静脉留置针又称为套管针，主要由不锈钢针芯、外套管和针座组成，是头皮针的新型替代工具。留置针具有操作简单、应用安全、固定效果较好,无需反复穿刺可长时间保持静脉通畅，有效减轻患者痛苦，减少护理工作量，提高工作效率等优势，在临床上得到了广泛的应用，成为现代医疗重要的输液工具[1]。现阶段，国内外对静脉留置针的研究主要包涵留置针的使用及护理,最佳留置时间与拔管指征[2]，输液并发症的评估和预防[3]，不同种类冲（封）管液的选择及运用效果等[4]。但针对不同气候、不同高海拔地区使用静脉留置针的效果，尚缺乏研究，特别是高原地区气候寒冷，空气稀薄，加之医疗条件相对落后，为静脉留置针的使用带来一定挑战。因此，本研究分析不同海拔高度下静脉留置针使用效果，现报道如下。

认真地对待个别差异：“差异是一种资源。”教师必须充分尊重这一资源，通过不同作业的训练引导学生吸取、探究知识，让每一个学生在不同起点上获得最优的发展。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年7—11月收治于海拔高度为3 828 m的喀喇昆仑山某医疗站的军人患者作为观察组；2015年1—3月收治于海拔高度为800 m新疆乌鲁木齐市某医院的军人患者为对照组。纳入标准：（1）符合静脉留置针输液指征；（2）穿刺部位为上肢肘部以下；（3）知情后自愿参加研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）穿刺部位非上肢肘部以下；（2）使用高渗性药物或化疗药物易致静脉炎者；（3）拒绝参与本次研究者。根据纳入和排除标准，观察组共入组 78 例，男 71 例，女 7 例，年龄 18～46 （27.1±7.9）岁；体质量指数 16.8～26.5（21.7±3.4）kg/m2；穿刺部位：手背57例，手腕4例，前臂15例；疾病类型：呼吸系统24例，消化系统14例，心血管疾病9例，外伤6例，骨折11例，其他14例。对照组入组78例，男 63 例，女 15 例，年龄 18～51（28.04±10.31）岁；体质量指数 16.3～27.7（22.1±4.7）kg/m2；穿刺部位：手背51例，手腕5例，前臂22例；疾病类型：呼吸系统19例，消化系统12例，心血管疾病14例，外伤9例，骨折12例，其他12例。2组均使用美国BD公司生产的22G飞玛密闭式留置针，2组患者在性别、年龄、体质量指数、穿刺部位、疾病类型、使用留置针类型等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 （1）对照组，就诊于海拔高度为800 m的新疆乌鲁木齐市某医院。患者于就诊当日使用外周静脉留置针进行输液治疗，护士参照静脉留置针穿刺流程[5]，严格执行无菌技术，合理选择穿刺部位，穿刺成功后用3M透明敷贴妥善固定。每次输液结束后，使用10 mL注射器抽取5 mL生理盐水，进行脉冲式封管。输液期间严密观察穿刺部位变化，并指定专人负责记录每次穿刺及输液情况。（2）观察组，患者就诊于海拔高度为3 828 m的喀喇昆仑山某医疗站，严格按上述对照组方法对患者进行静脉留置针穿刺和生理盐水脉冲式封管，专人记录穿刺及输液情况。为了避免操作者本身的技术因素影响穿刺结果，2组患者静脉留置针穿刺及资料统计均由参编于医疗队的6名军人护士负责。

