脑小血管病（cerebralsmallvesseldisease,CSVD）是脑血管病的一个重要类型，而腔隙性脑梗死（lacunar infarction,LI）是 CSVD引起的一个重要病理损伤，可导致血管性认知功能障碍。运用量表对患者的认知功能进行及时评估及动态随访，有利于早期精确判断病情和指导后续的康复治疗。洛文斯顿作业疗法认知评定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment,LOTCA）最初用于评定脑外伤患者的认知功能[1]，目前已广泛应用于评估各种脑部疾病对患者认知功能的影响，尤其是在脑血管病后认知功能障碍的评估方面发挥着重要作用。本研究应用 LOTCA和简易精神状态检查（mini-mental state examination,MMSE）评估CSVD所致LI患者的认知功能，并对2种量表的临床实际应用进行比较。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2013年1月—2017年1月，复旦大学附属中山医院神经内科收治的 64例 60岁及以上CSVD所致LI患者，所有患者入院当日签署知情同意书。年龄61～73岁，平均（66.8±4.2）岁，其中男性34例（占53.13%），平均年龄（67.1±4.2）岁；女性30例（46.88%），平均年龄（66.5±4.4）岁。本研究为回顾性研究，已获复旦大学附属中山医院伦理委员会批准。见表1。

 

表1 一般资料

  

项目 男（ =34） 女（ =30）年龄（岁）高血压（例）糖尿病（例）受教育程度（例）文盲小学67.1±4.2 18 9 66.5±4.4 12 9 16 18 15 15

1.2 诊断标准 CSVD所致LI的诊断根据《脑血管疾病分类（1995）》及《各类脑血管疾病诊断要点》执行[2]。

(3)钻孔孔径应符合下列要求：梯段爆破不大于150mm；紧邻保护层的梯段爆破及预裂爆破、光面爆破不宜大于110mm；保护层爆破不大于50mm。

1.3 纳入标准 （1）符合上述CSVD所致LI诊断标准；（2）60岁及以上老年人；（3）受试者知情同意。

2.2.1 不同性别和年龄 不同性别患者MMSE和LOTCA检查结果差异无统计学意义。MMSE和LOTCA检查结果随年龄增加而降低。年龄与 MMSE总分不相关，但与LOTCA总分呈负相关（r=-0.394，P=0.001）。

1.5 方法 LI确诊后14d时对患者行MMSE和LOTCA量表评估，并根据影像学检查判定梗死灶在大脑半球的位置，以明确左右大脑半球损伤。

1.5.1 MMSE 共30道题，每题1分，总分30分。其中时间定向和地点定向各5分，即刻记忆和延迟记忆各3分，注意力和计算能力5分，语言8分，视空间能力1分。根据受教育程度不同，判定为认知功能损害的分数划定也有所不同 [3]，其中文盲≤17分、小学≤20分、初中及以上≤24分 [4]。

1.5.2 LOTCA包括知觉、定向力、思维运作、视运动组织和注意集中5个方面，共22题，总分91分。每个方面划分为3个等级，即正常和轻度损伤、中度损伤及重度损伤。（1）定向力：正常和轻度损伤≥6分，4分≤中度损伤<6分，2分≤重度损伤≤4分；（2）知觉：正常和轻度损伤≥18分，12分≤中度损伤<18分，6分≤重度损伤≤12分；（3）视运动组织：正常和轻度损伤≥21分，14分≤中度损伤<21分，7分≤重度损伤<14分；（4）思维运作：正常和轻度损伤≥18分，12分≤中度损伤<18分，6分≤重度损伤<12分；（5）注意集中：正常和轻度损伤≥3分，2分为中度损伤，1分为重度损伤 [5]。

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2.2 患者认知功能影响因素

2 结果

RH损伤在时间定向、重叠图形、空间知觉、Riska无组织形状分类、图片排列A和图片排列B等分项评分均高于LH损伤，而LH损伤在地点定向、不完整物体识别、视运动组织（除外绘钟）、几何推理及LOTCA总分均高于RH损伤（P<0.05）。LH及RH损伤在物品视认、形状视认、绘钟、范畴测验和 Riska有组织形状分类等分项未见明显差异（P>0.05）。见表3。

