PICC在癌症患者治疗中广泛应用，随着留置时间延长，其相关并发症的发生率相应增加[1]，临床中最常见的并发症为PICC长期留置，粘胶敷料的应用所导致PICC周围皮肤的损伤，即医用粘胶相关皮 肤 损 伤 （medical adhesive related skin injury，MARSI）[2]，其发生不仅降低了患者的舒适感，加重了患者经济负担，影响导管正常使用，严重者可能并发导管相关血流感染导致非计划性拔管。现对93例癌症患者因PICC所致医用粘胶相关皮肤损伤的原因进行分析，提出护理对策。

1 临床资料

2015年，我院3 122例患者置入PICC，导管材料均采用规格为4F的三向瓣膜式PICC。操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则[3]。93例发生医用粘胶相关皮肤损伤，发生率为2.98%，其中男 37 例，女 56 例，年龄 1～91（47.92±28.45）岁。 其中乳腺癌术后41例，白血病患者19例，卵巢癌患者18例，结肠癌患者15例。其中75例为首次置管，18例为第2次置管，留置天数7～228 d；皮肤撕裂及表皮剥脱者11例，表现为患者PICC贴膜下皮肤发红、发亮，使用水胶体敷料代替粘胶型PICC贴膜，11例患者在1～2周后好转；皮肤张力性损伤35例，表现为粘贴PICC贴膜后敷料周边水疱，在使用无菌针头抽吸水疱渗出液并使用1%活力碘消毒破损皮肤，35例患者皮肤损伤1周后愈合；接触性及过敏性皮炎47例，表现为患者PICC贴膜下皮肤瘙痒发红及散在皮疹，47例患者在使用含有0.05%地奈德软膏后，皮疹消退，1例患者皮肤状况未见好转，最终拔出导管。

此外，这次问卷调查跟2015年对2014级医学本科生的调查[2]，在一些基本问题上有很大不同，首先是2017级学生拥有个人电脑或笔记本电脑达到97%，比往届明显提高，其次是，北京和其他省市生源在中学期间计算机教育水平相同，往届是北京生源具有较好的计算机教育。

4)从模拟和现场监测轴力数据来看，现场监测轴力值明显高于模拟轴力值.随着开挖深度的增加，内支撑轴力最大值出现的位置也在逐渐下移，最终第三道盾构井内支撑轴力最大.

2 原因分析及对策

2.1 皮肤基础条件差 本组11例发生皮肤撕裂及表皮剥脱者，其中老年患者5例、婴幼儿4例。2010年的国际皮肤撕裂伤调查特别指出，需要关注的是老年患者及婴幼儿群体[4]，分析其主要原因：老年患者皮肤萎缩变薄，血管脆性增加[5]，且合并多种疾病，内环境差，抵抗力低，皮肤适应性差；婴幼儿皮肤细嫩，表皮角化层薄，易于脱落[6]，移除PICC敷料时会造成表皮细胞层的脱落，同时反复的粘贴与移除会造成皮肤屏障功能的改变，引发伤口愈合反应和炎性反应[7]。

L1OCd的伪随机码序列长度是1 023，周期是2 ms。伪随机码是由两个10级线性反馈移位寄存器DC1、DC2模二和产生的，DC1和DC2时钟速率都为0.511 5 MHz，DC1从第 7、10个触发器反馈，DC2从第3、7、9个触发器反馈，寄存器移动的方向是从低位到高位。DC1的初始状态IS1是0011001000，DC2的初始状态IS2根据卫星编号的不同，范围从0000000000一直到0000111111。

[1]王乔风,岑敏琼,柯眷连.我科PICC置管术后并发症分析与对策[J].护理管理杂志,2012,12(3):206-207．

预防对策：PICC维护时需全面评估患者情况，去除导致皮肤损伤的危险因素，重视患者的主诉，定期更换导管固定位置，避免长时间的压力导致的皮肤损伤，特别是婴幼儿及老年患者等皮肤基础条件差的患者，建议使用纱布敷料或者水胶体代替透明贴膜，减少贴膜与皮肤接触时摩擦力、剪切力导致的完整性受损。去除贴膜时，避免暴力撕拉。