1.2.2 观察指标 比较2组患者穿刺成功率、留置时间、并发症发生率及患者满意度情况。（1）穿刺成功判定:静脉穿刺后可见回血,外套管可顺利置入，输液通畅，穿刺点无发红、渗出即为穿刺成功；每例患者仅允许穿刺2次，第1针穿刺成功记录为首次穿刺成功；穿刺2次以上均则判定为穿刺失败。（2）留置时间：输液治疗过程中出现以下这3种情况之一立即拔管：①置管时间达5 d[6]；②输液治疗结束；③出现输液并发症。自穿刺成功至留置针拔除的时间记录为留置时间。（3）并发症：参照美国静脉输液护理学会修订的2011版《静脉输液护理评价标准》[7]和国内《输液治疗护理实践指南与实施细则》[5]的相关标准对输液并发症进行评定，①静脉炎：穿刺血管出现发红、发热或水肿，严重程度达到Ⅰ级及以上判定为静脉炎；②液体渗出：输液部位皮肤发白、发凉、水肿伴有透明液体渗出，严重时皮肤呈半透明状，患者主诉有疼痛或麻木感；③管路堵塞：留置针无位移，穿刺点无红肿，但输液时滴速减慢或停止，注射器回抽困难；④局部感染：穿刺点周围红、肿、热，并伴有局部疼痛或瘙痒，严重时有脓液流出或体温升高；⑤导管脱出：观察到留置针套管移位，针头脱出到血管外或留置针外套管尾部露出，回抽时无回血，判定为导管脱出[8]。为减少并发症评价时主观差异，负责操作的6名军人护士共同学习判断标准，并且保证每次至少有2名军人护士现场评估、确认、签字。（4）患者满意度：使用自制的输液满意度调查量表，患者输液治疗结束后，对输液情况进行量化打分，最高分为100分，最低分为0分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计与分析，计数资料以率表示采用χ2检验；计量资料以±S表示，采用两独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3.3 高海拔地区静脉输液并发症发生率较高的原因及对策

[教学片段3]执教老师在读中环节通过对文本大意和细节信息的一系列提问，引导学生理解文本的意思和篇章结构，在此基础上对文本中的人物行为进行评价，然后拓展文本，引导学生讨论各个国家对收红包的行为的看法以及礼物的选取问题。

 

表1 2组静脉留置针患者留置时间、输液并发症及患者满意度比较

  

穿刺成功 留置时间 输液并发症（例，%） 满意度得分（例） （h） 静脉炎 液体渗出 管路堵塞 局部感染 导管脱出 （±S，分）观察组 7 8 7 1 6 8.9±2 2.4 1 1（1 4） 9(1 1） 1 2（1 5） 9（1 1） 6（8） 9 2.5±4.4对照组 7 8 7 7 9 0.0±2 7.0 3（ 4） 2（ 3） 2（ 3） 1（ 1） 4（5） 9 7.4±3.5统计量 χ 2=7.8 3 1 t=4.6 5 2 χ 2=4.5 2 5 χ 2=4.0 8 7 χ 2=7.2 3 3 χ 2=5.8 9 1 χ 2=0.2 1 2 t=7.5 3 9 P<0.0 0 1 <0.0 0 1 0.0 3 3 0.0 4 3 0.0 0 7 0.0 1 5 0.6 4 5 <0.0 0 1组别 n

3 讨论

3.3.4 局部感染 从表1可见，观察组局部感染9例，其中有1例患者伴有发热，遵医嘱给予抗菌药物治疗；对照组局部感染1例，观察组局部感染发生率高于对照组（χ2=5.891，P=0.015）。有研究指出留置针局部感染发生率大约为2.3%[1]，这是由于皮肤表面细菌经穿刺点转移到皮下组织引起的，患者皮肤细菌增殖除了与穿刺部位消毒有关外，还与操作环境和患者体质等有关[15]。高原地区所有操作均在医疗站内完成，与平原地区病房相比，高原地区风沙大，空气浮尘多，消毒清洁设备不到位，为物品消毒灭菌增加了难度，医疗站未真正达到治疗室清洁等级要求[16]。另外，野外训练期间，部分军人患者未完全习服高原环境，加之训练任务多、演习强度大、生活条件艰苦等，机体免疫力下降，这些因素都增加了感染的危险。为预防感染，高原地区治疗室内应配备合适的空气消毒设施，必要时增加消毒机数量，保证清洁质量；护理人员要严格遵守无菌制度，输液前对留置针连接处进行彻底消毒，至少每天更换穿刺处贴膜，更换时采用无张力黏贴的方式，由内向外抚平敷料，尽量减少贴膜与皮肤之间的空隙[6]。局部感染发生时应立即拔管，并对周围皮肤进行由内向外螺旋式消毒，并且使用抗菌药物涂抹穿刺处皮肤，减少感染的扩散。

BIF（Biologically Inspired Feature）[15]，又称为HMAX模型或P&R模型，在目标识别方面有很好的效果，其灵感源于灵长类动物视觉系统的前馈模型，后由Moeini A[16]等人改进后应用于人脸识别，Gaucher C[17]等人使用BIF特征进行年龄估计，Li H[10]等人采用了BIF特征实现跨年龄人脸识别。用于目标识别的BIF由两个S（Simple）层和两个C（Complex）层交叉组成。第一层，即S1层，是对上文预处理后的图像在4或8个方向以及若干个尺度下进行 Gabor滤波，如式（1）、（2）和（3）所示，

[6]赵云霞,梁 莉.老年糖尿病患者静脉留置针感染相关因素及处理措施[J].中华医院感染学杂志,2013,23(14):3380-3381.

