多生牙（supernumerary teeth）是人类正常牙列数目之外的额外牙，上颌前部是多生牙的好发部位。当前，由于人们对口腔健康的重视，越来越多的儿童在进行口腔检查或诊疗中发现了未萌出的且不易被发现的埋伏多生牙。埋伏多生牙在儿童替牙期间往往影响患儿的恒牙萌出及正常关系的建立，还可引发牙源性囊肿和肿瘤。埋伏多生牙的发现多在儿童6～12岁混合牙列期间，严重影响了儿童乳、恒牙的正常替换，临床上医生多建议在发现以后及早拔除，以消除病变及其不良影响[1]。通常儿童口腔患者在门诊局部麻醉手术治疗中不易配合，手术难度相对较大，因而要求实施治疗操作时要安全、快速、高效，因此，儿童埋伏多生牙的定位对拔除术的术前设计及术中进程非常重要。

本文对儿童埋伏多生牙拔除术的锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）定位的临床应用进展作一综述。

1 儿童多生牙的临床表现

儿童多生牙是牙胚发生异常，也可能与遗传发育缺陷或返祖现象有关，因此，大多数埋伏牙位置异常、形态异常、数目异常。实际上，儿童埋伏多生牙的发生远早于其发现年龄，埋伏多生牙在发育过程中逐渐挤占了正常恒牙的位置，对恒牙的萌出产生了不良的影响，导致错畸形、邻牙牙根吸收并且可能影响正畸治疗[2-3]。因此，错畸形、影响美观是埋伏多生牙的主要临床表现，其主要发生在混合牙列期，前牙区比其他部位都多见[4-6]，其突出表现为牙列不齐、切牙分开、邻牙扭转、恒牙迟萌，部分多生牙与正常牙融合或伴发含牙囊肿，少数患者在鼻腔、上颌窦内萌出，从而引发相应的症状[7-9]。临床上，凡发现儿童有错畸形的表现，应及时进行影像学检查。实际上，临床病史中，儿童埋伏多生牙的发现也多为牙科治疗拍摄X 线片时被发现。

2 多生牙埋伏位置的分型

目前，研究[10-11]认为：儿童埋伏多生牙好发于上颌前牙区，且偏腭侧者居多，这可能与上前牙牙胚发育早，容易受各种因素的影响有关。有学者[12]根据临床检查及X 线片加偏心投照法确定埋伏多生牙的位置，并将多生牙的埋伏位置以上颌为例分为三型：Ⅰ型为临床上可扪及黏膜突起的埋伏牙，为部分骨埋伏型；Ⅱ型为不能扪及黏膜突起，多生牙的最高位点未超过切牙根尖处，为完全骨埋伏低位型；Ⅲ型为埋伏最低位点高于切牙根尖处，为完全骨埋伏高位型。Liu等[13]对上颌前部埋伏多生牙进行了更详细的分类：Ⅰ型，位于邻切牙腭侧且位于根尖的冠方；Ⅱ型，位于邻切牙腭侧且牙体大部分位于根尖的根方；Ⅲ型，位于牙列中间且位于牙颈部（包括水平阻生或正常方向）；Ⅳ型，位于牙列中间根尖区或根尖上方；Ⅴ型，位于牙列根尖区唇侧；Ⅵ型，位于牙列腭侧且垂直，介于Ⅰ型和Ⅱ型之间。

临床医生可根据多生牙的埋伏分型制定治疗方案，在三型分类法中对Ⅰ型、Ⅱ型的埋伏牙予以手术拔除，对Ⅲ型的埋伏牙进行进一步的检查，视埋伏多生牙对患儿咬合功能、牙齿美观和邻牙情况的影响以及是否伴有囊肿等病损来决定是否手术以及手术的时机。根据多生牙位置分型的临床报道：拔牙时间Ⅰ型最短，Ⅲ型最长且创伤较大。因此，学者们[1,12]认为：对于年龄较小、有萌出潜力的病例可暂时观察，后期有可能减少手术创伤和难度，而倒置的埋伏牙则应尽早拔除。对于Ⅲ型，尤其是颌骨内高位的埋伏多生牙不伴有临床并发症的可以观察，伴有并发症的则应早期拔除。国外学者对埋伏多生牙的拔除时机也有争议，一些研究[14-15]认为在恒牙牙根发育完成闭合后拔除多生牙，易引起牙根吸收，建议早期拔除多生牙；另有研究[16]认为早期手术可能引起颌骨损伤，影响恒牙根发育，主张延期手术，降低手术创伤导致的恒牙牙根发育异常的风险。