2.2 贴膜使用方法不当 本组35例患者出现皮肤张力性水疱，其发生原因为错误的粘贴及去除贴膜方法。使用贴膜固定导管时，过度延展透明贴膜，透明贴膜下的皮肤在外力作用下会一同向外伸展，在固定贴膜后的皮肤就会回缩，而贴膜不会发生变化，导致贴膜的边缘就会与皮肤发生机械牵拉，当拉伸力大于细胞与细胞间的连接力时，致使表皮与真皮分离，导致皮肤损伤，临床上常表现为贴膜边缘的水疱；同时去除贴膜时所产生的机械牵拉力会对皮肤产生不同程度的损伤和刺激[8]。

二是身无主业。鲁迅先生有一句名言：“哪里有什么天才？我不过是把别人喝咖啡的时间都用在了工作上。”让鲁迅先生如此专注的“工作”是什么呢？鲁迅先生留学日本，本来是去学医的，仙台医学院的藤野先生是其老师。但是，在课间播放的影像里，他看到日俄战争中，被日军当作俄军间谍的中国人被处死时四周表情麻木的看客，毅然决定弃医从文。因为鲁迅先生认为，对于麻木的国民，唤醒他们的精神，比医治他们的身体更加重要。

预防对策：在PICC日常维护中，贴膜要求无张力粘贴，以穿刺点为中心将贴膜轻放置于皮肤上，按压穿刺点处贴膜，从贴膜外侧对导管、思乐扣或固定翼部分进行高举平台法塑型，使贴膜、导管、皮肤三者合一，且以患者无紧绷感为宜；2016版美国静脉输液协会指南[9]明确指出：在粘贴固定装置的皮肤处使用防护液以降低医用粘胶相关皮肤损伤的风险。需要注意的是消毒液及皮肤黏膜保护剂尚未彻底干透时，粘贴思乐扣及贴膜都增大了发生医用粘胶相关皮肤损伤的风险；移除贴膜时采用0°或180°去除贴膜，敷料与皮肤粘贴过紧时，可用蘸有少量生理盐水的棉签从贴膜内面将贴膜与皮肤慢慢分离，思乐扣须使用含酒精的棉签或棉球从皮肤移除，避免皮肤拉伤破损。此外，PICC维护护士需通过考核方可进行操作，落实培训计划，保证PICC维护同质化。

当前我国信息技术已经大面积且深入地覆盖至各行各业，医院财务会计信息化建设也早已启动并不断深入实施。众所周知，财务会计信息化建设是财务管理工作必然的发展趋势，但目前还有一些医院的管理层没能对医院财务管理信息化产生足够的重视，导致医院财务内部控制信息化水平较低，在日常的运作中不但浪费了人力资源与财力资源，还会导致医院财务会计信息管理工作的失真与失准，常见原始文档丢失、财务管理欺诈、营业收入损失的现象，无法为医院发展的重要决策提供宝贵性的参考依据。

2.3 内、外环境因素 本组47例患者主要表现为过敏性皮炎，PICC贴膜下皮肤出现红色丘疹，患者主诉瘙痒难忍，以贴膜范围内最为明显，分析其发生原因主要有以下2方面：（1）患者的内环境改变，如内分泌失调、免疫功能下降、胃肠道反应等均可诱发或加重皮肤的过敏，当该类患者在接触到PICC黏胶类产品时，皮肤发生免疫应答，且每周的PICC换药使皮肤表皮细胞的撕拉,导致皮肤高反应性。6例患者使用表皮生长因子受体抑制剂，该类药物不良作用发生率＞50%，但大部分为轻中度，严重者约10%左右[10]。（2）30例患者由于夏季天气炎热，出汗较多，皮肤处于贴膜全覆盖的密闭状态下潮湿环境中，汗液刺激易导致皮肤过敏反应。此外每周使用含酒精消毒液对PICC导管进行维护，保障了导管的正常使用，同时易引起皮肤的过敏反应。经详细询问，5例患者对酒精过敏。

[4]LeBlanc K,Baranoski S.Skin Tears:State of the Science:Consensus Statements for the Prevention,Prediction,Assessment,and Treatment of Skin Tears[J].Adv Skin Wound Care,2011,24(9):2-15.DOI:10.1097/01.ASW.0000405316.99011.95.

