门静脉高压症的外科手术发展于上世纪40～60年代，70年代曾是治疗门静脉高压症食道胃底静脉曲张出血的唯一有效方式，一时间各种断流和分流手术百花齐放。研究发现，决定门静脉高压症病人预后的因素并不是手术，而是肝功能本身。随着内镜技术的进步、介入治疗的普及以及肝移植时代的到来，上世纪90年代以来外科手术在治疗门静脉高压症中的作用似乎已经日渐势微。“药物-内镜-介入”成为了门静脉高压症治疗的三驾马车，肝移植是终末期肝病的最终解决手段，如何看待外科手术在门静脉高压症治疗中的作用仍然存在争议[1-3]。

一、手术在门静脉高压症治疗中的地位

门静脉高压症的治疗已经进入了“药物-内镜-介入”和肝移植的时代，药物和内镜下治疗成为一线治疗的选择，以经颈静脉肝内门腔静脉分流术(trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)为代表的介入治疗是二线治疗的首选。以非选择性β受体阻断剂和(或)内镜下治疗构成了门静脉高压食管胃底静脉曲张出血一级预防和二级预防的基础；在急性出血的情况下，以生长抑素、特利加压素为代表的药物治疗和内镜下治疗为一线选择，超过80%的病人能够通过药物和内镜治疗控制出血，这些已经广泛得到了共识[4-6]。现有研究证据表明，和内镜下治疗比较，外科手术具有更低的术后再出血率，但考虑内镜治疗更小的创伤，手术仍然作为二线治疗，但不同指南对于外科手术在二线治疗中的地位仍有不同的意见。

在上述三个回归方程中，我们并不能排除误差项与解释变量之间的内生性问题。但如果这些无法观测到的因素不随时间变化，那么这些面板数据的固定效应将会是一致的。表3依次做了三个模型中固定效应和随机效应的Hausman检验，以确定使用具有随机效应还是固定效应的面板模型。豪斯曼检验结果是强烈拒绝原假设（详见表3中 Hausman test栏）。因此，我们认为本文使用具有固定效应的面板计量模型是恰当的。

德兴铜矿富家坞矿区生产规模为1485万t/a，矿区面积3.9838km2，开采深度400m以上。矿区采用陡帮开采方式，采区南平山320以上边坡已随着开采活动出露终了边坡。随着采矿进程加快，为避免泥石流、坡面塌方等灾害，确保边坡的稳定性，实施边坡的生态环境治理，以促进矿山绿色循环经济发展。该工程项目于2017年10月底开工，至2018年1月底竣工，生态恢复总面积为42000m2。

Baveno指南和Billroth指南中对于出血控制5天内的再出血建议再次内镜下止血，同时强调使用聚四氟乙烯覆膜支架的TIPS在持续性出血和止血后5天内严重的再出血中的应用，只有在TIPS不可行的情况下才对Child A和B进行分流手术。Baveno VI更是强调了覆膜支架TIPS的早期应用，在进行了初始药物和内镜下止血治疗后对治疗失败的高危病人(内镜下有活动性出血的Child B级或Child C级评分<14分)必须在72小时内(24小时内最优)放置聚四氟乙烯覆膜支架。与此不同的是，国内指南中外科手术在急性出血治疗和二级预防中的地位更高，一方面建议对于经药物和内镜治疗24～48小时失败的急性食管胃底静脉曲张出血的Child A和B级病人行手术治疗，对Child C级病人进行TIPS治疗；另一方面在出血后的二级预防中，也推荐对于Child A和B级病人行手术治疗。

不同指南中手术在门静脉高压治疗中的地位不同，这可能和东西方的肝硬化疾病谱、肝移植状况、TIPS技术普及程度以及社会经济发展水平有关[7]。我们中心更倾向于对于二级预防失败的Child A级和B级病人选择端脾肾分流术(distal splenorenal shunt，DSRS)作为二线治疗的首选。虽然TIPS和DRCS术后再出血率没有差异(5.5%和10.5%)，死亡率和肝性脑病也没有差异，但是TIPS有更高的术后治疗率(11%和 82%)；同时DSRS与TIPS相比，分流道通畅率更高[8-9]。一项RCT研究表明，对于急诊出血病人，DSRS有着更高的分流道通畅率，更低的术后出血率，更低的费用和更少的术后治疗[10]。TIPS和DSRS在作为肝移植的过渡治疗中也没有差异[11]。TIPS和DSRS作为两种效果相近的治疗方式，在作为Child A 级和B级病人的二线治疗时，如何选择应根据各个中心各自的特点和经验选择。

二、手术方式的选择

对于门静脉高压症的手术方式选择我中心更倾向于行DSRS，对于不能行分流手术的病人采取断流手术。我中心一组2009～2015年16例DSRS病人数据显示，超过80%的病人取得满意效果，仅有1例病人于术后4年发生再出血，经内镜治疗好转；1例病人于术后5年因肝功能衰竭死亡。从手术本身看， DSRS原理合理、效果明显，对于随后的肝移植更为安全，5年生存率可达87.0%。但DSRS对游离脾静脉和血管吻合技术要求较高，学习曲线相对较长，病例选择又有一定限制(如脾功能亢进不严重，脾肾静脉间距离2 cm左右等)，在临床工作中应予以重视[13]。

