B超引导联合赛丁格技术置入PICC可通过超声直观地显示血管解剖，使用该技术行上臂置入PICC能提高置管成功率，减少导管意外拔出、机械性静脉炎等并发症发生，并在一定程度上增加了患者置管手臂的活动度和舒适度[1]，目前已越来越多的应用于临床。由于赛丁格技术在置管过程中有一无菌刀片扩皮过程，因此穿刺点局部渗血较为常见，国外文献报道，穿刺点渗血率达2.8%～24.7%[2-3]，且较长时间的出血可造成局部感染、导管相关性血流感染的发生[4]，增加维护次数，加重患者的经济负担及护士的工作量。目前针对扩皮方法的研究较多[5-7]，但扩皮的手法及范围尚无统一的标准，在实际操作中有时取决于操作者的熟练程度及习惯，扩皮的深度和范围难以掌控。为寻找更合理的扩皮范围及更稳定的扩皮手法，我科探讨了支撑纵切扩皮法，即扩皮时将扩皮刀的刀刃向上与皮肤垂直，刀柄搁置于左手拇指上，以左手拇指为支撑，提高扩皮操作的稳定性，再沿导丝方向纵向切开皮肤达合理范围的方法。本研究将其与传统纵切法进行比较，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年1月—2017年1月，选取我院肿瘤放疗科采用B超引导联合赛丁格技术置入PICC的患者108例。纳入标准：年龄≥18岁；意识清楚，无交流障碍；凝血功能和血小板计数正常；签署置入PICC和参与本研究的知情同意书。排除标准：患有严重心肺疾病；服用阿司匹林等药物；有心理精神病史、躁动的患者；瘢痕体质者。根据纳入和排除标准，按入组顺序进行编号，奇数号为观察组，偶数号为对照组。观察组54例，男性30例，女性24例，年龄（60.84±9.26）岁；疾病类型：肺癌 8 例，鼻咽癌8例，乳腺癌13例，脑瘤9例，食管癌6例，直肠癌4例，胃癌2例，结肠癌2例，卵巢癌2例；置管途径：右上肢贵要静脉35例，右上肢肱静脉8例，右上肢头静脉2例，左上肢贵要静脉7例，左上肢肱静脉2例。对照组54例，男性32例，女性22例，年龄（59.32±10.77）岁；疾病类型：肺癌10例，鼻咽癌7例，乳腺癌10例，脑瘤7例，食管癌5例，直肠癌5例，胃癌3例，结肠癌4例，卵巢癌1例，宫颈癌2例；置管途径：右上肢贵要静脉34例，右上肢肱静脉8例，右上肢头静脉2例，左上肢贵要静脉6例，左上肢肱静脉4例。置管部位：均为肘上5～8 cm处。导管型号：均选择巴德公司4 Fr三向瓣膜式单腔PICC导管，赛丁格型号为4.5 Fr。2组患者的性别、年龄、疾病类型、置管静脉、置管部位、导管型号、赛丁格型号等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 PICC操作者 2名拥有PICC穿刺操作资格认证书，从事护理工作＞10年，置管数＞200例，经验丰富的主管护师。

1.2.2 置管方法 选择合适的上臂静脉，在B超引导下先用塞丁格穿刺针刺入血管见回血后，沿穿刺针将导丝送入静脉，退出穿刺针，以2%利多卡因注射液行局部麻醉，使用扩皮刀扩皮后，即用5 cm×5 cm的12层无菌纱布压迫伤口30 s，然后将微血管鞘采用推动及旋转方式送入静脉并撤出导丝，再将PICC由导管鞘送至上腔静脉。置管成功后，使用上述型号的纱布对折后压迫于穿刺点，外贴10 cm×12 cm的3 M透明敷贴，并对2组患者进行PICC维护指导，指导患者置管侧上肢24 h内勿剧烈运动，可进行日常生活活动，如穿衣、如厕、进食等。2名操作者轮流置管，每置入2例患者（即1例观察组、1例对照组）后，换另一位操作者，轮流置管。

