双相障碍(bipolar disorder,BD)是一种抑郁躁狂交替出现的极其严重的心境障碍，复发率很高，被WHO认为是所有躯体和精神疾病中第六大致残疾病，同时也是死亡率最高的精神障碍，会严重影响患者及其家人的心理健康[1]。根据躁狂发作程度，双相分为I型和II型，其中I的终身患病率约1%～2%，II型终身患病率则至少为2%[2]，而中国2001年到2005年的流行病学调查显示，双相障碍的月患病率约为0.46%[3]。双相本质上是一种生物失调(biological disorder)，因此药物治疗在双相治疗方案中一直占据主导地位[4]。然而药物依从性问题会严重影响治疗效度，只使用药物治疗(心境稳定剂)，不依从性很高(20%-60%)，且第一年复发率有40%，第二年高达60%，5年及以上则为73%，因此NIMH(National Institute of Mental Health)认为药物治疗和心理治疗相结合能更有效地治疗双相，研究也表明结构化团体治疗对维持药物治疗效果，降低住院率非常有效[1-2,5-7]。

团体心理教育是团体心理治疗的一种，涉及的内容非常广泛，可以在团体情景中向患者或其照料者介绍疾病相关知识，帮助其识别情绪波动的信号并尽早寻求帮助，也可以教给患者及其家属简单的自我管理技术和应对技能，更好地应对生活中的应激事件[7]。团体心理教育不仅对患者自身有用，对其家人或照料者也非常有帮助，因此团体心理教育根据团体成员可以分为对患者进行，对其照料者或家属进行，以及两者结合同时进行三类。而且在团体中，其他成员可以提供信息和支持，分享可供学习的经历，有利于减少病耻感，使得团体心理教育比个体心理教育更有效[8]。质性研究表明，团体心理教育不仅可以提高患者对双相的认识，促使他们提早识别触发物，减少复发率，也有利于减少病耻感，同时药物模块的介绍，可以改变患者对药物的态度，提高依从性[9]。国外研究者关于双相障碍患者的团体心理教育均表明良好的接受性及可行性[2,9]，但国内关于双相团体心理教育的研究仍是一个空缺。本文介绍了对双相障碍患者进行团体心理教育的治疗效果及一些影响因素，并对此进行了一些讨论。

基金项目: 上海交通大学“医工交叉研究基金”面上项目(YG2011MS37)；上海市卫生局公共卫生海外留学人才项目(GWHW201202)；上海交通大学医学院自然科学基金(12XJ20039)；上海市科委医学引导项目(124119a8602)；科技部“十二五”国家科技支撑项目(2012BAI01B04)

作者单位：200030 上海，上海交通大学医学院附属精神卫生中心

通讯作者：苑成梅，E-Mail：yuanchengmei@yeah.net

1 针对双相障碍患者的团体心理教育

不论是针对患者还是针对其照料者，双相的团体心理教育几乎都显示了良好的预防复发作用。然而针对患者进行心理教育的研究表明，治疗期间患者的复发率高达38%，两年后随访则上升为67%，虽然均显著低于控制组，但是也说明患者的团体心理教育仍有改进的空间[28]。而有些针对照料者的研究发现，团体心理教育并不能很好地改善抑郁及混合症状，这可能是因为患者能更好地识别自己抑郁发作的信号并寻求帮助，而照料者则更容易识别躁狂/轻躁狂发作信号[8,25]。因此是否可以通过同时对患者及其照料者进行团体心理教育来提高疗效也是一个值得研究的主题。这类相关研究也表明对患者及其照料者进行团体心理教育也能取得积极结果，被试对团体心理教育的满意度高，脱落率低，能显著降低复发率，使复发间期时间增长，躁狂症状减轻，药物的依从性提高，自主性和职业功能也会得到提高[29-30]。

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为此,本文考虑了路由空洞问题,并提出基于时延要求的抑制路由空洞的地理位置路由DG-SHGR(Delay-Guaranteed-based Suppressing Hole Geographic Routing),进而解决上述的两个问题。DG-SHGR路由的主要目的在于预先检测路由空洞,然后再合理地选择路由。

