1 案 例

1.1 简要案情

某男童（3岁）在母亲上班后，由继父照顾，期间受伤送往医院救治。颅脑CT检查示右侧额颞顶部硬脑膜下血肿，左侧枕骨骨折可能。之后在全身麻醉下行右侧额颞顶部硬脑膜下血肿清除、脑膜减张修补及去骨瓣减压术。术中诊断：头皮软组织挫裂伤，右侧额颞叶脑挫裂伤，右侧额颞顶部硬脑膜下血肿，外伤性蛛网膜下腔出血。术后呈昏迷状态，术后9h经抢救无效死亡。

①工程战线长。入海水道位于江苏省北部平原地带,东西走向,联结洪泽湖和东海,1999年开工建设，2003年6月28日主体工程完成，具备行洪条件。工程全长163.5km。

低温等离子射频辅助改良腭咽成形联合舌减容、鼻腔扩容术治疗中重度OSAHS（怀德 殷敏 张希龙 汪守峰 解成兰 徐敏 戴俊曹影 程雷）4∶281

1.2 尸体检验

尸表检查：死者右侧额颞顶部有一“U”形手术缝合创口，长21.0 cm，缝合27针，该区域颅骨缺失，头皮肿胀。右顶部有一长2.0cm手术缝合创口。右前额组织肿胀，顶部正中有一擦伤。左眼睑及双侧颜面部皮肤青紫、肿胀，上、下唇正中各有一擦伤，右口角处有一擦伤，左下颌皮肤擦伤（图1）。四肢和双臀部检见多处皮肤擦挫伤，损伤分布广泛，为新鲜损伤。双手背皮下出血伴肿胀，右腕关节近大鱼际肌处皮肤擦伤，右手大拇指、食指及小鱼际肌皮下出血伴肿胀，右手食、中、环指指甲断裂伴甲床出血，部分已结痂（图2）。左足背有陈旧性瘢痕。锁骨、胸骨及肋骨未触及骨擦感。腹部、腰背部皮肤无异常。四肢未触及骨折征象。

本文分析THNS协议在|K|=|RA|+|RB|不能满足协议认证性的基础上，给出了改进的RNS协议，利用PCL首先给出了协议Cord演算、前提条件、不变量等描述，然后分别证明协议的认证性和机密性，通过协议组合逻辑分析RNS协议的安全性问题。

图1 死者颜面部损伤

图2 右手食指、中指和环指指甲断裂伴甲床出血

虐待儿童（child abuse）是社会中普遍存在的现象，其不仅是医学问题，也是社会问题，同时也是法医学鉴定中的重点与难点之一。虐待儿童主要包括躯体虐待、忽视（躯体忽视、教育忽视、情绪忽视等）和性虐待等形式。由于施虐者条件方便，手段多种多样，而受虐者大多无抵抗能力，因此损伤可见于身体各个部位，且损伤形式多样，可以是软组织损伤和骨折，也可以是内部器官损伤，多以软组织损伤（挫伤、咬伤、烧伤、烫伤等）及骨折较常见[1]。

组织病理学检验：蛛网膜下腔出血明显，出血区域神经元变性、坏死；脑组织浅层皮质多灶性血管外围出血，出血区神经纤维肿胀，神经元固缩、变性，白质区域多灶性出血合并水肿；部分脑区挫伤出血明显，组织结构破坏。顶部头皮表皮细胞间血色素沉积，真皮层间质水肿，毛囊及帽状腱膜出血合并水肿，部分区域组织结构破坏。右手背皮肤真皮层及软组织多灶性出血，出血区域合并水肿。左臀部皮肤脂肪组织广泛性出血合并水肿，骨骼肌肿胀，肌间多灶性出血合并水肿，真皮层血管淤血，骨骼肌变性、坏死。其余组织器官未见明显异常。

图3 硬脑膜下血肿

图4 臀部广泛皮下出血

2.部分邮政企业党组织对党员教育管理不到位。一方面，对党员教育缺乏有效的措施，部分基层党组织对党员教育工作的重要性认识不足，放松对党员的教育，而且在教育内容和形式上缺乏针对性和创新性，在党员教育制度上缺乏长效机制，影响了教育的实效性，达不到预期的效果。另一方面，对党员监督管理不严，首先“进口”把关不严，使一些尚不够具备条件的人混进党员队伍；其次“出口”不畅，对不合格党员处置不严；再其次，管理不够严格，党员管理的基本制度执行不严，落实不够。

1.3 毒（药）物检验

本例死者（男，3岁）尸体检验主要发现颜面部散在皮肤擦伤、肿胀和挫伤，该损伤符合不规则钝性物体作用所致，徒手伤（机械性暴力）可以形成。四肢、双臀部和左足背损伤为新鲜和陈旧性损伤并存。本例死者损伤具有新旧不一且程度不等的特点，符合他人钝性外力多次作用所致。