1.2.3 扩皮手法 对照组采用传统纵切法，操作者竖握扩皮刀，刀背靠近导丝，刀刃向上与皮肤垂直，刀尖从穿刺点处沿导丝刺入皮肤，纵向切开皮肤表面约2.0～3.0 mm。观察组采用支撑纵切法，操作者的右手握刀手法和刀刃方向同对照组，另将左手拇指平放于穿刺点下方1.0～1.5 cm处 （勿向下按压），扩皮刀柄搁置于左手拇指上，以其作为支撑，使刀背与皮肤之间形成30°～40°角度，刀尖从穿刺点处沿导丝方向推进刀背转角前斜面的1/3进入皮肤，纵向切开皮肤表面长度约2.0 mm，深度约为2.5 mm。支撑纵切法切皮范围的依据：上臂皮肤表皮厚度约0.1 mm，真皮由纤维、基质和细胞构成，较致密，厚度可达0.4～2.4 mm[5]。无菌刀片扩皮需切开致密的真皮层，当扩皮深度达2.0～2.5 mm时则已突破致密的真皮层；4.5 Fr微插管鞘的管径为2.0 mm，因此切开皮肤表面长度约2.0 mm，深度约为2.5 mm时，即可顺利送入微插管鞘。

1.2.4 观察指标 观察比较2组患者一次扩皮成功率、扩皮后即刻出血量、置管后24 h局部出血量、7 d内导管维护次数，并评价PICC操作方法满意度、稳定性、难易程度。（1）一次扩皮成功率：即扩皮后能一次送鞘成功，退出重新送管或需行2次扩皮均为不成功[5]；（2）扩皮后即刻出血量：指扩皮后至置管操作完成，粘贴透明敷贴前的出血量；置管后24 h局部出血量：指粘贴透明敷贴后24 h内的局部出血量。出血量评定：以浸湿 5 cm×5 cm无菌纱布面积为参照，浸湿面积≤1/2张纱布的为少量出血；浸湿面积＞1/2～<1张纱布的为中量出血；浸湿≥1张纱布的为大量出血。纱布均采用5 cm×5 cm的12层无菌纱布[7]。（3）7 d内导管维护次数：置管后7 d内由于局部出血更换敷贴的次数。（4）PICC操作方法评价：采用自制问卷评估操作者对不同患者PICC操作时满意度、稳定性、难易程度，采用Likert 5级评分法，关于满意度和稳定性选项，“非常不满意”至“非常满意”计 1～5分；难易程度选项，“非常难”至“非常容易”计1～5分。 问卷Cronbach α 系数为0.763，每次操作后操作者即填写关于该患者置入PICC操作情况。

（2）各地区的政府应合理控制人口城镇化进程，特别是人口城镇化程度较低、人口结构还不稳定的中、西部地区的省份，政府可制定一定的人口政策保证人口向城镇地区的合理流动，防止因为城镇人口的爆炸式增长而导致水资源消耗的急剧增长。

2 结果

2.3 2组患者置入PICC时操作情况的比较 观察组置入PICC时操作满意度、稳定性及难易程度得分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），详见表2。

2.2 2组置入PICC患者局部出血及导管维护情况

3.2 对置入PICC患者采用支撑纵切扩皮法，可减轻置管后局部出血量，并减少7 d内导管维护次数

在高密度环境的实践中，传统的二维平面建筑学方法难以达到理想的设计效果。在有限用地将功能合理安排，交通高效运作需要三维立体多层次建造和驳接。从现有中小学校园空间组织来看，我们根据形态布局将现阶段高密度环境的校园空间组织类型分为3类 ：环形内院式、大型综合体式、院落集群式（表2）。

 

表1 2组置入PICC患者局部出血及导管维护情况（例）

  