除了认知受损会影响团体心理教育的治疗效果，发作次数也是一个重要的影响因素。Colom等发现发作次数大于14次时，患者的心理干预效果会下降，对较轻的患者，Poole等仅进行10次心理教育就取得了良好的成效，而针对平均病程达到了19年发作次数过多的患者，Barros即使经过16次团体心理教育，患者的情绪症状、功能和生活功能也并没有得到显著提升，因此越早干预越好[8,16-17]。除此之外，团体举行的时间、地点、领导者带领的风格问题等都会影响被试的出席率，后期研究应该注意这些因素的影响，尽可能提高被试出席率[8]。关于团体心理教育的作用机制，Candini等认为可能是因为通过心理教育，患者能学会识别早期复发信号，所以能更好地预防[2]，但目前仍未确定。

2 针对双相障碍患者家属或照料者的团体心理教育

双相障碍的高自杀率，高死亡率，高复发率带给他们的家属或照料者很大的心理压力，每一次发病对照料者来说都是一次应激事件，即使是稳定期，也会不停担心复发的问题[1,5-6,18]。而且由于双相障碍患者躁狂/轻躁狂状态破坏性的症状，其照料者会比单纯抑郁症患者照料者经历更多的压力和紧张[18-20]。照料者体会到的这种压力不仅使照料者情绪耗竭，身体健康、家庭功能、生活质量、工作及社会关系也受到极大的影响，而且照料者的这种压力和受影响的状态也会间接影响双相障碍患者的临床结果，对药物的反应以及依从性，因此如果调节照料者的压力应该可以间接改善双相障碍患者的疾病[18-22]。研究也发现，通过心理教育改变照料者关于双相疾病的信念，增加对疾病的了解和处理技巧可以降低他们体验到的压力，减少痛苦，增加积极沟通行为[18,23-27]。在这个过程中，虽然患者没有直接接受心理治疗，但是随着照料者对双相障碍理解的增加，患者依旧能从中获益[22,26-27]。Reinares等的研究发现对双相照料者进行团体心理教育能有效降低复发风险，尤其是躁狂和轻躁狂，但对抑郁和混合症状没有显著改善[25]。而Perlick等的研究则发现，照料者的团体心理教育能使患者的抑郁和躁狂症状都减少，且抑郁的下降受到照料者抑郁症状的部分调节[26]。这可能是因为Perlick等的心理教育中加入了认知行为疗法的相关技术来帮助照料者更好地处理他们自己的抑郁情绪，从而间接改善了患者的抑郁[25-26]。

虽然认知受损情况在双相障碍患者中很普遍，会严重影响被试的出席率以及药物依从性[4,10-12]，然而目前很多研究均没有考虑到患者认知受损情况，而采用统一的心理教育[1-2,7,13,15-16]，后续研究应当关注患者的认知受损情况，适当增加一些诸如问题解决、现实检验等认知干预环节，来更好地提高他们的社会功能[4,12]。

然而Miller等的研究却发现，家庭成员和双相障碍I型发作期(current bipolar I disorder)患者(躁狂，抑郁或混合)一起参与6轮90分钟的团体心理教育后所产生的治疗结果与单纯药物治疗并没有显著差异[31]。但这个结果并不能说明团体心理治疗没有效果，其原因可能是多方面的。首先在这个研究中，团体治疗组患者总发病次数为16次，而Colom 等对患者的团体心理教育研究发现大于14次发病时，心理教育效果不显著[17,31]。其次，也可能是因为6次团体治疗太少，不足以产生治疗效果，Goldner-Vukov等研究中当对处于发作期的患者进行12轮团体心理教育和3轮巩固(booster)后，依旧可以产生正性结果，能显著预防复发，提高患者功能[1]。因此Miller等的结果也可能是因为仅进行了6轮心理教育，团体次数太少，而患者病程又长等综合原因造成的，这些假设仍需未来研究加以验证。

然而目前的双相团体心理教育研究中也存在一些局限性，首先大部分研究中患者一般处于缓解期(euthymia)或非急性发作期[2,4,13-16,22,25,27-28]，很少有针对发作期患者进行，这就很难确定团体心理教育是否具有治疗作用还是只有预防效应。

3 同时针对患者和照料者的团体心理教育

双相作为最严重的心理障碍之一，药物治疗后只有不到一半的患者能达到稳定缓解(stable remission)，且复发率很高[1,4]。即使处于缓解期，患者也会有严重的心理社会机能损伤，包括口语记忆、注意和执行功能等认知受损，这会显著影响他们的工作能力、学术成就和维持稳定人际关系的能力，导致人际困难、失业、依从性差等[4,10-12]。