观察组穿刺成功71例，成功率为91%，首次穿刺成功50例（64%）；对照组穿刺成功77例，成功率为99%，首次穿刺成功69例（88%），2组患者静脉穿刺成功率比较差异具有统计学意义 （χ2=7.831，P<0.001）；观察组留置时间短于对照组 （t=4.652，P<0.001）；观察组并发症共47例，发生率为60%，对照组并发症共12例，发生率为15%，观察组在静脉炎、液体渗出、管路堵塞、局部感染的发生率均高于对照组（P<0.05），其中观察组患者中发生静脉炎共11例，其中发生Ⅰ度静脉炎8例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例；对照组患者发生静脉炎共3例，全部为Ⅰ度静脉炎；但导管脱出并发症2组差异无统计学意义（χ2=0.212，P=0.645）；观察组患者满意度得分低于对照组，差异具有统计学意义（t=7.539，P<0.001），见表1。

《荒野生存》从教育哲学的高度为我们提供了一个思考的契机，对这样几个问题进行探究—教育的本质是什么？什么是最好的教育？谁是最好的教育者？这是对教育出路的思考。

孟导在币堆里挑着。看着满眼“应运”、“开平”等等年号，完全不知如何是好。最后他只能凭感觉随手挑了5枚。

3.3.1 静脉炎 静脉炎是最常见的输液并发症，按其形成原因可分为化学性和感染性2种，主要症状有穿刺部位出现红、肿、热、痛，严重时会有条索样物形成，并可伴有脓液流出、发热等全身症状[7]。本研究结果显示，高海拔地区患者中发生静脉炎共11例，其中发生Ⅰ度静脉炎8例，Ⅱ度2例，Ⅲ度1例；低海拔地区患者发生静脉炎共3例，全部为Ⅰ度静脉炎，2组患者静脉炎发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。原因可能是高原患者皮肤色素沉积，护士不能准确评估血管位置，易穿刺过度或过浅，针头在血管内回针时损伤血管壁，造成内皮细胞破坏，这是物理性静脉炎发生的主要原因。因此，在高原地区为患者留置静脉套管针时，护理人员需严格无菌操作，避免在同一部位反复穿刺，留置期间加强巡视观察，定期评估留置部位是否出现红、肿、渗出等表现，及时询问患者有无疼痛、麻木、痒等异常感觉，出现静脉炎时立即拔针，使用50%硫酸镁局部湿敷，缓解炎症[6]。

3.3.2 液体渗出 研究表明，静脉输液过程中造成液体渗出的因素比较多，例如护士穿刺时血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、外套管未完全送入血管内，患者过度活动使套管移位等都是导致液体渗漏的常见原因[13]。在本研究中，高海拔地区患者液体渗出共9例，平原地区患者液体渗出共2例，2组患者都表现为穿刺部位水肿、发白，进针点周围有渗液，患者主诉有轻微胀痛感等，观察组液体渗出发生率高于对照组（χ2=4.087，P=0.043）。分析原因主要是高原患者血液粘稠度高，使留置套管针紧贴血管内壁而形成针尖处高压力，加上高原地区大气压强下降，从而形成压力梯度，加速液体渗出。因此在高原输液过程中，护理人员要采取有效方法妥善固定导管，将软管以“U”字形固定，保证肝素帽或接头高于导管尖端，防止血液回流[1]；同时要做好健康宣教，避免患者穿刺侧肢体过度活动，加强对穿刺部位的观察与护理，如有渗漏应立即拔针，更换输液部位。

