1 案 例

1.1 简要案情

王某，女，55岁。某年6月5日因腹部疼痛到某市中心医院就诊，入院后诊断为“急性化脓性阑尾炎、慢性胆囊炎急性发作、腹膜炎”。于6月6日在全身麻醉下行“胆囊切除术、阑尾切除术”，6月8日转至某大学附属医院就诊，9月16日经救治无效死亡。

1.2 病史摘要

1.2.1 某市中心医院诊疗经过

6月5日首次病程记录：患者以“转移性右下腹痛1d伴发热6h”为主诉入院。体温38℃，伴恶心，呕吐胃内容物1次。初步诊断为慢性胆囊炎急性发作、急性化脓性阑尾炎、腹膜炎。无糖尿病史，无高血压病史。拟实施“阑尾切除术”。

哥们儿朝洛蒙嘴上虽然这么说，但心里也画魂儿，不觉一惊。他见过那东西！小时候天不下雨，或是营子里谁家死了不该死的人，出了灾祸横事，都请蒙古营子的萨满师傅来做法。萨满师傅头上插着雉尾翎子，披着黄缎绸衣，腰里缠着铜铃铛，嘴里念着咒语，用蘸了鸡血的桃木剑满院子舞动，然后用朱砂在黄裱纸上写成咒符贴在这家的门楣上，恶神孤鬼就不敢来作祟了。

6月6日术后首次病程记录：在全身麻醉下行胆囊切除术、阑尾切除术。探查见大网膜与肝下缘广泛粘连，胆囊无法显露，大网膜肥厚呈慢性炎症改变，分离后显露胆囊，胆囊肿大约18cm×13cm，呈慢性炎症改变，壁厚，胆囊内除有结石外并有凸起样肿物，胆囊内黏膜呈点片状坏死。阑尾肿大，阑尾腔内大量脓汁并有粪臭味。胆囊区及阑尾区有脓性渗出约200mL。游离胆囊后结扎胆囊动脉及胆囊周围血管，完整切除胆囊，结扎胆囊管。游离阑尾系膜，结扎切除阑尾残端荷包缝合。术中诊断：慢性胆囊炎急性发作，急性化脓性阑尾炎，腹膜炎。

6月11日行剖腹探查、腹腔冲洗引流术，腹腔内有淡黄色液体约1 000 mL，肝周为胆汁样液体，盆腔为淡黄色腹水样液体。诊断为胆囊切除术后、胆汁瘘。

6月8日因患者腹部不适及不能入睡给予哌替啶50mg，同时给予安定10mg肌肉注射，患者感觉心前区不适，心率快。急行床边心电图检查，并请内科会诊。14：30患者神志恍惚，偶可正确回答问题，心率快，150～160 次/min，血压 18.0/10.0 kPa（135/75 mmHg）左右，呼吸30～45次/min。查血浆D-二聚体4766.2mg/L，N端脑钠肽前体451pg/mL。患者病情危重，向家属交代后，家属要求转院。

组织病理学检验结果：慢性胆囊炎；急性蜂窝织炎性阑尾炎伴阑尾周围炎，局部呈坏疽性阑尾炎改变。

1.2.2 某大学附属医院诊疗经过

观测指标为2种检测方式阳性患者随访1年CIN发生率，及2种检测方式均为阳性患者随访1年CIN发生率，并对其进行对比。

8月22日患者出现感染性休克，伴有肾功能不全，无尿且肌酐升高，全天持续行血液净化治疗，心率逐渐下降至50次/min。

3.提出了社会主义核心价值观。报告明确提出要“倡导富强、民主、文明、和谐，倡导自由、平等、公正、法治，倡导爱国、敬业、诚信、友善，积极培育和践行社会主义核心价值观”［1］。社会主义核心价值观是对社会主义核心价值体系的进一步提炼和升华，有利于我们进一步推进社会主义核心价值体系建设。

尸表检查：全身皮肤黄染，双侧睑、球结膜黄染。脐右侧4.5cm处见纵行手术切口长12.5cm、宽9.0cm，未愈合；右下腹（手术切口旁右侧）见5处引流口，均未愈合；左侧腋下22cm处见引流口，未愈合。左侧腹股沟穿刺处皮下出血，左足背及踝关节周围皮下出血。躯干部表皮广泛剥脱，双下肢水肿。其余未见明显异常。