1.6 统计学方法 运用SPSS 24.0进行统计分析，计数资料以率表示，采用2检验；计量资料通过均数±标准差（±s）表示，采用t检验。运用Pearson相关分析对年龄与MMSE及LOTCA总分之间的相关性进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 排除标准 （1）有痴呆、精神或意识障碍等疾病；（2）有肢体活动障碍等疾病；（3）阅读能力不能配合；（4）在受试前1个月内服用过影响认知功能的药物。

卒中显著影响患者的认知功能[6]、日常生活和社会交往。CSVD是造成老年人认知功能下降的重要因素之一，其损伤主要定位在脑皮质下结构，造成LI、白质病变和微出血等。与血管性认知功能障碍相关的血管性损伤就是皮质下脑区（基底节区和脑白质区）小血管缺血性损伤，这些损伤可影响认知、记忆与行为的神经网络（丘脑-皮层、纹状体-额叶下、皮质-皮质下或边缘系统）[7]。由于这些微梗死灶数量多、分布广，可直接破坏重要的认知网络，导致神经功能障碍。

2.2.2 不同大脑半球损伤 左侧大脑半球（left hemisphere，LH）和右侧大脑半球（righthemisphere,RH）损伤在MMSE总分、地点定向、注意力和计算能力、延迟记忆、语言听理解、语言阅读理解和造句等分项上差异有统计学意义（P<0.05）。在时间定向、即刻记忆、语言命名、语言复述和视空间能力等分项上差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.1 MMSE及LOTCA检查结果 60～64岁患者25例，65～69岁患者22例，70～74岁患者17例。MMSE总分为（15.69±1.07）分，LOTCA总分为（62.80±4.30）分，MMSE和 LOTCA总分呈正相关（r=0.532，P<0.01）。

第二种观点就是生活资料供应官与皇帝在其判决中给出的说理，他们都强调诚实信用的客观面(即第三方缔约人的信赖)，它与总管在具体地经营企业时所实施的各项活动的整体有关，而将指任人的意志置于次要位置。这种观点是对纯粹的意志主义原则的超越，植根于保护第三方缔约人的信赖的需求之上，他们与没有代理权的表见代理人缔约，也可能是因为，表见的被代理人有过错地容忍或无视表见代理人的行为。

 

表2 LH及RH损伤MMSE结果比较

  

项目 LH（ =31） RH（ =33）总分16.16±1.3215.24±0.430.00时间定向3.00±0.003.00±0.00-地点定向即刻记忆注意力和计算能力延迟记忆语言命名语言复述语言听理解语言阅读理解造句视空间能力3.84±0.37 2.61±0.50 2.35±0.48 1.52±0.51 2.00±0.00 0.81±0.40 0.65±0.48 0.39±0.49 0.71±0.46 0.90±0.30 2.24±0.44 2.64±0.49 2.64±0.49 1.00±0.00 2.00±0.00 0.61±0.50 1.00±0.00 0.76±0.43 1.00±0.00 1.00±0.00 1<0.01 0.85 0.024<0.01-0.08<0.01 0.002 0.001 0.08

 

表3 LH及RH损伤LOTCA结果比较

  

项目 LH（ =31） RH（ =33）总分地点定向时间定向物品视认形状视认重叠图形不完整物体识别空间知觉运用复制几何图形复制二维图形钉盘拼图有色积木图案设计无色积木图案设计拼图绘钟范畴测验Riska无组织形状分类Riska有组织形状分类图片排列A图片排列B几何推理注意集中65.65±0.74 3.008±0.00 2.48±0.51 4.00±0.00 3.81±0.40 2.55±0.51 3.81±0.40 2.03±0.18 2.03±0.18 3.81±0.42 3.81±0.40 3.74±0.45 3.55±0.50 3.55±0.51 3.55±0.51 2.81±0.40 2.58±0.50 2.39±0.49 2.23±0.62 2.61±0.49 2.39±0.49 2.68±0.47 2.26±0.45 60.12±0.41 2.61±0.49 3.39±0.86 4.00±0.00 3.61±0.50 3.52±0.51 2.15±0.36 3.76±0.44 3.76±0.45 2.39±0.49 2.15±0.36 2.55±0.75 2.12±0.33 2.12±0.33 2.24±0.44 2.61±0.50 2.39±0.50 2.64±0.49 2.12±0.60 2.85±0.36 2.64±0.49 2.24±0.44 2.27±0.45<0.01<0.01<0.01-0.08<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01 0.08 0.14 0.047 0.49 0.035 0.047<0.01 0.90