扩皮后即刻出血量 置管后2 4 h出血量 7 d内导管维护次数少量 中量 大量 少量 中量 大量 1次 2次 3次观察组 5 4 5 0 4 0 5 0 4 0 5 2 2 0对照组 5 4 4 3 1 1 0 3 6 1 6 2 4 5 8 1统计量 Z=8.3 4 3 Z=8.2 8 0 χ 2=1 6.6 9 2 P<0.0 0 1 <0.0 0 1 <0.0 0 1组别 n

2.1 2组置入PICC患者一次扩皮成功率的比较观察组54例患者中53例一次送鞘成功，一次扩皮成功率为98%；对照组54例患者中48例一次送鞘成功，一次扩皮成功率为89%。2组置入PICC患者一次扩皮成功率的比较差异无统计学意义（χ2=2.444，P=0.118）。

 

表2 2组患者置入PICC时操作情况的比较（±S，分）

  

组别 n 满意度 稳定性 难易度观察组 54 4.76±0.51 4.91±0.29 4.93±0.26对照组 54 4.16±0.88 3.96±0.89 4.56±0.72 t 4.335 7.458 3.552 P<0.001 <0.001 <0.001

3 讨论

作为公司并购团队核心的财税负责人，我参与了中海油迈向国际舞台初期的大部分并购项目。特别是在2008年，与优秀的团队连续六个月没日没夜地参加全球视频会议，飞机上、汽车里……随时进入工作状态。尽管如此，身体上的疲惫没有打倒精神上的兴奋与满足。暂且不论并购的结果，单就那段在云谲波诡的国际“战场”中与公司、并购团队并肩成长的经历，在今天看来仍值得我反复沉淀、体味和汲取营养。

经过多年历史的孕育，个性化学习的思想内涵日益丰富，而且各种教育理论如情境认知理论和建构主义理论的蓬勃发展，也为个性化学习提供了坚实的理论依据。

3.1 对置入PICC患者采用支撑纵切扩皮法，可保证一次扩皮成功率 本研究结果显示，对照组54例患者使用传统纵切扩皮法有6例未能一次扩皮成功，导致不能一次性送鞘成功，可能原因是PICC标准操作流程中未提及规范的扩皮手法[7]，扩皮范围尚无统一的标准，操作时扩皮的深度及长度不易掌控，有时会因刀片与皮肤之间的角度过小，导致切开深度不够，或切开范围过小等，致送鞘不成功，需行2次扩皮。观察组54例患者使用支撑纵切扩皮法，其中1例未能一次扩皮成功，经分析认为此次操作发生于本研究初期，由于操作者左手拇指置于穿刺点下方时，向下施加了压力，造成刀柄搁置后刀背与皮肤形成的角度变小，导致扩皮过浅，未能突破致密的真皮层，从而不能成功送鞘；其余53例严格按照支撑纵切法的扩皮手法，将左手拇指平放于穿刺点下方1.0～1.5 cm处，刀背搁置其上，可使刀背与皮肤之间建立了较为固定的30°～40°角度，并将刀背转角前斜面作为明确的衡量标准，将其前端1/3刺入皮肤，均能一次送鞘成功。由此可见，此方法的切开角度和范围合理，手法易于掌握。虽然2组患者一次扩皮成功率差异无统计学意义，有可能是样本量较少，但从结果数据可看出，支撑纵切扩皮法一次扩皮成功例数多于传统纵切扩皮法，支撑纵切扩皮法有较大可能保证置入PICC患者一次扩皮成功。

观察组患者扩皮后即刻出血量、置管后24 h出血量及7 d内导管维护次数均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.001），详见表1。

[2]Kim H J,Yun J,Kim H J,et al.Safaty and Effectiveness of Central Venous Catheterization in Patients with Cancer Prospective Observational Study[J].J Korean Med Sci,2010,25(12):1748-1753.DOI:10.3346/jkms.2010.25.12.1748.

