急性胰腺炎(AP)是急诊科常见的炎性疾病，其发病率呈逐渐上升趋势。有研究报道急诊科的AP诊治比例由16%上升到59%[1]。多数患者是轻微的AP，但有20%患者可进展为较严重的AP，伴有器官衰竭和较高的病死率[2]。因此，早期诊断和及时治疗对于缓解疾病、减少并发症发生具有重要意义。严重的AP与全身炎性反应过度有关，涉及内皮细胞功能障碍，导致血管渗漏综合征和器官衰竭[3]。有研究提出，可溶性fms样酪氨酸激酶1(sFlt-1)可作为脓毒血症或新的AP严重程度预测因子[4-5]。sFlt-1被认为是急性炎性反应状态下内皮功能障碍的标志物。血清淀粉酶(AMY)和血清脂肪酶(LIP)是临床常用的诊断AP的指标，具有一定的早期诊断价值。但sFlt-1对AP的早期诊断价值尚不清楚，相关研究较少。本研究通过检测AP患者的血清sFlt-1、AMY和LIP水平的动态变化，旨在分析3个指标单独及联合检测在AP早期诊断中的价值以及sFlt-1对于AP严重程度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年6月在青岛市城阳区第三人民医院急诊科因急性腹痛收治的70例AP患者，记录患者的临床资料，其中男性46例，女性24例，年龄19～69岁，平均年龄(45.3±8.5)岁。纳入标准：(1)年龄>18岁，以急性腹痛为主，发病24 h内入院；(2)符合2012年AP亚特兰大共识修订版和2013年中国AP诊治指南中的诊断标准；(3)经医院伦理委员会同意，患者均签署知情同意书。排除标准：(1)既往有慢性胰腺炎；(2)有肺部感染、泌尿系统感染、血液系统疾病、肿瘤等疾病；(3)孕妇及儿童。根据中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》，将AP患者分为轻度组(n=43)和中重度组(n=27)。另选取同期30例急腹症(非AP)患者作为对照组，其中男性20例，女性10例；年龄21～62岁，平均年龄(47.1±6.8)岁；急性阑尾炎3例，急性胆管炎(不合并胰腺炎)6例，急性胆囊炎11例，消化性溃疡10例。各组年龄、性别比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 血液常规检测 受试者接受常规血液检测，包括血常规、血清AMY、血清LIP、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(FBG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、D-二聚体等。

1.2.2 血清sFlt-1检测 采集患者发病24 h内的静脉血3 mL，3 000r/min，离心10 min，收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存待测。sFlt-1检测试剂盒购自美国R&D公司，采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清sFlt-1水平，严格按说明书操作。

在占卜和修辞推理的阶段，人们不考虑必然因果这个最终的结论，而是说把事情说圆，故事编圆，让人们相信就可以了。亚里士多德能够首先提出必然因果的概念，真的很了不起。因为，追索一件事的前因后果，就会出现三种方式：

1.3 统计学处理

ROC曲线分析显示，3个指标联合检测的曲线下面积(AUC)均明显大于sFlt-1、LIP单独检测(z=2.034，P=0.042；z=2.456，P=0.014)；而3个指标联合检测与AMY单独检测的AUC比较，差异无统计学意义(z=0.662，P=0.508)。3个指标联合检测的灵敏度及特异度均优于各指标单独检测(P均<0.05)。详见表3和图1。

2 结果

2.1 两组AP患者的临床资料比较

两组AP患者的临床资料情况详见表1。中重度组的TC、FBG、hs-CRP、WBC均明显高于轻度组(P<0.05)，两组其余各项目差异无统计学意义。

总之，在此次国际原油价格变化的影响因素之中，实际的供需基本状况与预期被证实影响相对较温和、平稳，而地缘政治事件与预期被证伪的影响更加剧烈使得价格变化大起大落。

2.2 3组的血清sFlt-1、AMY及LIP水平比较

3组的血清sFlt-1、AMY、LIP水平比较，差异有统计学意义(P均<0.01)。进一步两两比较，中重度组的血清sFlt-1、AMY、LIP水平明显高于轻度组和对照组(P均<0.01)，轻度组的血清sFlt-1、AMY、LIP水平明显高于对照组(P均<0.01)。详见表2。