LH及RH损伤在定向力、视运动组织及思维运作方面差异有统计学意义（P<0.05），而在知觉和注意力方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

 

表4 LH及RH损伤在LOTCA各维度中的比较（例）

  

项目 正常或轻度损伤中度损伤重度损伤2定向力165.1090.024知觉3.7510.053视运动组织8 5 0 5 3 46.615<0.01思维运作15 25 26 33 26 0 31 3 0 3 3 64.000<0.01注意力LH RH LH RH LH RH LH RH LH RH 0 8 9 23 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0180.894

3 讨论

（165）折叶顶鳞苔 Acrolejeunea recurvata Gradst.李粉霞等（2011）

MMSE是目前痴呆筛查中最广泛应用的检测量表，被认为是认知评估的金标准，但不能充分反映记忆和执行功能，且受教育程度影响。而LOTCA是以生活质量为重点的标准化测评[8]，主要用于评估卒中后和脑外伤后的认知功能。LOTCA检测内容较为全面，能同时评估患者的知觉、定向力、思维能力、视运动组织及注意力等方面的能力，并且对有言语障碍的患者还可通过地图集的方法来排除语言因素对测试的影响。

原发性高血压合并IVSH患者与不同严重程度VA的发生率见表2。结果显示:Ⅱ 级、C级以下的VA发生率两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但Ⅲ级、D级以及Ⅳ级、E级的VA发生率IVSH组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明原发性高血压合并IVSH患者的Ⅲ级、D级以上严重VA发生率明显升高。

清洁能源开发与水务建设规模再上新量级。2013年，新增水电、风电等清洁能源项目3个，CDM项目全年实现核查核证减排量近120万t；在北京等一线城市成功推动了“北京丰台青龙湖再生水厂投资建设项目”等示范性水务工程。目前，全局已建和在建水电装机达到500万kW、实现年发电量110亿kWh、供水规模900万t/日。

LH属于语言优势半球，失语症是LH损伤患者最常见的症状。临床上LH损伤后失语的发生明显多于RH损伤者，而失语可以影响部分认知功能。语言听理解是涉及听信号转换成抽象概念的认知过程，颞叶后侧部和下部是语言理解的关键区域，也是整合听力和概念处理的中心[9]。本研究发现在语言理解和造句方面，LH损伤比RH损伤更严重。而单侧忽略是RH损伤的一个典型症状[10]，RH损伤所致的单侧忽略比LH所致的单侧忽略更普遍更严重。本研究显示在复制几何图形与复制二维图形等检测单侧忽略的项目上，RH损伤得分低于LH损伤。

注意力与大多数认知功能紧密相关，并影响到知觉、记忆与空间定向等。注意力障碍是卒中后患者的一个主要问题，并影响其康复结果[11]。本次研究未发现LH及RH损伤在注意力方面差异有统计学意义，存在注意力障碍的患者，其语言听理解和语言阅读理解等方面的得分较其余患者低。因此注意力训练能够提高患者的认知功能和日常生活活动能力，改善生存质量 [12]。

MMSE评定简单易行，用时较少，但不能充分反映记忆和执行功能，且受教育程度影响。LOTCA在预测患者的功能结局及检测患者认知功能改变方面优于MMSE，主要用于临床认知功能评估，也可用于指导认知功能障碍神经康复。认知功能障碍患者应得到及时准确的认知评估和治疗，其神经康复应调整到与患者的神经心理学状况一致，同时与患者的生活活动和社会参与相适应[13]。大脑一侧半球损伤后引起的功能障碍随时间推移和神经康复训练可得到一定程度改善，损伤侧大脑半球的自愈能力以及对侧大脑半球对损伤侧的代偿作用如何，仍有待于定期随访后对患者进行多次评估以指导后续的康复训练。

参考文献

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