对于肝硬化所致的巨大脾脏，伴有脾脏重度功能亢进、门静脉系统血管的压力增高状况，腹腔镜脾切除术可以简化、规范手术模式，提高病人手术治疗效果，在国外得到极大普及和推广[1-2]。而国内相关学者认为，腹腔镜手术存在较多困难和实际问题，如手术操作预留空间不足，脾脏张力较大操作后可能发生大出血，部分学者甚至将巨脾切除作为腹腔镜手术的首要禁忌证[3]。随着腹腔镜器械的更新换代，临床诊治经验的不断积累，部分医院逐渐开展改良腹腔镜腹腔镜下巨脾切除联合贲门周围血管离断术(LSPD)[4-5]。为探究该技术和传统的开腹脾切除贲门周围血管离断手术的临床疗效差异，特对我院脾切除贲门周围血管离断术病人进行了回顾性分析，现将结果汇报如下。

对象与方法

一、对象

回顾性分析2015年1月～2016年8月期间，我院收治的72例肝硬化门静脉高压症病人，所有病人均接受巨脾切除手术，联合贲门周围血管离断手术。按手术方法分为改良腹腔镜手术组(实验组)，开腹手术组(对照组)，每组32例。 男性45例，女性27例，年龄37～64岁，平均年龄49.5岁；术前影像学检查脾脏下缘处于髂前上脊连线范围内；肝功能分级A级34例，B级35例，C级3例；47例有消化系统病史，25例无。

二、方法

1.手术方法：对照组：36例病人采用开腹脾切除贲门周围血管离断术。取左侧肋缘下斜切口(或左上腹部做反向的L形切口)，常规方法进行脾切除，而后再行贲门周围血管离断术。实验组：36例病人实行改良四步法腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术(显露胰腺和脾脏、脾蒂后建立隧道、切除脾脏、离断贲门周围血管)。

当前，全球市场与消费者对低碳环保、节能减排等问题越来越重视，智能制造在此影响下将有新的发展趋势，低碳经济、环境保护、绿色产品以及社会责任是当今社会的重要议题，也是企业提高竞争力的关键点。根据数据统计，在2010～2017年间台达帮助客户节电243亿度，相当于减排1296万吨CO2。以台达吴江生产基地可编程控制器(PLC)智能示范产线为例，导入智能制造达到产能提升40%、生产使用面积减少62%、直接人力需求减少88%等效益。

2.调查内容：由有医学专业背景的人员组间调查团队，采集或收录如下数据。(1)一般资料：包括病人的性别、年龄、脾长径、肝功能分级(A级、B级、C级)、消化系统疾病史。 (2)一般疗效：包括手术时间、术中出血量、住院时间、住院总费用(住院总费用采用中位数进行统计描述)、术中输血率。(3)术后并发症发生情况：包括胸腔积液、膈下脓肿、切口感染、门静脉血栓形成、继发性消化道出血、腹腔出血、肝功能衰竭的发生情况。

近年来，临床医师对微创的手术技术进行了广泛而深入的探索和研究，如完全腹腔镜下行脾脏切除联合贲门周围血管的离断就是微创技术的主要代表之一[6-7]。腹腔镜下进行肝硬化所致门静脉高压症的手术处理，凭借其微创的优势而成为解决脾脏功能亢进和食管胃底静脉曲张导致出血的主要处理办法，但该方法不适应于合并急性上消化道出血、恶性肿瘤、不能耐受全麻病人，且针对于脾脏肿大较为严重、脾脏周边黏连严重的病人，手术的风险较高，若门静脉高压症持续存在，血管质地较为脆弱，兼有凝血功能障碍，病人往往会由于术中大出血而中途转为开腹手术[8]。为进一步规避病人手术过程中各种风险的负性影响，在LSPD的基础上，改良了腹腔镜治疗技术，提出了“改良四步法”，尤其是对于Child-Pugh C级病人，被许多专家列为手术禁忌，但由于肝硬化脾亢导致病人反复发生上消化道出血、严重贫血等危及生命而不得不接受手术治疗，目前部分学者认为改良四步法并加强围手术期管理，能明显提高手术成功率，改善病人生存质量[9]。

 

表1 两组病人基本情况

  

组别性别(例)(男/女)脾长径(cm)年龄(岁)肝功能分级(例)A级B级C级消化系统疾病史(例)有无实验组21/1518．92±3．1748．92±11．08161912214对照组24/1219．06±3．2550．07±13．47181622511χ2/t0．5330．0340．1570．7080．551P0．6270．8540．6940．7210．621

 

表2 两组病人临床指标的比较

  

组别手术时间(min)术中出血量(ml)住院时间(d)住院总费用(元)术中输血[例(%)]实验组265．79±48．23462．02±61．429．45±3．2050143．464(11．11)对照组187．67±32．10755．16±50．2314．77±2．0942368．7013(36．11)χ2/t/Z65．454491．38869．748148．3086．237P0．0000．0000．0000．0000．025

注：住院总费用采用中位数进行统计描述，采用秩和检验进行统计分析；不符合要求的计数资料采用Fisher确切概率法进行统计检验；*表示两组统计检验显示结果的差异有统计学意义

三、统计学分析

2.两组病人术后并发症发生情况的比较：除对照组中1例病人因继发消化道出血合并肝衰竭家属放弃治疗而死亡，其余病人顺利出院。实验组术后并发症发生7例(发生率19.44%)，对照组术后并发症发生10例(22.22%)，但是两组病人并发症发生率的差异无统计学意义(χ2=2.263，P=1.000)。见表3。