3.3.3 管路堵塞 本研究中，高海拔地区患者管路堵塞并发症共12例，其中有2例患者使用注射器回抽后堵塞解除，可继续输液，其余10例患者拔针后重新穿刺；对照组发生管路堵塞的患者共2例，均拔针后重新穿刺。造成管路堵塞的原因比较复杂，有学者认为输注高浓度液体后冲管或封管不彻底是引起导管堵塞的常见原因，而血管内壁损伤后血小板聚集是堵塞根本原因[13]。高原地区患者血液处于浓缩或高凝状态，穿刺后局部易形成血栓，导致输液不畅，造成管路堵塞；另一方面高原地区大气压力降低，血管内外压力差变大，封管后血液更容易回流到套管内，从而造成管路堵塞。因此，针对高原地区环境及患者特点，在输液时护理人员要密切关注患者情况，注意观察输液是否顺利，留置针是否牢固；在封管时要严格按照脉冲方式进行封管，输液完毕后用导管容积加延长管容积2倍的封管液正压封管，脉冲正压可将导管内残存的血液和药液全部推入血管，保证整个导管内充满封管液，防止血液回流，冲管时缓慢推注可有效降低堵管率的发生；封管液的选择需根据患者的具体情况考虑，高原地区可选择具有抗凝作用的冲管液，比如构椽酸钠，具有很好抗凝功能及抗菌活性，而且少量的构椽酸钠进入血液后能被迅速分解代谢，不会影响凝血功能[14]。

甘草GlycyrrhizaRadix，又称乌拉尔甘草，为豆科植物甘草Glycyrrhizauralensis Fisch.、胀果甘草G.inflata Bat. 及光果甘草G.glabra L. 的干燥根及根茎；其性味甘平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和诸药的功效[5]。基于其“解百药毒”的特性，加上近年来国内外学者发现黄酮类化合物有较强的抗炎以及免疫调节活性[6-7]，推测甘草总黄酮具有降低伊立替康胃肠道毒性的潜力。

3.1 高海拔地区留置针穿刺成功率较低 静脉留置针是现代临床输液治疗的主要工具，一般一针可开通1～3条输液通路[8]，可有效减少穿刺次数，是一种保持静脉通道的便捷方法，柔软套管还可以保护穿刺静脉，便于快速救治，为危重患者的抢救开辟静脉“绿色通道”[4]。与平原地区相比，高海拔地区气候寒冷、空气稀薄，紫外线强度高，氧气含量少，大气压和氧分压较低，人员更容易出现肺水肿、脑水肿等急病，而快速、有效的建立静脉通道是抢救和治疗的必要条件[9]。在本研究中，高海拔地区静脉留置针穿刺成功率明显低于平原地区（χ2=7.831，P＜0.001），特别是首次穿刺成功率仅为64%，远低于平原地区88%。究其原因，一方面高海拔地区人员长期受紫外线照射、缺氧、寒冷、风沙等刺激，肤色较深、血管不易显露，具有肤质密度高、进针阻力大等特点[10]，为留置针的穿刺和送管带来一定的困难，影响静脉留置针穿刺成功率；另一方面，高原地区大气压低，患者血液呈高凝状态，进针后静脉回血很慢或无回血，形成穿刺失败的假象，操作护士心理紧张，进一步影响穿刺结果[11]。因此，与平原地区相比，高原地区特殊的地理环境、气候条件以及患者的病理、生理特点等对护理人员的穿刺技术提出了更高的要求。护士穿刺前要调整好心理状态，充分了解高原患者机体特点，正确评估血管、合理选择穿刺部位，掌握留置针穿刺技巧，提高穿刺成功率。

[2]Richard C M,Webster J,Wallis M C,et al.Routine Versus Clinically Indicated Replacement of Peripheral Intravenous Catheters:A Randomised Controlled Equivalence Trial[J].Lancet,2012,380(9847):1066-1074.DOI:10.1016/S0140-6736(12)61082-4.

[参考文献]

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3.3.5 导管脱出 本研究结果显示，观察组与对照组导管脱出发生率分别为8%（6例）和5%（4例），2组患者导管脱出发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.212，P=0.645）。导管脱出主要与患者机械性牵拉和导管固定有关，研究中2组患者均由相同护士进行穿刺置管，导管固定方法无差异，但高原患者皮肤表面干燥粗糙，贴膜固定不牢，因此观察组导管脱出发生例数稍高于对照组。为避免导管脱出，在穿刺成功后护士要妥善固定导管，研究发现思乐扣固定较单纯胶带固定效果好，能延长导管留置时间[1]，建议在高原地区使用；在留置针留置期间护士要为患者做好健康宣教，督促患者穿刺侧肢体不要随意乱动，必要时可使用改良丝袜或棉袜辅助固定避免导管牵拉脱出[17]。

[3]Wallis M C,Mc Grail M,Webster J,et al.Risk Factors for Peripheral Intravenous Catheter Failure:A Multivariate Analysis of Data from a Randomized Controlled Trial[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2014,35(1):63-68.DOI:10.1086/674398.