2 讨 论

尸体解剖：右前额肿胀区域对应的头皮下出血大小为4.0cm×3.5cm，顶部及枕部头皮下出血。拆开头皮缝线见右额、颞、顶骨呈半月形缺失，缺失区域大脑表面蛛网膜下腔出血、脑水肿明显。右侧颞肌缺失，左侧颞肌无出血。顶枕部硬脑膜下血肿形成，大小为11.5 cm×10.0 cm×0.5 cm，双侧颅后窝、右侧颅前窝及颅中窝硬脑膜下广泛性血肿形成（图3）。颈部皮下软组织及肌肉无损伤出血。双臀及四肢与挫伤部位对应处广泛皮下出血（图4）。胸腹腔组织和器官未见异常。

2.1 虐待儿童案件特点

虐待儿童案件通常具有以下特点[2]：（1）犯罪嫌疑人多为义务主体，包括父亲或继父、母亲或继母以及其他监护人等。（2）受害人年龄较小，多数在3岁以下。（3）受害人多发性损伤。受虐待儿童身上常见多处暴力损伤，以皮肤和骨骼损伤为主，各部位损伤时间不等，陈旧损伤和新鲜损伤并存，多数为非致命性损伤。致伤因素有机械性暴力、高温、低温、电流等物理因素，以及断食所致营养不良或饥饿。上述因素既可单独致伤或致死，也可以合并致伤或致死，以合并者多见。（4）受害人身心发育障碍。受虐待儿童常表现为营养不良、身心发育障碍、情感异常等。由于施虐者与受虐者具有一定的亲缘关系或抚养关系，在案情调查时很难得到准确资料，因此，对于虐待儿童致死案例的鉴定，除了应详细调查案情外，还应全面检查各种伤痕，分清损伤的次数、时间、种类和程度，必要时借助辅助检查和邀请专家进行会诊，综合分析损伤特点，判断并明确虐待手段及死亡原因。

提取死者心血、胃内容物、胃和肝组织进行常规毒（药）物检验，结果为阴性。

本例死者入院后由于医院对其进行了手术治疗，尸体解剖主要检见头皮下出血、硬脑膜下血肿、蛛网膜下腔广泛性出血及脑挫伤，颅脑损伤程度严重，可导致死亡。从损伤部位及特点分析，上述颅脑损伤可由一次性钝性暴力所致。尸体检验发现死者头部表面损伤轻微，但颅内损伤较重，以右前额和枕部为著，具有减速性颅脑损伤的特点，上述损伤符合摔跌伤或撞击伤的特征[2]。

综合分析认为，本例死者系头部迅速撞击相对静止的固定平面物体，且撞击力度较大，从而造成严重的颅脑损伤。将本例损伤和虐待儿童案件的特点进行对比，认为本例死者的损伤特征符合受虐待儿童综合征的表现。

2.2 鉴别诊断

虐待儿童致死案件有时需要与意外事故造成的死亡相鉴别，如从床、椅子、楼梯上摔下，以及国内外民间存在的一些传统治疗疾病的方法，均会在儿童身体上留有不同形式和不同程度的损伤，这类传统疗法有时可对儿童造成致命的伤害。如中医推拿疗法中的拔罐和刮痧，民间有用其治疗感冒和呕吐，可在颈部或者肩背部形成对称性的皮肤青紫[3]；在南非，可用蒸汽吸入法和服用中草药治疗上呼吸道感染，有时可造成颜面部严重烧伤和致命性的吸入性烧伤[4-5]。因此，针对上述情况，应根据详细的尸体解剖及辅助检查结果，结合死者生前临床资料及案情调查情况，综合分析是否具备受虐待儿童综合征的特点，从而判断是意外事故还是受虐待致死。在鉴定时，须观察死者的生长发育、营养状况及衣着情况（是否单薄、褴褛、肮脏），详细检查死者各部位皮肤、黏膜及软组织损伤的程度、数目、形态、大小、颜色、性状和深度等，并注意尸表有无瘢痕形成、肢体变形、骨关节脱位及骨折变形等情况[2]。意外事故导致的死亡，一般情况下，儿童发育正常，营养良好，身上通常只有单一的损伤，不存在受虐待的症状和体征。

2.3 案件侦破情况

案件发生后，侦查人员迅速锁定犯罪嫌疑人（男童的继父），经询问，嫌疑人供述平时该男童调皮时就会扇其耳光。案发前，嫌疑人给男童50元钱让其去商店买烟，当男童回到家嫌疑人发现男童没买到烟且把钱弄丢了，就用手打和脚踢男童的颜面部和臀部，随后双手紧握该男童的双上臂用力抛出，致其头部撞击到卧室墙面，随后送至医院抢救，经抢救无效死亡。从死者的损伤特征分析，嫌疑人供述的施虐手段可造成本例的损伤。本案提示，详细的法医学检验结合案情调查及现场分析可为虐待案件的准确定性提供关键性证据。

参考文献：

[1]刘技辉.法医临床学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：273.

[2]丛斌.法医病理学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2016.

[3]LI Z， HUAN Z， BYARD R W.Bruising caused by traditional Chinese massage therapy （ba sha） complicating the assessment of a case of fatal child abuse[J].J Forensic Leg Med，2015，36：49-51.

[4]BHOOTRA B L，KITINYA J.Deaths from accidental steam inhalation during traditional therapy[J].J Clin Forensic Med，2005，12（4）：214-217.

[5]MURPHY S M，MURRAY D，SMITH S，et al.Burns caused by steam inhalation for respiratory tract infections in children[J].BMJ，2004，328（7442）：757.