门静脉高压症的外科手术，目前主流的手术方式包括各种断流手术和DSRS。断流手术在日本、中东、中美洲和南美洲更为常见，北美和欧洲则以分流更为常见。不同手术方式的选择受医生经验、肝移植开展等多种因素影响。日本报告的断流术后再出血率仅为5.0%，中美洲为10.0%，而欧洲和美国则高达30.0%～40.0%，相反DSRS在欧洲和美国取得了很好的临床疗效[12]。虽然脾切除联合贲门周围血管离断仍然是较为常用的手术方式，但脾切除术后高达30.0%左右的门静脉血栓形成的发生率，以及血栓长期对门静脉结构的影响，却成为未来可能的肝移植手术的一大障碍。

从圈速排名来看（当然与赛道和车手有关），保时捷排名第一，迈凯伦紧随其后，两辆意大利跑车分列第三和第四，奥迪和阿斯顿·马丁排名垫底。

三、肝移植时代的门静脉高压手术治疗

肝移植的出现使门静脉高压的治疗策略发生了深刻改变，成功的肝脏移植可以从根本上治愈门静脉高压症，从而解决食管胃底静脉曲张破裂出血。对于胃底静脉曲张破裂出血，Child A级和B级病人的治疗目的在于维持肝功能，减少再出血；对于Child C级的病人则是避免致死性大出血，等待肝移植。然而文献报道在所有进行TIPS的病人中只有3.0%～10.0%的病人最终接受了肝移植；另外一项比较急诊出血行内镜和分流手术的RCT研究中，只有6.0%的病人在随访过程中需要进行肝移植，最终只有2.0%的病人接受了肝移植，而在接受肝移植病人中生存率更低。因此，在肝移植时代我们既要重视肝移植这样一个从根本上解决门静脉高压的治疗手段，又要看到实际上需要进行肝移植或者最终进行了肝移植的病人是有限的，而由于供体紧缺带来的限制，更是要求我们不能忽视手术在内科治疗失败的急性出血病人或者二级预防失败反复出血的病人中的意义。虽然TIPS 更多的被用作门静脉高压食管胃底静脉曲张出血病人进行肝移植的桥接治疗，但是DSRS同样对肝移植影响较小，而且有着更高的分流道通畅率和更少的再治疗需求。考虑到手术死亡率<2%、肝性脑病发生率<10%、再出血率<10%和80%的5年生存率，在这样一个肝移植的时代我们仍然不能忽视手术在门静脉高压治疗中的作用。

四、腹腔镜技术在门静脉高压手术中的应用

微创是外科技术发展的必然趋势，腹腔镜技术更是深刻地在技术层面改变了外科手术。越来越多腹腔镜断流手术逐渐开展，同时分流手术也有个案报道。与开腹手术比较，腹腔镜脾切断流具有术中出血少、术后胃肠道功能恢复快及平均住院时间短的优点[14]。腹腔镜技术的研究大部分来自国内，缺少更高级别的循证医学证据；虽然技术和器械的进步使得腹腔镜门静脉高压断流手术能够安全有效的开展，但由于脾大和曲张血管带来的手术难度和风险仍然是需要正视的问题。

五、总结与展望

在这样一个“药物-内镜-介入”三驾马车和肝移植的时代，外科手术在门静脉高压症治疗中的作用仍然不可忽视；腹腔镜技术在门静脉高压症手术中的应用可能是未来发展方向，但还需要更多的临床证据。门静脉高压的治疗需要更多的个体化选择，未来如何更好地选择的病人是个值得研究的问题。

参考文献

[1] Mercado MA.Surgical treatment for portal hypertension[J].Br J Surg，2015，102(7) ：717-718.

[2] Orozco H，Mercado MA.Rise and downfall of the empire of portal hypertension surgery[J].Arch Surg，2007，142(3)：219-221.

[3] Henderson JM，Yang Y.Is there still a role for surgery in bleeding portal hypertension[J]?Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol，2005，2(6)：246-247.

[4] De FR.Revising consensus in portal hypertension：report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension[J].J Hepatol，2010，53(4)：762-768.

[5] De FR.Expanding consensus in portal hypertension：Report of the Baveno VI Consensus Workshop：Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension[J].J Hepatol，2015，63(3)：743-752.

[6] Reiberger T，Püspök A，Schoder M，et al.Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension(Billroth III)[J].Wien Klin Wochenschr，2017，129(Suppl 3)：1-24.

[7] 周光文，杨连粤.肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识(2015)[J].中国实用外科杂志，2015，35(10)：1086-1090.

[8] Khan S，Tudur SC，Williamson P，et al.Portosystemic shunts versus endoscopic therapy for variceal rebleeding in patients with cirrhosis[J].Cochrane Database Syst Rev，2006，18(4)：CD000553.

[9] Gur I，Diggs BS，Orloff SL.Surgical portosystemic shunts in the era of TIPS and liver transplantation are still relevant[J].HPB(Oxford)，2014，16(5)：481-493.

[10] Orloff MJ，Vaida F，Haynes KS，et al.Randomized controlled trial of emergency transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus emergency portacaval shunt treatment of acute bleeding oesophageal varices in cirrhosis[J].J Gastrointest Surg，2012，16(11)：2094-2111.

[11] Henderson JM，Boyer TD，Kutner MH，et al.Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systematic shunt for variceal bleeding：a randomized trial[J].Gastroenterology，2006，130(6)：1643-1651.

[12] Henderson JM.Salvage therapies for refractory variceal hemorrhage[J].Clinics in Liver Disease，2001，5(3)：709-725.

[13] 王亮，修典荣，原春辉，等.远端脾肾分流术治疗门静脉高压症的效果评价[J].中华普通外科杂志，2017，32(2)：101-104.

[14] Cai Y，Liu Z，Liu X.Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension：a systematic review of comparative studies[J].Surg Innov，2014，21(4)：442-447.