妊娠期甲状腺功能异常是妊娠期的常见合并疾病，其中妊娠期甲状腺功能减退包括临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退、低甲状腺素血症以及单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性四种类型。大量国内外研究指出，妊娠期甲状腺功能异常可引起流产、早产等不良妊娠结局，同时也会导致子代的智力水平降低，亚临床甲状腺功能减退作为妊娠期主要的甲状腺疾病，发病率可达3%～5%，但是由于缺乏典型临床症状，所以对亚临床甲状腺功能减退的诊断主要是依据血清TSH浓度。因此，测定妊娠期妇女TSH各阶段的正常参考值范围上限具有重要意义。现对妊娠三个阶段血清TSH的参考值上限以及FT4参考下限进行研究，为本地区妊娠期妇女亚临床甲状腺功能减退以及低T4血症的诊断提供依据。

2.改革开放40年中国住房市场的调控和非市场化的住房供给。经过改革开放20年住房市场化探索和房地产市场的培育，到21世纪初，中国房地产市场逐步形成和成熟。与之相应，住房投资和投机过度等现象相伴而生，从21世纪初开始房价飞速上涨，高房价导致市场经济条件下的购房难，购房难导致民众购房负担沉重进而带来新型住房难，使住房供给严重偏离民生需求。与此同时，房价飞速上涨还波及金融稳定和安全，甚至带来系统性金融风险。出于改善民生和金融安全的考虑，国家从2003年开始，一方面持续出台房价调控政策，另一方面加大非市场化的保障房供给力度。

对象与方法

1 研究对象 按照美国国家临床生物化学学会（NACB）制定的甲状腺功能检测参考值范围需要的标准选取，包括：妊娠妇女样本量至少120例；排除TPOAb、TgAb阳性者；排除有甲状腺疾病个人史和家族史；排除可见或可触及的甲状腺肿；排除服用药物者（雌激素类除外）[1]。选取2016年6～12月在本院进行孕期检查的正常妊娠期妇女1 309例，按照妊娠阶段不同分为3组：T1组（妊娠1～12+6周）257例，年龄19～43岁，平均29.05岁；T2组（妊娠13～27+6周）748例，年龄20～43岁，平均27.76岁；T3组（妊娠28～40周）304例，年龄21～45岁，平均29.14岁。同时选取150例在本院进行孕前检查的健康非妊娠期妇女作为对照组，年龄22～37岁，平均28.98岁。

2 检测方法 采用化学发光免疫分析法检测血清TSH、FT4水平，仪器为UniCel Dxi 800 Access；采用罗氏全自动电化学发光免疫分析系统测定TPO-Ab的水平

3 统计学处理 应用SPSS16.0软件进行数据分析。采用中位数以及P2.5和P97.5来描述TSH和FT4的分布特征，组内比较采用Kruskal-Wallis H秩和检验，两两比较采用Mann-Whitney秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 FT4指标三期与对照组FT4水平比较见表1、2。数据对比后可得T1、T2、T3组之间取值范围不同，差异有统计学意义（χ2=175.451，P＜0.001），各组间均存在差异（T1、T2比较，Z=-11.380，P＜0.001；T2、T3比较，Z=-11.126 ，P＜0.001；T1、T3比较，Z=-2.998，P=0.003）。而与对照组比较，T1组的差异无统计学意义（Z=-0.56，P=0.956）；T2组的差异有统计学意义（Z=-10.088，P=＜0.001）；T3组的差异有统计学意义（Z=-9.338，P=＜0.001）。

结 果

妊娠期甲状腺功能异常特别是甲状腺功能低下是妊娠期常见的合并疾病，亚临床甲状腺功能减退（SCH）的临床症状不典型，只有通过血清TSH浓度测定来确诊。目前临床上普遍认为妊娠期临床甲状腺功能减退会导致包括流产、胎儿生长受限、胎盘早剥等不良妊娠结局，对于孕妇本身可能会导致心衰、子痫前期、缺铁性贫血等疾病，而胎儿则会出现低体重儿以及智力发育迟缓下降等，通过及时诊断以及L-T4的介入治疗可明显改善状况[2，3]。对于SCH患者，最新2017年ATA指南推荐，当TSH值大于特异参考值上限、TPOAb阳性或TSH值大于10 mIU/L、TPOAb阴性时，推荐L-T4治疗；当TSH介于参考值范围上限和10 mIU/L、伴TPOAb阴性或TSH值介于2.5 mIU/L和参考值上限者，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性时，考虑L-T4治疗；如果不进行治疗则需要监测甲状腺功能[4]。

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表1 血清TSH、FT4的百分位数分布

  

分组TSH（mIU/L）FT4（pmol/L）P2.5P50P97.5P2.5P50P97.5对照组0.662.215.608.3410.9414.03 T10.061.605.748.2911.3315.28 T20.101.675.306.568.8811.97 T30.531.994.675.798.1110.30