北京市9所非医学院校大学生用药常识与行为调查分析…………………………………………………… 李 享等（8）：1131

处理对策：35例皮肤张力性水疱患者，首先使用无菌针头抽吸水疱中的渗出液，并使用1%活力碘消毒破溃水疱处，更换贴膜粘贴位置，并确保固定贴膜时正确手法，35例患者皮肤水疱处在1周后消退，均未再次出现张力性水疱。

预防对策：在PICC日常维护过程中，可在常规维护后粘贴贴膜前使用3 M液体敷料喷于皮肤处，该敷料在接触皮肤后迅速形成一层透明膜，如同第2层皮肤，降低了撕拉贴膜造成的皮肤刺激；患者使用表皮生长因子受体抑制剂时可建议管床医师联合使用抗组药物，降低药物的皮肤不良反应；PICC维护时仔细询问患者有无酒精过敏史，减少消毒液对皮肤的刺激。夏日温度较高，建议患者在空调房内活动，避免大量运动、户外活动，对出汗较多患者，必要时行PICC维护。

[参考文献]

处理对策：本组11例患者中，7例患者为PICC敷料内皮肤压痕明显伴红肿，4例患者表现为皮肤破损。对于皮肤明显压痕者在进行PICC维护时更换思乐扣、固定翼位置，在PICC连接器处垫1 cm×2 cm小方纱防止皮肤损伤，4例PICC皮肤破溃的患者采用水胶体敷料代替透明贴膜，水胶体敷料可促进上皮细胞胶原蛋白的合成，吸收创面渗液的能力，促进伤口愈合，本组4例皮肤破损患者在使用水胶体敷料后皮肤破溃处在1～2周后愈合。

[3]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].Infus Nurs,2006,29（1 Suppl）：S1-S92.

[2]McNichol L,Lund C,Rosen T,et al.Medical Adhesives and Patient Safety:State of the Science:Consensus Statements for the Assrssment,Prevention,and Treatment of Adhesiverelated Skin Injuries[J].Wound Continence Nurs,2013,40(4):365-380.DOI:10.1097/NOR.0b013e3182a39caf.

处理对策：47例过敏性皮炎患者PICC维护时，避免75%酒精及2%葡萄糖酸氯己定对皮肤的刺激，首先用无菌生理盐水清洗皮肤后，使用1%活力碘消毒皮肤，彻底待干皮肤后，使用含0.05%地奈德乳膏均匀涂抹于皮肤上，用无菌纱布敷料取代透明贴膜，注意采用纱布敷料时，PICC导管需妥善固定，防止导管滑脱。将PICC导管嵌入剪口纱布剪口处，无菌胶布将导管连接器与纱布固定，外层使用纱布绷带包扎，并将导管延长管交叉固定于绷带外层，隔天换药1次，皮疹严重伴全身症状者并给予抗组胺药物口服，47例患者经上述步骤换药后皮疹好转，2例患者皮疹并伴有破溃感染患者未见明显好转，拔管。

[5]陈炎丽,徐永能,陈伟真,等.36例高龄卧床患者 PICC置管并发症原因分析及护理[J].护理学报,2014,21(10):68-70.

[6]高 莹,鲁 楠,职蕾蕾.婴幼儿皮肤结构和生理特征的研究进展[J].中国美容医学,2015,24(3):77-80.

[7]Brett D W.Impact on Pain Control,Epidermal Stripping,Leakage of Wound Fluid,Ease of Use,Pressure Reduction,and Cost-effectiveness[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2006,33(Suppl 6):15-19.

[8]高 萌,张立华,卢丽华,等.高龄患者 PICC置管后局部皮肤换药的细节管理[J].齐鲁护理杂志,2013,19(2):1-2.

[9]Mary A.Infusion Therapy standards of Practice[J].Infus Nurs,2016,39(1S):S72-S74.

[10]周 瑾,缪景霞,廖荣荣.66例肿瘤患者表皮生长因子受体抑制剂相关皮肤不良反应的观察和护理[J].护理学报,2014,21(14):40-41.