3.3 对置入PICC患者采用支撑纵切扩皮法，操作方法简单易掌握，置入PICC时操作满意度及稳定性较高 本研究结果显示，观察组置入PICC时操作满意度、稳定性及难易程度得分均高于对照组（P<0.01）。对照组采用传统纵切扩皮法时，由于持扩皮刀的手缺乏支撑物，稳定性较差，而观察组采用支撑纵切法扩皮，以左手拇指为支撑，扩皮刀转角前斜面作为衡量标准，操作稳定性高，操作要点易掌握，该方法刚应用于临床操作中即取得了较好的扩皮效果。观察组54例患者中无1例发生扩皮过大过深或斜形切口，且2次扩皮的发生率低于对照组，能有效降低穿刺点局部组织的损伤和出血量，降低护士换药的工作量，减轻操作者的心理负担，增加操作者的成就感。与传统纵切扩皮法比较，能有效提高操作满意度和操作稳定性，掌握操作要点后即能较好发挥。护理人员能快速掌握并较好地应用一种新型的科学的操作方法，可增加操作者的信心[7]。另外因支撑纵切扩皮法无需另外备物，不增加操作用时和患者费用，因此值得临床借鉴使用。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS 18.0对数据进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料比较采用两独立样本t检验，P<0.05即差异有统计学意义。

[参考文献]

[1]Nichols I,Humphrey J P.The Efficacy of Upper Arm Placement of Peripherally Inserted Central Catheters Using Bedside Ultrasound and Microintroducer Technique[J].J Infus Nurs,2008,31(3):165-176.DOI:10.1097/01.NAN.0000317703.66395.b8.

本研究结果显示，观察组患者扩皮后即刻出血量、置管后24 h出血量及7 d内导管维护次数均低于对照组（P<0.001）。究其原因，对照组采用传统纵切扩皮法，操作者持扩皮刀的手处于悬空状态，操作时会发生手部晃动，操作不稳定，且该手法无明确的衡量标准，因此会导致扩皮的角度和范围达不到理想的效果。对照组中有5例患者因操作者为了达到一次性扩皮到位，造成扩皮范围过大过深；有2例因扩皮刀不能与皮肤完全垂直，切开方向发生偏移，形成斜形切口；还有6例患者因切皮过浅、切开范围偏小，以及虽表面切口较大（＞3 mm）但切皮深度不够等情况，导致了不能一次送鞘成功，需进行2次扩皮；若患者皮肤组织疏松更易造成扩皮范围过大，以上情况均可增加局部组织的损伤和出血量，增加置管后的维护次数。观察组采用支撑纵切扩皮法，患者皮肤扩皮范围、深度、角度有一定的衡量标准，可在较为固定的角度下送入扩皮刀前段的指定长度，切皮范围可掌控，且操作稳定，操作者不会因手部晃动及切开方向的偏移等现象而增加组织的损伤；另因该手法能保证一次扩皮成功率，较少需进行2次扩皮，因此切口较小而规则，可有效降低局部组织的损伤，加速局部伤口的愈合，与传统纵切扩皮法比较，能明显减少置管后即刻、置管后24 h的局部出血量及置管后7 d导管维护次数。

[3]Leung T K,Lee C M,Tai C J,et al.A Retrorspective Study on the Long-term Placement of Peripherally Inserted Central Catheters and the Importance of Nursing Care and Education[J].Cancer Nurs,2011,34(1):E25-30.DOI:10.1097/NCC.0b013e3181f1ad6f.

1 000 MW二次再热机组建设无油电厂的技术经济性分析 吴阿峰，谭灿燊，范永春，张翔宇，石韬，徐金苗(122)

[4]芮冶昊,葛 蓉.循证护理在预防PICC术后穿刺点渗血中的应用[J].现代医学,2012,40(4):485-487.DOI:10.3969/j.issn.1671-7562.2012.04.038.

说完，我看到她脸上露出了惊愕的表情。我不是有意打击她，只是想让她明白这样一个道理：生活不会因为你是姑娘就对你笑脸相迎，即使作为一个女孩，也有努力的必要。

[5]徐 寅,李蓉梅,傅 荣,等.超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管两种扩皮角度的比较[J].护理学杂志,2014,29(1):40-41.DOI:10.3870/hlxzz.2014.01.040.

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