1 案 例

1.1 简要案情

金某，男，14岁。某年6月25日，因“右侧睾丸肿痛3d”入住某镇中心卫生院，诊断为“睾丸炎”，给予抗感染对症治疗，6 d后睾丸仍然肿痛，于6月30日出院，未建议到上级医院就诊。同年7月2日，因“右侧阴囊肿痛逐渐加重8 d”入住某县总医院，诊断为“右侧睾丸扭转、坏死”，急诊行睾丸切除术，术中证实上述诊断成立。金某家属认为某镇中心卫生院在诊疗过程中存在医疗过错，诉至人民法院要求赔偿。

改革开放40年来，国家与农民关系发生了巨大变化，其中标志性的变化：一是改革开放之初农村分田到户、人民公社解体，农民重新获得农业生产经营自主权；二是20世纪末农民负担居高不下，农村干群矛盾激化，进入21世纪，国家实行农村税费改革，并最终在2006年取消了历时千年的农业税；三是取消农业税后，国家开始向农村转移大量资源，并探索新型的国家与农民关系形式以及探索新型的乡村治理模式。

1.2 病史摘要

1.2.1 某镇中心卫生院住院病史摘要

某年6月25日患者因“右侧睾丸疼痛伴肿大3d”入院。患者于3 d前无明显诱因感右侧睾丸疼痛，发现右侧睾丸肿大，近3 d症状渐加重，病程中无发热。 查体：T 36.5℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 18.1/9.9kPa（136/74mmHg）。 步入检查室，神清，步态正常，检查合作，表情痛苦。阴毛分布正常，外生殖器发育正常，右侧睾丸、附睾肿大，触痛阳性，左侧未及明显异常。入院诊断：睾丸炎。入院后完善相关检查，诊断明确，给予抗感染、对症治疗。病情好转予以出院。出院时查体：右侧睾丸肿胀稍减轻，触痛阳性。出院医嘱：门诊抗感染治疗1周，出院带药（头孢克洛口服）。

1.2.2 某县总医院住院病史摘要

术后半年进行鉴定。自诉右侧阴囊疼痛不适，右侧睾丸缺失。

精索扭转应与急性睾丸炎等疾病鉴别。急性睾丸炎在青少年中并不多见，睾丸炎通常为流行性腮腺炎的并发症，或败血症的局部迁徙病灶。精索扭转时阴囊肿胀程度较睾丸炎轻，但局部疼痛程度比睾丸炎剧烈。当将阴囊托起时，睾丸炎可缓解疼痛，而精索扭转反而疼痛加重[1]。

这则有些像笑话的故事，其实不是笑话，而是明人沈德符《万历野获》第二十二卷“海忠介抚江南”一章中，讲述的海瑞巡抚江南之时的一件“轶事”（海瑞谥号“忠介”，故史上又称他为“海忠介”）。这故事的发生有这样一个背景，那就是海瑞对于下级官员趋步至官厅，按礼谒见长官习惯性地弓腰低眉很有些看不惯，因此他下令郡县的长官“庭参”之时不得俯首；但是，他命令虽然下达了，可鉴于作为属下的那些官吏一个个十分畏惧上司，所以，依然没有人敢于仰视上级。

1.3 法医学鉴定

同年7月2日患者因“右侧阴囊肿痛逐渐加重8 d”入院。现病史：患者于8 d前在无明显诱因下出现右侧阴囊肿胀疼痛，无畏寒、发热，在当地卫生院治疗无好转，症状加重，今来我院就诊，门诊拟“睾丸扭转、睾丸坏死”收入院。查体：T 37.8℃，P 78次/min，R 20 次/min，BP 13.3/9.3 kPa（100/70 mmHg）。 神清，气平，痛苦貌。右侧阴囊肿胀、增大，皮肤红肿明显，附睾明显增大，质硬，触痛。超声多普勒检测显示：右侧睾丸肿大，坏死？入院后完善相关检查，诊断明确，当天在全身麻醉下行“右侧睾丸切除术”等治疗，病情好转出院。

布鲁姆的教育目标分类理论将护理教学效果分为认知领域(知识)、动作技能领域(技能)、情感领域(态度)3类[15]。研究者以此理论为依据，自制教学效果评价调查问卷，内容包括知识、能力、态度3个维度，共11个条目，采用Likert 3级评分：差为1分，一般为2分，好为3分。课程结束后，利用班级微信群发放问卷，采用问卷星形式，以不计名方式调查。对照组发放问卷177份，回收有效问卷172份，有效回收率97.18%；试验组发放问卷192份，回收有效问卷185份，有效回收率96.35%。