埋伏多生牙的定位是拔牙手术成败的关键，患者术前都要进行X 线的影像学检查，不同的X线摄片检查信息可从不同的方位确定多生牙在颌骨中的位置。较早的传统影像学定位主要采用根尖片、定位根尖片、横断片、曲面断层片，其中，根尖片和曲面断层片最为常用。根尖片可以判断多生牙的基本位置，以邻牙牙根为参考，确定其近远中及上下的位置关系，进而判断骨开窗的位置。而根尖片的缺点是不能确定埋伏多生牙的唇腭侧方向的位置，无法精确地判断手术入路。曲面断层片与根尖片影像学定位效果类似，可以显示更多的牙位关系及范围，可以显示上颌窦、下颌神经管等的信息，但其图像中的颈椎伪影容易影响前牙区多生牙的判断。根尖定位片是通过不同水平投照角度得到的影像信息，可以判断埋伏多生牙的唇腭侧位置，其需要临床医生具有丰富的阅片经验。横断片也可以判断埋伏牙的唇腭侧位置，但投照难度相对较大，且影像重叠。在利用这些二维X 线片进行多生牙定位时往往需要同时拍摄多个、多种不同类型的X线片进行协同定位，传统的影像学方法也需与临床检查相结合来判断埋伏牙的位置，如检查埋伏牙区唇腭侧是否有膨隆及邻牙牙冠倾斜方向来协助判断埋伏牙偏向唇侧或是腭侧。而临床检查时，多生牙较少表现出膨隆，这是诊断的难点。在X线平片对埋伏多生牙定位的研究中，其定位方法复杂，常需通过多种X 线片进行定位，在患者检查过程中并不便利，而且其临床应用中分析过程难度也较大。

3 埋伏多生牙拔除术的手术入路

他的身体直直下落，落了近一丈的距离，腰间绳索便已到了尽头。那绳索的末端在他腰间缠着死结，这一坠之力，险些将他的肋骨勒断，他疼得发出一声惨哼，但总算停住了身体。

4 多生牙的影像学定位

4.1 传统的影像学定位

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4.2 CBCT 的影像学定位

学者们的研究[28-29]表明：CBCT 多角度定位对手术实施有益，可以缩短手术时间、降低创伤、降低手术对儿童牙槽骨及颌骨发育的影响，因此，CBCT 可作为埋伏牙拔除术术前常规检查。学者们[30-32]认为：在诊断埋伏牙的位置、形态、数量及与邻牙关系中，CBCT相对于X 线平片可以说有不可比拟的优势，其可以精确地定位显示牙根弯曲的方向、角度，可靠性高，利于临床医生进行阻力分析，并制定准确的治疗方案。Mossaz等[4]通过CBCT 的研究发现：多生牙发病中，单颗牙占80.5%，2颗牙占15.8%，3颗牙占3.7%；锥形牙占42.6%；邻牙牙根吸收占22.8%，且常见于前磨牙。该作者认为：CBCT 提供的三维影像很好地显示了多生牙的位置和形态以及邻牙牙根吸收的程度。

埋伏多生牙的拔除可选用局部浸润麻醉，对埋伏深、位置高的多生牙可采用眶下神经和鼻腭神经阻滞麻醉。儿童对陌生环境易产生应激表现，多生牙拔牙术中多数不配合，容易哭闹，增加了手术难度，临床中儿童患者常需配合静脉镇静的方法进行拔牙手术[17]。对于埋伏多生牙的手术入路主要为唇（颊）侧入路、腭（舌）侧入路，手术切口采用袋型、三角型或牙槽突弧形切口。选择手术切口的原则应遵循：易于翻瓣，视野清晰，接近患牙，方便去骨；去骨的原则应遵循：尽量减少去骨量、远离邻牙、多磨患牙、保护邻牙。医生在埋伏多生牙的拔除术中应感觉邻牙的关联性动度，如有较大动度，不能暴力拔除，应进一步增隙或分牙，解除阻力后分块拔除。多生牙拔除术根据埋伏在颌骨中的位置正确的选择手术入路非常重要，正确的手术入路可以便利地找到埋伏牙，缩短手术时间，减少去骨量，减少手术创伤，因此，埋伏多生牙的定位非常重要。传统的定位根尖片可以初步判断埋伏牙的位置，而目前CBCT 是理想的判定埋伏多生牙位置的影像学技术，其提供的三维图像可在不同的轴向观察埋伏牙及其与邻牙的关系，判断其距离唇腭侧骨板的距离。

  

图1 儿童埋伏多生牙CBCT 三维轴向定位及三维重建定位（箭头所示）Fig 1 Three dimensional axial localization and 3D reconstruction of embedded supernumerary teeth in children by CBCT (indicated by arrows)

临床中，经曲面断层片、根尖片检查发现颌骨内有埋伏多生牙时，常难以确定牙体形态、阻生方向及与邻牙的位置关系，但进行CBCT扫描定位后，可立体显示埋伏多生牙的数目、形态、方向及周围骨质与牙根的关系[19-21]。儿童多发多生牙相对少见，但CBCT 在诊断多发多生牙中具有更明显的优势，晋林等[22]采用CBCT 影像精确定位分析了1例8颗埋伏多生牙的患者，取得了良好的诊断判定。学者们[23-26]通过与根尖片、牙切线位片、曲面断层片进行对比研究，结果显示：CBCT能够提供更多的影像信息且定位准确率最高。随着学科的进步，埋伏牙的定位手段越来越丰富且逐渐完善，当前CBCT 在口腔儿童埋伏牙定位的应用中越来越受到学者们的青睐，有逐步取代传统X线平片检查技术的趋势。