1) 传统梗预处理工序采用人工割麻袋投梗的方法，麻袋破坏，不能重复利用，而且过程中的扬尘导致了对现场环境的污染、空气粉尘浓度较高、投料现场漏梗较多。

2.3 各指标联合检测对AP的早期诊断价值

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差±s)表示，计数资料采用χ2检验，两组间比较采用t检验，3组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD检验。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)对各指标的临床诊断价值进行评估。P<0.05为差异有统计学意义。

AP较常见的病因是酗酒和胆囊结石，尽管其治疗方面取得了极大的进展，但重症急性胰腺炎(SAP)的病死率仍高达10%～30%[6]。依据修订的亚特兰大分类标准，分为轻、中、重症AP，疾病严重程度的评估方法包括AP床旁严重性指标评分(BISAP)及外周血相关指标等[7]。根据相关指标进行AP的早期诊断、严重程度及预后评估是非常重要的，可能会降低与AP有关的发病率和死亡率。触发胰腺炎性反应和坏死过程的具体机制尚不清楚，目前普遍认为促炎性细胞因子在AP的发病机制或全身并发症发生中发挥了重要的作用[8]。因此，寻找准确、有效的炎性反应标志物对于AP的早期诊断、疗效及预后判断具有重要的临床意义。

 

表1 两组AP患者的临床资料比较

  

项目轻度组(n=43)中重度组(n=27)t/χ2PBMI/kg·m-223.4±2.024.2±3.11.3140.193吸烟/例(%)23(53.5)15(55.6)0.0290.866胆源性/例(%)28(65.1)18(66.7)0.0180.894高脂及酒精性/例(%)11(25.6)7(25.9)0.0080.931其他原因/例(%)4(9.3)2(7.4)0.0760.783TC/mmol·L-14.16±0.784.62±0.652.5560.013TG/mmol·L-11.46±0.231.40±0.310.9270.357HDL-C/mmol·L-11.13±0.241.09±0.210.7110.479LDL-C/mmol·L-12.06±0.372.12±0.240.7490.457FBG/mmol·L-15.36±0.435.70±0.323.5360.000BUN/μmol·L-15.71±0.525.92±0.351.8490.069Cr/μmol·L-190.14±9.0293.52±6.341.6990.094CK-MB/U·L-18.31±0.368.40±0.430.9440.349hs-CRP/mg·dL-17.38±1.8412.57±2.2810.470.000D-二聚体/ug·mL-1231.47±82.21262.63±74.351.6000.114WBC/×109·L-17.66±1.2410.75±2.087.7990.000HGB/g·L-1130.62±17.26127.48±12.170.8240.413

 

表2 3组血清sFlt-1、AMY及LIP水平比较

  

组别sFlt-1/ng·L-1AMY/U·L-1LIP/U·L-1轻度组176.95±64.94287.05±113.05323.29±123.73中重度组242.66±68.91508.10±163.36516.10±157.31对照组172.85±79.22139.81±73.06213.63±90.44F38.24268.10873.150P0.0000.0000.000

 

表3 各指标联合检测对AP的早期诊断价值

  

指标AUCP95%CI截断值特异度灵敏度sFlt-10.8770.0000.810～0.945133.080.0%82.9%AMY0.9180.0000.865～0.971283.076.7%83.2%LIP0.8360.0000.755～0.918253.066.7%71.4%联合检测0.9300.0000.883～0.976-91.3%88.4%

  

