耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA）是医院和社区获得性感染的重要病原菌[1]。在中国，MRSA在金黄色葡萄球菌感染中的检出率在50%左右，并且在上海地区的检出率略高于全国平均检出水平[2-3]。MRSA除了在患者样本中检出以外，在医院环境中也有检出，医院环境污染对与 MRSA院内交叉感染和暴发流行关系密切[4]。控制MRSA流行的重要手段在于明确其流行环节、切断其传播途径，因此检测患者和医院环境中的 MRSA分离株的分子类型对于鉴别菌株间的亲缘性以及控制感染传播和暴发意义重大。

老年患者一般住院时间较长，常伴有慢性疾病，免疫力较差，导致其MRSA感染率较高[5]。同时，上海市人口多，流动性大，医院病源复杂，为MRSA的流行和传播提供了便利条件，据此，本研究采集了上海市一家教学医院住院患者及医院环境标本进行对MRSA的分离鉴定及PFGE（pulsed-field gel electrophoresis）分型研究。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 临床菌株：收集上海市某教学医院的住院患者样本418例，分离培养并鉴定MRSA。环境菌株：分离同时期该医院的204份环境样本。质控菌株：ATCC43300（MRSA）为上海市疾病预防控制中心提供，本实验室保存。

1.1.2 PCR实验材料 细菌基因组提取试剂盒：TIAN-ampBacteriaDNAKit，天根生化科技（北京）有限公司。PCR试剂：Mix等购自Sigma-Aldrich（USA）公司。MecA基因引物[6]：正向引物5′-TGCTATCCACCCTCAAACAGG-3′，反向引物 5′-AACGTTGTAACCACCCCAAGA-3′，目的片段长度286 bp。

1.游客对于大峡谷村游客中心的感知价值具有层次关系，即属性层的价值感知显著影响结果层的价值感知，结果层价值感知显著影响目的层价值感知。

1.1.3 PFGE分型试剂和仪器 琼脂糖（上海生工生物技术公司）；溶葡萄球菌素，溶菌酶，蛋白酶K（Sigma公司，美国）；TEBuffer；限制性内切酶SamI(Takara公司，日本)；电泳液为 0.5×TBE Buffer（BIO-RAD公司，美国）；EB染液；水浴摇床；脉冲凝胶电泳仪，凝胶成像分析系统（BIO-RAD公司）；MALDI-TOFMS（VITEK-MS，法国生物梅里埃公司）。

1.2 方法

若块内的灰度值大于阈值T，则把该点的值置为1，否则将该点的值置为0，将图像二值化能更进一步减少图像中的信息量，减少无关信息的干扰。将灰度图像二值化后结果见图2。

where Keis the back electromotive coefficient of the motor,and x is the rotary velocity of the motor.

MecA基因检测：提取SA基因组DNA，PCR、电泳检测MecA基因，检出MecA基因的为MRSA、MecA基因阴性的为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus，MSSA）。

1.2.3 PFGE分析 将MRSA灌注制胶，用溶葡萄球菌素、溶菌酶裂解细胞壁（37°C,8h），用蛋白酶K（54°C，24h）消化，经限制性内切酶SamI(37°C,2h)酶切后制胶电泳，EB染色。结果用软件 BioNumerics version6.0 (Applied Maths，比利时)进行聚类分析，构建系统发育树。

答案来自第二次世界大战。二战期间，美国海军开发了声呐和回声探测之类的新技术，以寻找德国潜艇。到了和平时期，美国海军发现留下来了一些令人印象深刻的海底地形图。海洋研究继续得到了资助，并形成了第一张详尽的海底地图，由美国地质学家玛丽·萨普（Marie Tharp）和布鲁斯·希森（Bruce Heezen）于20世纪50年代末公开出版。

2.1.3 医院环境 MRSA检出情况 环境样本中检出SA60株，SA中MRSA共26株，其中分离自公共用品8株，患者直接接触物品6株，保洁用品4株，诊疗器械和相关用品各3株，医护人员直接接触物品1株，医师和护士手分离出MRSA1株。公共用品分离率明显高于医护人员直接接触物品（P=0.028）。见表2。

1.2.2 SA菌株分离培养、鉴定及MRSA检测 细菌培养与鉴定：按照《全国临床检验操作手册》（第4版），采用常规方法培养细菌，疑似SA菌株采用VitekMS进行鉴定。

2 结果

2.1 MRSA检出情况

1.2.1 样本采集 从2016年7月—2017年6月，分别在每季度对住院患者和医院环境进行多次采样。采集常规清洁过的医院环境样本，及时送检。

患者样本中分离得到 SA35株，分离率为8.4%，鉴定获得MRSA17株，MRSA在SA中占比为48.6%。其中MRSA占比最高的为普内科（57.9%）和重症监护室（ICU，50.0%）。各类标本中，分离自脓液标本和咽拭子最多，各4株，见表1。

在音译基础上添加加注来解释。如，IELTS，是雅思的意思，若读者不理解，可以加注：是一种得到广泛承认的深造继续教育和高等教育课程的语言测试系统，全称为国际英语水平测试(International English Language Testing System)。

2.1.2 医院患者MRSA检出情况

在926名调查对象中，不乏以社会保障、社会工作、公共事业管理、非盈利组织管理等为专业的大学生，课余时间参加志愿服务活动，不仅可以将理论知识与实践相结合，又能提前了解相关专业所需的从业知识和技能，进而在以后的学习过程中，有意识地培养自己的职业素养和技能。