6月8日患者以“阑尾切除和胆囊切除术后2d，发热2d”为主诉入院。2d前行阑尾切除和胆囊切除术，术后患者出现发热，最高体温达39℃，应用“三代头孢”等抗生素效果不佳，且伴有心率加快，呼吸困难，血氧饱和度降低，为求进一步诊治入院。既往史：高血压病史4年余，糖尿病病史3年余。

6月9日，肝下引流管前10h引出胆汁样液体约100mL，全腹增强CT发现肝周大量积液，腹腔积液，考虑有胆汁瘘，行经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）及腹腔穿刺引流术，术中见肝下造影剂渗瘘，引流物为黄绿色胆汁。

9月16日患者病情持续呈恶化趋势，出现多器官功能衰竭，经救治无效死亡。

1.3 尸体检验

6月29日再次全身麻醉下行腹膜后坏死组织清除、脓肿外引流术。

农村河道清淤施工是一项基础且重要的河道作业内容，施工质量会对河道防洪能力等产生直接影响。在实际的河道清淤施工过程中，施工单位需要结合河道的实际建设情况，选择恰当的清淤施工技术，同时要制订科学、合理的施工方案，确保有效提升河道清淤施工技术的应用质量。

尸体解剖：左侧胸腔见脓血性液体约700mL，右侧胸腔见脓血性液体约300 mL；双肺实变、黄染；冠状动脉左旋支及右主干粥样硬化，管腔狭窄Ⅱ级。腹腔内见脓血性液体约200mL，大网膜及后腹壁充血、水肿、渗出并见胆汁浸润，腹壁与肠管广泛粘连，肝膈面与膈肌广泛粘连，肝组织与周围组织（腹膜、肠管、胰腺等）广泛粘连；肝质软，切面呈黄绿色，肝门附近肝内胆管明显扩张，肝切面见多处筛网状改变；未检见胆囊及阑尾。

一直以来，提问都是小学数学教师的基本教学技能，但是有的教师却将提问看成是提醒学生回神的基本手段，而且也总是以一些显而易见的问题引导学生思考。如果小学生提出了不同的解题方法，或者对数学问题本身提出了质疑，那么小学数学教师便会以“不符合标准答案”为由片面判定小学生的解题思路是错误的。长此以往，小学生的数学学习思维将被限制在标准答案框架之中，出现“千人一面”的不良局面。对此，小学数学教师应该主动调整与优化数学问题质量，确保小学生能够真正在问题引导下展开积极思考。

法医病理学诊断：（1）胆囊切除术后，继发胆汁瘘出；腹腔积液穿刺引流术后；剖腹探查术、腹腔冲洗引流术后；腹膜后穿刺引流术后；腹膜后坏死组织清除、脓肿外引流术后；多次腹腔积液引流术后；阑尾切除术后。（2）多器官感染。感染性腹膜炎，多器官大量中性粒细胞浸润、充血水肿（后腹壁、肝、脾、胰、肾、肺、心脏、脑膜），肝、胰、肾广泛坏死，胸腹腔脓血性积液。（3）高血压合并冠状动脉粥样硬化。

1.4 鉴定意见

本例综合尸体解剖所见及患者王某临床诊疗过程分析，符合急性化脓性阑尾炎、慢性胆囊炎，阑尾、胆囊切除术后并发胆汁瘘，引起腹腔感染、感染性休克，终致多器官功能障碍死亡。

某市中心医院对患者王某的诊疗行为存在明显过错（医疗过失），与其死亡之间存在因果关系，某市中心医院的医疗过失行为在王某死因构成中的参与程度为60%～80%。某大学附属医院对患者王某的诊疗行为未见不当之处，与其死亡之间无因果关系。