 

表2 血清TSH、FT4的中位数比较

  

分组 对照组T1T2T3 TSH（mIU/L） 2.21（1.60～2.88）1.60（0.88～2.36）1.67（1.07～2.52）1.99（1.33～2.60）FT4（pmol/L）10.94（9.65～11.84） 11.33（10.04～12.36）8.88（8.11～9.91）8.11（7.34～8.75）

讨 论

1 通过数据分析，TSH、FT4值分布不符合正态，用中位数表示，参考值范围使用P2.5为参考值下限，P97.5为参考值上限。

2 TSH指标 T1、T2、T3组与对照组TSH的取值范围、中位数比较见表1、2，T1、T2、T3三组比较采用Kruskal-Wallis H 秩和检验（χ2=39.717，P＜0.001），差异有统计学意义。进一步对三组间数据进行两两比较，结果T1与T2组比较，差异有统计学意义（Z=-5.718，P＜0.001）；T1与T3组比较，差异有统计学意义（Z=-6.114，双侧P＜0.001）；T2与T3组比较，差异无统计学意义（Z=-1.480，双侧P=0.139）。三组分别与对照组比较：T1组与对照组（Z=-0.151，双侧P=0.88）；T2组与对照组（Z=-4.405，双侧P＜0.001）；T3组与对照组（Z=-4.600，双侧P＜0.001）。除T1组外，T2、T3组与对照组的差异均有统计学意义。

一是计算各消费支出项目与产业结构之间的和谐度hj(j=1,2,3,…8)。依然以食品支出为例，食品消费支出与产业结构的和谐度为：h1=∑wiai，其中ai指标准化后的食品支出与各产业人均GDP之比，wi指食品支出与各产业之比的权重，通常用德尔菲法确定。

按照我国2012年妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中亚临床甲减的诊断标准：妊娠期妇女血清TSH水平大于妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围内（2.5th～97.5th）[5]。但是妊娠期妇女的生理状态与正常不同，妊娠早期人绒毛膜促性腺激素（hCG）即可出现且不断增加，在孕8～10周达到最高峰，可持续1～2周。而人hCG的α亚单位与TSH相似，可以刺激甲状腺激素的分泌，进而能负反馈抑制TSH分泌，使血清TSH浓度下降，所以妊娠期妇女的TSH水平会较非妊娠降低[6]。

2011年ATA指南首次给出妊娠三期的TSH值参考范围（mIU/L），即早期0.1～2.5、中期0.2～3.0、晚期0.3～3.0[7]，但是该参考值范围被证明并不适用于临床，国外学者认为妊娠早期的TSH上限范围明显高于2.5 mIU/L[8]，而我国也有学者通过序贯法测定了4种试剂检测TSH的参考范围，结果均高于2.5 mIU/L[9]。同时也有学者研究指出，在妊娠7周以前TSH几乎检测不到下降，而在7周后出现下降的现象，认为非妊娠期TSH参考值适用于妊娠4～6周妇女，而在7～12周需要建立不同的参考范围[10]，该观点也被国内其他学者支持，认为在不能够获得试剂匹配的妊娠期特异性TSH范围，妊娠7周以内的参考值可以使用普通人群的TSH范围[11]。而最新的2017年美国ATA指南推荐建立不同地区人群的不同妊娠时期TSH参考值范围，对于不能建立TSH特异参考范围的地区，建议将妊娠早期的TSH参考上限定为4.0 mIU/L[3]。

本研究通过对数据的统计分析，可以认为妊娠期妇女的甲状腺功能指标较非妊娠期有区别，主要的差异体现在中期和晚期。妊娠早中晚期TSH的特异性取值（mIU/L）范围分别为0.92～5.37、0.71～4.80、0.35～4.61，TSH的参考上限在T1期较对照组升高，而T2、T3期上限则较对照组下降，可能是因为在T1期中存在妊娠时间小于7周的孕妇，因此导致总体取值上限的增高，符合文献中指出的妊娠7周以前可以采用非妊娠期参考指标的情况，本研究得到的TSH各期参考值上限均高于2011年ATA给定的参考值，同时也高于4.0 mIU/L，与已有文献中其他地区的妊娠期特异性取值相比较也具有差异[12-15]。而FT4的三期特异性取值（pmol/L）范围为7.85～14.54、7.46～10.42、5.92～10.30，可以发现FT4的取值范围在三期是逐渐降低的过程，提示在妊娠中晚期FT4水平评估的过程中也不能按照正常人群取值范围计算。

综上所述，本地区妊娠期妇女血清TSH和FT4水平与非妊娠期水平有差异，应通过建立本地区特异性的妊娠期TSH以及FT4参考值范围，可以更好的筛查甲状腺疾病，以早期诊断亚临床甲状腺功能减退疾病以及低T4血症，利于孕妇的早期干预治疗。

参 考 文 献

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