图1 各指标对AP的早期诊断价值的ROC曲线分析

3 讨论

随着经济全球化的发展趋势和“一带一路”的战略发展，武术已成为世界公认的中国文化象征之一。峨眉武术与少林、武当号称中国武林的三大流派，历经千年的风雨洗礼演变，堪称中华传统文化的瑰宝。峨眉武术从其产生、发展历程来看，一直以讲求刚柔相济、内外兼修以及彰显浓厚的攻防技击意蕴与地域文化内涵而著称，它逐渐发展成为巴渝地区传统文化项目的重要文化代表和文化名片。

Fms样酪氨酸激酶-1(Flt-1)是血管内皮生长因子-A(VEGF-A)、VEGF-B以及胎盘生长因子(PlGF)的膜受体。Flt-1前体mRNA的剪接产生可溶形式的受体sFlt-1，其可作为VEGF和PlGF的诱饵受体[9]。在败血症中观察到的严重内皮功能障碍与血液中VEGF和sFlt-1的高浓度有关，并且sFlt-1与败血症患者的器官功能障碍的严重程度显著相关[10]。VEGF参与大鼠AP的发病过程[11]，AP患者血浆VEGF浓度升高。目前对AP过程中sFlt-1浓度的了解甚少。本研究结果显示，中重度组的血清sFlt-1水平明显高于轻度组及对照组，轻度组的血清sFlt-1水平明显高于对照组，这与Dumnicka等[5]的研究结果一致。AP发病的早期已发生血管内皮损伤改变，sFlt-1被认为是急性炎性反应状态下内皮功能障碍的标志物。此外，有研究发现sFlt-1水平与炎性反应标志物(如白细胞计数、CRP)呈正相关。因此，血清sFlt-1水平在一定程度上可反映AP的严重程度。

血清AMY作为经典的AP诊断指标，在AP发病后6～12 h出现升高，3 d左右逐渐下降。LIP在胰腺腺泡内合成，当腺管被堵塞后，LIP进入血液中从而浓度升高。血清LIP通常在发病后1～3 d开始升高，持续升高时间要多于血清AMY。有研究发现，AP患者的血清AMY与LIP、CRP等联合检测具有明确的早期诊断效果，而且对疾病严重程度的判断具有参考价值[12-13]。目前尚无sFlt-1对于AP的早期诊断价值相关研究报道。有研究指出sFlt-1是中重度AP的良好预测指标，血清sFlt-1高于139 pg/mL提示更严重的AP(中度和重度)[14]。在AP的早期阶段，sFlt-1与AP的严重程度呈正相关，并且可预测器官衰竭，特别是肾衰竭[5]。血清sFlt-1可能是早期评估AP严重程度的新指标。本研究探讨了血清sFlt-1对于AP的早期诊断价值，通过ROC曲线分析发现，血清sFlt-1的AUC(0.877)介于AMY和LIP的AUC(0.918，0.836)之间，当血清sFlt-1的截断值为133 ng/L时，其灵敏度为82.9%，特异度为80.0%。3个指标联合检测的AUC为0.930，灵敏度为88.4%，特异度为91.3%，均明显优于各指标单独检测。根据Swets的诊断标准，当AUC在0.7～0.9时，ROC曲线更准确，AUC>0.9表示高准确率。由此可见，sFlt-1在早期诊断AP和评估AP严重程度方面具有一定的价值，但并不优于传统指标AMY和LIP。这3个指标联合检测可有效提高早期诊断AP的准确率。本研究尚有不足之处：(1)样本量偏小，结果有可能存在偏倚；(2)对sFlt-1在AP发病过程中的变化缺乏进一步的检测分析；(3)未进一步随访，以评估高sFlt-1水平对AP预后的影响，尤其是对肾功能的预测价值。这些有待于今后进一步随访观察，以期更好地阐明sFlt-1与AP发病之间的关系。

综上所述，AP患者的血清sFlt-1水平显著升高，在一定程度上有助于早期诊断AP和评估AP的严重程度，血清sFlt-1、AMY和LIP联合检测可提高早期诊断AP的灵敏度和特异度。

参 考 文 献

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