2 讨 论

患者因“腹部疼痛”入院治疗，某市中心医院在进行相关检查后，诊断为慢性胆囊炎急性发作、急性化脓性阑尾炎、腹膜炎，诊断未见明显不妥。但审阅医方对患者入院后的治疗，发现存在明显不足（医疗行为过失）：（1）病史询问不仔细，对于患者血糖变化未予以充分关注。据现有病史材料记载及临床实验室检查情况反映，患者王某生前患有高血压、糖尿病多年，而某市中心医院入院病史的既往史中却记录为“无糖尿病史，无高血压病史”，住院期间医方未能及时监测和有效控制血糖，在一定程度上不利于感染的控制。（2）未尽必要的告知义务。医方术前拟实施的手术是“阑尾切除术”，而具体实施的却是“胆囊切除术和阑尾切除术”，医方在未征得患者亲属同意的情况下实施胆囊切除术，违反诊疗规范，未尽必要的告知义务。（3）擅自扩大手术范围，导致感染扩散及胆汁瘘并发症。本例患者系较为典型的急性阑尾炎症状，医方术前“急性阑尾炎”诊断成立，选择阑尾切除术无过错。虽然患者同时存在慢性胆囊炎、胆囊结石，但在腹腔因急性阑尾炎引起腹膜炎情况下，扩大手术范围会造成腹腔感染扩散。而且，手术后病理学检验证实胆囊为慢性炎症，阑尾为急性蜂窝织炎伴局部坏疽，此次临床症状并非是胆囊炎引起。医方擅自扩大手术，同时行胆囊切除术，导致患者出现腹腔感染加重及胆汁瘘，手术方式明显不当。据此，某市中心医院对患者王某的诊疗行为存在明显过错（医疗过失），与其最终死亡之间存在因果关系（属死因构成中的主要因素）。某大学附属医院对患者王某的诊疗行为未见不当之处，与其死亡之间无因果关系。

虽然城市扩展研究突出，但大多局限在中国东部区域，对于西部，尤其是西部高原山区的城市扩展研究比较薄弱。云南省是一个山地占较大比例的省份，全省94%区域都是山地，优质坝区土地面临耕地资源保护与城市用地扩张的双重压力。随着经济社会的不断发展，城乡建设用地需求不断增加，云南坝区耕地资源持续减少，土地开发与保护的矛盾越来越突出，如果不及时进行保护，坝区优质耕地将进一步减少。

临床上化脓性阑尾炎的处理并不复杂，但恰恰由于是一个普通的手术，容易疏忽，也容易产生纠纷。鉴定实践中关于阑尾炎术后纠纷的案例多是错失手术时机，导致腹腔感染扩散引起弥漫性腹膜炎死亡。阑尾切除手术常见的失误还有损伤腹壁下动脉、肠管、输尿管或髂血管，以及误切输卵管和肠脂垂，术后并发症有腹壁切口出血、腹腔内出血、肠腔内出血、阑尾切口瘘管等[1]。同样，结石性胆囊炎胆囊切除术也是胆道系统中常见的手术，胆道系统常见的手术失误有术中出血、胆总管损伤、副肝管损伤、十二指肠损伤、胰腺损伤、肝损伤，术后并发症有失血性休克、感染性休克、术后腹膜炎、发热、黄疸胆汁瘘等，其中胆汁瘘是一种严重并发症，如不早期诊断，及时处理，常会造成严重后果甚至死亡。造成术后胆汁瘘的常见原因有[2]：（1）术中损伤副肝管或异位胆管瘘；（2）吻合口缺血坏死穿孔或吻合口张力过高牵拉撕裂；（3）吻合口感染或吻合口周围感染波及吻合口；（4）营养不良导致组织愈合不良出现吻合口瘘；（5）T形管脱位，拔管过早或拔管时撕裂瘘管等。本例中某市中心医院的医疗过错在于术者对自己的手术方式过于自信，在未行告知义务情况下擅自扩大了手术范围，由于患者阑尾为急性蜂窝织炎伴局部坏疽，且已经引起了腹膜炎，而患者胆囊炎为慢性炎症（术后病理证实），并不具备急诊手术指征，在此时扩大手术范围的直接结果就是腹腔感染的扩散，导致术后胆囊吻合口周围感染，并继发胆汁瘘，属于明显的医疗过错，其医疗过失行为在王某死因构成中的参与程度为60%～80%。

参考文献：

[1]皮执民，刘栋才.普外科常见诊断、操作失误及对策[M].北京：军事医科出版社，2006.

[2]陈一伟，夏兆立，姜绪平，等.胆道术后胆瘘发生原因及防治策略[J].浙江临床医学，2010，12（8）：839-840.