋巴水肿的病例，并将其分为老年组和非老年组进行对比分析。结果显示：2组患者上肢淋巴水肿的发生均集中在手术后3个月至2年内，分别占肿胀患者的82.1%及85.7%；3年后发生肿胀的概率总体较低，其中老年组发病率高于非老年组（10.7%vs 4.8%）。

高龄是上肢淋巴水肿发生的危险因素，在我国其他单中心回顾性研究中[10]，老年组的乳腺癌术后患者较非老年组具有更高的上肢淋巴水肿发病率且差异具有统计学意义；在本研究中，老年组的患者中淋巴水肿发生率为53.8%，高于非老年组（45.7%），但2组患者总体的淋巴水肿发生率无统计学差异（P>0.05），可能与总体样本数偏少有关。但我们通过进一步观察分析发现，老年组的患者相较非老年组而言，具有水肿范围大（更容易发生全臂水肿）和水肿程度重的特点（健患侧最大臂围差大）的特点，其原因可能是淋巴管-静脉吻合网随年龄增长而减少，使淋巴引流的代偿能力下降所致 [11]，故我们建议：在对老年乳腺癌患者手术前后的淋巴水肿预防宣教和针对已发水肿的治疗中都应特别关注，且对≥60岁的患者进行深静脉置管前应更加谨慎的评估。

手术后的放疗目前也被认为是上肢淋巴水肿发生的重要危险因素之一，在本次研究中我们发现，放疗诱发的淋巴水肿在老年组和分老年组分别占7.1%和9.5%；有研究 [12-13]认为放疗诱发上肢淋巴水肿的原因是放疗会引发淋巴管发生扩张，从而使上肢出现水肿；同时放疗导致的组织损伤造成炎性细胞浸润、结缔组织增生、淋巴管纤维化亦可导致上肢水肿发生。但在此次多因素回归分析中显示：对于老年组的患者来说，放疗可能是上肢淋巴水肿的保护性因素，这一有悖于既往研究结果的发现提示了放疗在淋巴水肿发生中的作用可能受患者年龄影响；其原因除了不同年龄组间淋巴系统结构的差异外，患者年龄对外科医师手术方式的选择也可能造成一定影响，其具体原因需进一步研究明确。

2.将服务功能与教育功能相结合。辅导员应利用每学期开学伊始或毕业生离校之际，针对各年级学生，通过召开主题班会、举办模拟招聘会、组织学生参加职业能力测试等形式，对大学生开展职业生涯规划教育，结合就业指导的服务功能和教育功能，培养大学生的职业意识和规划意识，进而引导大学生树立正确的择业观和成才观。

本研究的不足之处在于采集病例数仍偏少，造成在回归分析中没有得到具有统计学意义的结果，主要原因一是随访时间较短，二是目前乳腺癌患者整体对淋巴水肿各方面的认知—特别是淋巴水肿的治疗方式的认知度较低 [14]，也造成在采集数据时的困难。相信随着康复科与乳腺外科合作的深入，早期对乳腺癌患者的宣教和淋巴水肿康复知识的普及，淋巴水肿的早期防治工作效率会越来越高。本课题组也会不断跟进，继续扩大收集各类乳腺癌患者术后淋巴水肿的病例资料的范围，为老年乳腺癌患者术后淋巴水肿并发症的防治工作提供更多依据。

综上所述，老年乳腺癌术后上肢淋巴水肿具有发病率高，水肿范围广、程度重的特点，在预防与治疗的过程中都需要从业人员更多的关注。

参考文献

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[6]薛卫成，阚秀.介绍乳腺癌TNM分期系统 (第6版)[J].诊断病理学杂志，2008，15（3）：161-164.

[7]Czerniec SA,Ward LC,Refshauge KM, .Assessment of breast cancer-related arm lymphedema--comparison of physical measurement methodsandself-report[J].CancerInvest,2010,28(1):54-62.

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