体格检查：神清，步入检查室，对答切题，检查合作。头、颈、胸、腹未见异常。阴毛分布、阴茎大小及形态无异常。双侧阴囊不对称；右侧阴囊遗留手术切口瘢痕，触及右侧睾丸缺如；左侧睾丸、附睾大小及形态正常，质中，无触痛。脊柱及四肢活动自如。余未检见异常。

术前诊断为“右侧睾丸扭转，右侧睾丸坏死”。手术过程：用手握紧睾丸并拉紧阴囊皮肤，于右侧阴囊前壁选择无血管的位置作一纵向切口，长约6cm，切开各层组织，显露鞘膜壁层。组织钳提起切口，手指沿鞘膜壁层表面分离后，将鞘膜囊挤出到阴囊切口之外。继续沿鞘膜壁层游离，达精索部位，离断睾丸引带，在前方切开鞘膜壁层，见睾丸扭转坏死，切除坏死睾丸。

精索扭转是由于剧烈运动或暴力损伤阴囊时使螺旋状附着于精索上的提睾肌强烈收缩，导致扭转并引起睾丸的急性血液循环障碍。此病可发生在任何年龄，但大多数病例发生在20岁以内。典型症状为突发性一侧睾丸痛，初为隐痛，继而加重并变为持续性痛，可向腹股沟区及下腹部放射，可伴有恶心、呕吐。临床查体时受累睾丸触痛明显，附睾不在睾丸后外侧；睾丸位置上移，可横位或重叠；精索明显变粗，有时可触到结节。采用多普勒超声血流探测仪测定睾丸血流，有助于诊断[1]。精索扭转的预后与其扭转度数和发病时间有关。扭转引起睾丸、附睾淤血及水肿，组织肿胀不断加剧，引起动脉血供障碍，扭转度数大者可达720°，多数为180°～360°，扭转度数愈大，对睾丸血供影响就越大[2]。从扭转时间来看，研究[3]表明：睾丸缺血2 h，睾丸的生精和内分泌功能可完全恢复；精索扭转5 h内复位者，睾丸挽救率为83%；10 h以内挽救率降至70%；超过10h者仅为20%。

2 讨 论

2.1 关于精索扭转及鉴别诊断

鉴定意见：某镇中心卫生院在针对被鉴定人金某施行的治疗过程中存在医疗过错，该过错与金某右侧睾丸坏死切除的损害后果之间存在一定的因果关系（轻微作用）。

1.2.3 某县总医院手术记录摘要

2.2 关于医疗过错

根据医疗过错行为与损害后果的关联程度不同，将医疗过错原因力分为以下五个等级[4]：（1）完全作用，损害结果完全由医疗过错行为造成；（2）主要作用，损害结果主要由医疗过错行为造成，其他因素起次要作用；（3）同等作用，损害结果由医疗过错行为和其他因素共同造成，两者作用大致相等；（4）次要作用，损害结果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用；（5）轻微作用，损害结果绝大部分由其他因素造成，医疗过错行为起轻微作用。

虽然被鉴定人金某入院时未行超声检查，丧失了明确病情的机会，但金某延迟就诊（发病3d后就诊），在不知道精索扭转程度的情况下，医生能够避免睾丸萎缩或坏死的诊疗时间窗短暂。根据现有研究[2-3]，即使金某在入院时即作出正确诊断并给予针对性处理，患者仍然会发生右侧睾丸坏死并切除的后果。因此，金某的右侧睾丸切除后果主要与自身疾病及延迟就诊有关。

综上所述，本案中金某睾丸坏死，其损害后果主要与自身疾病及延迟就诊有关。

作为一种非常重要的中枢神经系统兴奋性神经递质受体，NMDA受体是一种谷氨酸离子型的受体，可以对突触传导、突触可塑性与神经细胞变形调节，并增强长时程。包含3个亚基编码基因对于NMDA受体来说，分别为NR1、NR2、NR3。其中，功能性NMDA受体必不可少的就是NRI8种不同剪切受体；NR2具备的基因编码亚型有4种，且都是不同的；NR3由两个亚型组成，分别为NR3A、3B。当神经纤维发生病理变化时，比如缺血缺氧与神经损伤，会出现相反作用对于过度活化的NMDA来说。总体来说，需要遵循一个钟型曲线对于NMDA受体神经元对兴奋性谷氨酸递质反应来说，无论是轻微还是高强度的激活受体，都是不健康的。

参考文献：

[1]吕学明，张子文，谢立信.小外科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：623.

[2]张沛泳，朱继峰，曹用立，等.睾丸扭转失睾原因分析及对策[J].临床误诊误治，2010，23（2）：161-162.

[3]SMITH R D.Testicular torsion：time is the enemy[J].Anz J Surg，2002，72（4）：316.

[4]邓振华，陈国弟.法医临床学理论与实践[M].成都：四川大学出版社，2004：364.