为降低CO2在合成气中比例，CaO强化的CO2捕集技术也在化学链气化、制氢、重整等工艺中被研究[23-24]。通常利用CaO对含碳原料气化的粗燃气进行CO2捕集，提升H2产率[25-26]。CaO强化的直接固体原料化学链气化相关研究较少。

[4]盖琼艳,杨雪梅,谭小义,等.两种静脉留置针封管液有效性和安全性的Meta分析[J].护理学报,2012,19(7B):39-43.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2012.14.015.

[5]王建荣,蔡 虻,呼 滨,等．输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京:人民军医出版社,2009:92.

3.2 高海拔地区静脉留置针留置时间较短、满意度较低 本研究结果显示，平原地区静脉留置针的留置时间为（89.95±27.01）h，患者满意度得分（97.39±3.46）分；而高原地区留置时间仅为（68.90±22.44）h，患者满意度得分（92.48±4.44）分。影响静脉留置时间的常见因素主要包括留置针型号、穿刺方法、贴膜固定、血管的选择和封管方式等[4]。本研究中2组均使用22 G安全性留置针，且2组穿刺方法一致，究其原因，一方面高原组患者血液中血红蛋白代偿性增加，红细胞增生成过多，血液呈高凝状态[12]，这种“黏、浓、凝、聚”的特点，导致血小板聚集性增强、血流减慢，并且容易附着于套管及穿刺处血管壁上，增加了输液并发症风险，缩短了留置时间。另一方面观察组患者长期生活在高原、高寒、低氧环境中，与平原组相比患者皮肤干燥粗糙，贴膜固定不牢固，留置针容易移位脱出，留置时间受限。另外，留置时间长短可直接影响患者满意度，处平原地区患者输液并发症发生率低，留置时间长，患者自身感觉良好，满意度较高，而处高原地区患者整体穿刺成功率偏低，平均留置时间短，患者随时面临再次穿刺的风险，具有多次穿刺的负面体验，导致整体满意度偏低。

[7]Infusion Nurses Society.Infusion Nursing Standards of Practice[J].J Infus Nurs,2011,34(1S):65-72.

[8]曾 艳,林冬梅,韩 慧,等.浅静脉留置针不同固定和护理方法在预防静脉炎和针头脱出中的临床观察[J].现代诊断与治疗,2013,24(5):1185-1186.

[9]任艳红,乔树洲.高原驻训官兵静脉留置针使用不同浓度肝素封管疗效比较[J].西北国防医学杂志,2016,37(11):756-757.DOI:10.16021/j.cnki.1007-8622.2016.11.019.

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[11]柳转岭,魏 琼,赵爱焕.高原地区静脉穿刺技巧与体会[J].华北国防医药,2010,22(5):484.

总之，采用“产-教-学”深度融合的教学模式，充分调动起企业、教师、学生参与积极性，让学生在校期间即可实现“学生-准职业人-职业人”的身份转变，解决学生就业与企业的衔接问题，实现多方共赢的人才培养模式与校企合作培养模式。

[12]唐兴林.高海拔地区断指（趾）再植血液流变学改变及提高液体灌注量对成活率干预作用研究[D].青海:青海大学,2015.

[13]王 丹,冯丽芳.静脉留置针常见并发症的护理与预防[J].护士进修杂志,2010,25(21):1996-1998.DOI:10.16821/j.cnki.hsjx.2010.21.039.

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[16]张玉良,鱼 敏,梁海霞.应急医疗队高原野外条件下感染控制的难点与对策[J].西南国防医药,2017,27(6):638-640.DOI:10.3969/j.issn.1004-0188.2017.06.039.

螺栓：采用M22mm粗牙螺纹热镀锌高强螺栓，性能等级6.8，有出厂合格证和实验报告，其质量及性能指标应符合GB/T 3098.1—2010《紧固件机械性能螺栓、螺钉和螺柱》的相关规定。

[17]戴霞华,李寅洁.棉袜辅助固定法在婴幼儿手足静脉留置针中的应用效果[J].护理学报,2017,24(2):54-56.DOI:10.16460/j.issn1008-9969.2017.02.054.