结 果

1.两组病人临床指标的比较：所有病人手术成功，实验组2例因腹腔出血较多中转开腹，两组病人临床指标比较，手术时间(t=65.454，P=0.000)，术中出血量(t=491.388，P=0.000)、住院时间(t=69.748，P=0.000)，住院总费用(Z=148.308，P=0.000)，术中输血率(χ2=6.237，P=0.025)的差异均有统计学意义。实验组的术中出血量、住院时间、术中输血量均明显低于对照组，而手术时间和住院总费用均高于对照组。

应用SPSS 18.0软件对数据进行并分析，计数资料的比较使用χ2检验(不符合要求的计数资料采用Fisher确切概率法)，两组计量资料的比较采用t检验，中位数的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

讨 论

[7][9] Michael D. Swaine, “China’s Assertive Behavior Part One: On ‘Core Interests’”, China Leadership Monitor, February 22, 2011, pp. 8-11, pp. 9-10.

 

表3 两组病人术后并发症发生情况的比较

  

组别胸腔积液膈下脓肿切口感染门静脉血栓形成继发性消化道出血腹腔出血肝功能衰竭实验组2110110对照组3211001χ2/t0．355P0．551

注：不符合要求的计数资料采用Fisher确切概率法进行统计检验

本研究发现，所有病人均成功进行了手术治疗，无死亡病例。其中实验组病人术中出血量、住院时间、术中输血量均明显低于对照组，而手术时间和住院总费用均高于对照组。原因在于，实验组病人术中腹腔镜进入腹部后，通过悬吊胃再进行脾脏动脉的结扎，可以为后续贲门周围血管的离断提供较为开阔的手术视野[10]。同时，术中尽量贴近胰尾来结扎脾动脉，可以尽可能避免胰腺体部和尾部血流供应，而使用直线型切割闭合器Endo-GIA也更为安全的对脾脏周边游离血管和韧带进行了分割、暴露或断离，从而避免过量失血的发生[11]。LSPD基础上实行的改良四步法腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术，极大的规避了术中出血风险，特别是本研究中Child-Pigh分级C级病人，通过围手术期支持治疗和改良四步手术法，病人手术顺利成功，痊愈出院。虽然存在较大的手术技术要求，延长了手术时间，但是病人最终累积出血量反而显著降低。而实验组病人住院总费用的提升主要与临床器材的消耗有关，随着该手术方法的逐步推广，对应实际花销将会明显下降[12]。

研究还发现，实验组病人术后并发症低于对照组病人，但是两者之间的差异并不明显，一方面，可能与研究样本量有限，导致实验并发症本身出现例数偏少有关。另一方面，实验组病人并发症的减少主要与手术操作步骤的规范化有关，具体原因值得进一步深入研究。综上，四步法进行LSPD相比传统开腹手术的方法，能显著降低病人术中流血量和输血概率、缩短病人的住院时间，一定程度上降低术后并发症发生率，但是住院花费和手术时间仍相对较高，在临床推广使用基础上需要进一步加以改善。

第三、加快推进社会体育改革，构建社区体育发展机制。经过十几年体育改革发展，我国体育社会化进度在加快，体育体制开始分化，社会普及程度较高的足球、篮球、排球等项目实现职业化发展。计划经济体制下的“单位体育”逐渐向社区体育转变，体育社团、体育协会、体育俱乐部等体育社会组织的发展，推动社区体育发展，社区体育成为全民健身运动发展基本载体。

参考文献

[1] 孙加玉，李军，赵磊，等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症7例报告[J].中国微创外科杂志，2017，28(5)：475-477.

[2] 马千云.肝硬化门静脉高压症行脾切除贲门周围血管离断术后再出血的二级预防价值[J].湖南师范大学学报(医学版)，2017，14(2)：177-180.

[3] 洪徳飞，成剑，张宇华，等.改良四步法腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术临床效果研究[J].中国实用外科杂志，2016，36(11)：1193-1196.

[4] 李清林，王程颉，龚文，等.完全腹腔镜与手助腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术的临床效果对比[J].中国医药导刊，2016，18(10)：1006-1007，1010.

[5] 唐寒秋.腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016，32(9)：1743-1746.

[6] 谭新华，莫世发，肖维，等.完全腹腔镜与开腹行贲门周围血管离断术联合脾切除治疗门脉高压症的临床研究[J].中国内镜杂志，2015，21(12)：1281-1285.

[7] 张安元，康世洲，吴涯昆.完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在肝硬化门脉高压症中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2015，20(8)：570-573.

[8] 徐继威，张耀明，宋越，等.完全腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门脉高压症[J].中国微创外科杂志，2015，15(7)：601-603.

[9] 袁江涛，张磊，张生军，等.门静脉高压症手术209例疗效分析[J].延安大学学报，2009，7(3)：76-77.

[10] 包汉康，韦秀丽.手助腹腔镜脾切除贲门周围血管离断术对肝硬化门静脉高压的疗效分析[J].临床肝胆病杂志，2015，6(6)：431-433.

[11] 张林菲，蔡庆和，程彩涛，等.完全腹腔镜下和开腹脾切除、贲门周围血管离断术的临床疗效对比研究[J].临床外科杂志，2014，22(6)：428-430.

[12] 钱飞，徐欣，付强，等.腹腔镜下改良手术和完全腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术的临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2017，28(6)：1078-1079.