2.1.1 不同方法MRSA检出情况 共采集医院环境样本204份，患者样本418例，检出 SA95株，其中MRSA43株，MRSA占比为45.3%。

1.3 统计学分析 采用统计软件Stata/SE 14.0 (Stata Corp,美国)进行统计分析。组间差异比较用卡方检验或 Person卡方检验。P<0.05被定义为差异有统计学意义。

2.2 结果 MRSA基因组DNA电泳后，大片段得到很好分离，聚类分析表明，43株MRSA可以分为23种PFGE型，依次命名为A-W型。A型分离率最高，为12株，其中10株分离自医院环境，2株分离自患者；F型分离出4株，均分离自患者；L型分离出3株；其余型别皆分离出1-2株。见图1。

  

图1 MRSA菌株的PFGE分析

3 讨论

MRSA因其多药耐药、易暴发流行和治疗困难等特点已成为医院感染的严重问题，其引起的感染在全球范围内都有很高的发病率和死亡率[7-8]。报道显示，MRSA在自然环境中可以存活长达7个月，增加了病原菌通过接触传播发生医院感染的概率[9]。同时，MRSA也是老年患者医院感染和社区获得性感染的重要病原菌，随着我国老龄化的到来，它为临床治疗带来了巨大挑战[5]。本研究采集了2016年第三季度到2017年第二季度的患者和医院环境样本，并进行了MRSA检测和PFGE分析。

本研究从临床患者样本中检出 MRSA主要来自普内科和重症监护室，这可能与这些科室患者多数住院时间长、免疫力低下、进行侵入性治疗较多有关[4]。另外，结果显示老年科 MRSA的分离率也较高，这可能与老年患者免疫功能减退、同时患有各种基础疾病、住院治疗较为频繁等因素有关。提示临床工作中医护人员应密切关注老年病房的消毒灭菌工作，严格控制对老年患者的抗生素应用适应征[10]。临床患者样本中，MRSA在SA中检出率为48.6%，略低于上海市近年来的报道数据 [2,11]。

MRSA主要是经接触传播，早期研究发现，MRSA通过医护人员手及环境物品等传播导致了各地医院多次MRSA暴发流行[12-13]。本研究通过对医院多个科室的6类环境对象采样检测，发现检出率最高的是医院公共用品，最低的是医护人员直接接触物品，差异有统计学意义，提示医院应重视公共用品如门把手等这些消毒薄弱区域。此外，公共用品 MRSA检出率高于诊疗器械、诊疗相关用品和患者直接接触物品，提示在对患者的日常护理过程中，医护人员不仅应在执行完诊疗操作后严格完成手部消毒及采取感染防控措施，在接触病房中一切公共区域后都应加强手部清洁消毒。本研究中，医护人员手MRSA检出率为12.5%，说明还应继续提高医护人员的防护意识，加强对医护人员的陪护的管理及培训，严格执行无菌操作。

 

表1 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌临床样本分布情况

  

标本SA株数MRSA株数 占比（%）病区SA株数MRSA株数 占比(%)脓液咽拭子分泌物痰尿血液合计7 7 7 4 5 5 3 5 4 4 3 2 2 2 1 7 57.1 57.1 42.9 50.0 40.0 40.0 48.6普内科普外科ICU老年科其它19 3 2 5 6 3 5 11 1 1 2 2 1 7 57.9 33.3 50.0 40.0 33.3 48.6

 

表2 诊疗环境来源的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌检出情况

  

标本来源 采样数量SA株分离率(%)MRSA株数 分离率(%)诊疗器械诊疗相关用品医护人员直接接触物品患者直接接触物品保洁用品公共用品医生和护士手合计32 35 32 31 32 34 8 204 8 10 4 11 9 15 3 60 25.0 28.6 12.5 35.5 28.1 44.1 37.5 29.4 3 3 1 6 4 8 1 2 6 9.4 8.6 3.1 19.4 12.5 23.5 12.5 12.7

PFGE方法被认为是SA分子分型的金标准 [14]。本研究中，43株MRSA产生了23种PFGE基因型，并且所有菌株同源性都超过60%，表明具有流行相关性[15]。据报道，MRSA在物体表面存活能力很强，可以在自然环境中存活7 d到7个月，当物体表面被污染后，感染隐患会持续存在[9]。本研究PFGE结果显示，同一基因型别或者同源性高度相似的 MRSA菌株在多个季度都有检出，提示基因型相同的MRSA菌株在患者和医院环境中有持续存在的情况。病史资料显示，4株F型MRSA均于同期分离自住院患者，同时，部分相同或高度相似的PFGE型别MRSA在不同患者和医院环境中都有检出，说明存在院内水平传播和交叉污染。此外，患者或环境分离 MRSA菌株基因型呈现一定的集中趋势，可能与其不同的毒力和耐药情况有关，进一步明确其原因需要进行深入的机制研究 [16]。

综上所述，本研究对医院患者和诊疗环境分离的MRSA进行鉴定和分析发现，MRSA不仅在临床患者和医院诊疗环境中有着较高检出率，而且PFGE分析提示两者具有同源性，进一步证明医院环境中的MRSA是造成院内交叉感染和流行爆发的一个不可忽视的潜在危险因素。因此，医院和卫生监督部门应采取有效措施进行防控：加强对耐药菌检测，合理应用抗菌药物，减少MRSA的产生和传播；加强对MRSA感染患者（尤其是老年患者）的治疗和管理，及时消毒隔离；增强对 MRSA感染的认识，做好高风险地区的筛查和清洁消毒工作，最大程度减少 MRSA院内感染的发生。

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