5 CBCT 定位效果的临床评价

模块功能逻辑结构设计采用典型的三层解耦架构，将功能逻辑横向分为三个层次：展现层、业务逻辑层、数据连接层。

随着医学影像学技术的发展，CBCT在口腔科诊疗中逐渐取代了传统的螺旋CT 。在口腔牙槽外科诊疗中，CBCT 可以说是最先进、精准的影像学技术，CBCT 在口腔应用中的优点包括体素小、空间分辨率高且图像质量好，机器辐射量小。其扫描获得的二维数据重建可直接获得三维图像，而且其成像伪影极小，可精确成像，获取连续、全面、准确的影像数据[18]。介于牙根尖片、曲面断层片等二维X 线片图像的失真、重叠的局限性，其在埋伏多生牙的诊断中易出现偏差，常导致手术治疗方案的失误。而CBCT 可以在三维轴向、多层面分析，并确定埋伏牙的位置及其与邻牙的关系，以及牙根是否弯曲、牙齿表面覆盖的骨量，其能够准确地提供术者关注的唇腭侧位置信息（图1）；同时，该项技术也要求临床医生具有一定的三维定向能力。CBCT 利用数据三维重建技术，调节不同的阈值，选择重建牙齿或颌骨的组织结构，提供直观的三维图像及任意方向和层面的二维图像，因此，术者可以正确地选择手术入路。

儿童多生牙拔除术正确的术前诊断定位，并选择合适的手术路径，可有效地减少手术创伤和并发症。CBCT 影像技术可以为牙槽外科操作的精确性提供有力的支持，因此，其对儿童多生牙的临床诊治有很高的应用价值。学者们发现：单纯依靠牙弓部位的曲面断层片，因其为断层投照检查，多生牙可能会因为位置远离牙弓而出现漏诊。在CBCT 与曲面断层片的对比研究中发现：其判断埋伏阻生牙的位置、方向和数量有显著性差异，CBCT 显示的结果与拔牙术中所见符合率更高。有研究[27]显示：对埋伏阻生牙的定位，在CBCT 与曲面断层片的符合率上，上颌前牙区为80%，上颌磨牙区为100%，这就说明CBCT在分析前牙区的埋伏阻生牙中更有优势。

临床上，可以利用CBCT 对埋伏牙周围骨量进行量化测量，研究报道[33]其影像测量结果与实际测量距离差别不大，可以很好地指导开窗位置、手术方案的制定。Hofmann等[34]的研究也显示：CBCT 测量埋伏牙牙冠的宽度误差较小（小于5%），CBCT 的测量具有很大的临床指导意义。也有学者[35]认为：由于CBCT 测量值比实际测量值大，对靠近重要解剖结构的埋伏多生牙制定治疗方案时，应根据影像信息来尽量较少治疗的风险。

6 小结

综上所述，儿童埋伏多生牙在其生长发育过程中将对牙列产生不良影响，尤其是倒置多生牙可随着患儿的发育而继续生长，埋伏位置可能由低位发展为高位，加大手术拔除的难度，因而，及时正确地处理埋伏多生牙是预防和减少儿童错畸形发生的重要措施。在治疗方案中，除了少数多生牙需要保留以用来代替恒牙以外，儿童埋伏多生牙通常需要拔除，在此类牙的拔除术中，术前的定位至关重要，准确地定位首先可以使术者正确地选择手术入路，其次可以很大程度地减少创伤，可以减少不必要的去骨、降低邻牙损伤概率以及明显地缩短手术时间，从而减轻儿童患者的手术痛苦。目前，CBCT 被认为是先进的埋伏牙定位影像学方法，可以精确地对埋伏多生牙进行量化定位，为术者提供良好的指导，在儿童配合能力有限的情况下以确保患儿埋伏多生牙拔除术微创、快速、有效地进行。与传统的口腔影像学技术相比，CBCT 射线量低、敏感度高，其三维定位功能对儿童多生牙拔除术手术方案的制定和实施有很大的应用价值。但目前，CBCT定位儿童埋伏多生牙的研究资料多集中在上颌前部，且样本量普遍较少，研究对象牙齿数多为50～150颗，样本量200颗以上的研究资料还比较少，这些数据对儿童埋伏多生牙的系统性临床分析、发病等的全面揭示还有所不足。未来，相信随着口腔医学的发展及经济水平的提高，CBCT 必将更多地应用于儿童多生牙的诊疗中，可以更好地减少外科治疗对儿童的创伤，也减少儿童患者对口腔诊疗的恐惧，从而进一步提高口腔诊疗质量和服务质量。

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