因此很多团体心理教育直接针对双相缓解期患者进行，虽然不同的研究采用的心理教育项目不同，但基本都包含对双相障碍的认识、识别早期前驱症状预防复发、教授应对技巧、介绍药物知识等[2,5,9,13-16]。目前治疗效果显示，关于双相障碍患者的团体心理教育取得的成果良好，患者对团体心理教育的接受性很高，Candini 等的研究中80.7%的被试参加了所有的心理教育，心理教育组患者的入院次数(0.11 vs 0.47)和入院天数(1.75 vs 10.16)均显著低于控制组，团体心理教育能使患者的住院率降低，症状改善；同时团体心理教育也能降低复发率，提高功能，改善自信心和药物依从性，降低病耻感，提高生活质量，Colom等5年后随访数据显示团体心理教育具有持久的预防效应，相比于控制组能显著降低复发次数(3.86 vs 8.37)和住院次数(0.24 vs 0.59)[1-2,4,5,9-15,17]。

此外针对照料者的团体心理教育的研究也表明，干预越早越好，早期干预可以提高治愈几率，降低死亡率[22]。当患者的发作次数在7或8次时，不管是针对患者还是针对其照料者，心理教育均有效果；而对发作次数在9～14次之间的患者只有对患者直接进行心理教育才能有效减少轻躁狂和抑郁发作天数，如果仅对其照料者进行心理教育，发作次数10左右的患者几乎就得不到改善[17,22]。因此，对于发作次数少的患者也可以通过对其照料者进行心理教育来改善症状，而严重的患者则需要直接进行干预可能更有帮助。

4 结语

综上所述，团体心理教育对双相障碍患者的治疗效果良好，可以改善患者症状，提高患者的自信心、认知功能、药物依从性和生活幸福感，同时降低复发率和住院率，缓解病耻感，使患者能更好地回归社会。而针对照料者的研究则发现，照料者压力的改善以及疾病知识的提升也能使患者情况得到改善。因此总体而言，针对不同团体进行的心理教育均可以取得良好的治疗结果，而且团体治疗比个体治疗效率更高，可以考虑药物治疗的同时进行团体心理教育来提高治疗效果。但在团体心理教育产生作用的过程中，有很多因素会影响疗效，包括入组前发作次数，入组前是否处于缓解期，团体治疗次数，团体举行的时间、地点、领导者带领的风格问题等，团体过程中应该注意这些因素，尽量规避一些降低团体疗效的因素。

关于其作用机制方面，不同研究的心理教育中有很多共同的模块，如介绍双相障碍，识别触发因素，教授问题处理技巧及压力管理技巧等，患者情况的好转可能是因为接受心理教育后的照料者能在第一时间识别患者发病信号，尤其是轻躁狂/躁狂发病信号；也可能是因为照料者他们对患者疾病处理方式的改变，问题解决能力和自身心理健康水平的提高，间接改善了患者的情况；或者是因为照料者能更加理解患者的情况，双方的互动模式更加积极，使患者能得到更多情感上的支持，从而改善了病情，但具体作用机制仍待确定[22-27]。

其次，团体心理教育背后作用的机制依旧不明，有些研究者认为是患者或其照料者在接受团体心理教育后能更好地识别复发标志，并尽早寻求帮助，然而有些研究表明即使能识别抑郁早期危险信号，增加抗抑郁药也并不能防止复发[8]；因此也有可能是团体心理教育中提供的问题解决技巧使他们能更好地处理生活中的应激；当然也有可能仅是因为团体使他们得到了足够的支持和理解产生了治疗效果。尽早明确其作用机制将更有利于使团体心理教育项目结构化，并更有效利用治疗时间，安排有效的有针对性的教育项目。

一进校园，编辑就被小路两旁的国防展板所吸引，有“狼牙山五壮士”“抗日小英雄张嘎”“特级战斗英雄黄继光”等抗日英雄小故事，正是课间时间，孩子们追逐玩耍着，三三两两的孩子在展板前驻足凝视，稚嫩的眼神中闪烁着神圣的光芒……“这是为国防教育专设的宣传栏，每学期更换一次，校园中处处有国防人物的展板，目的是让孩子们在潜移默化中得到红色教育的熏陶。”赵天明校长为编辑介绍到。

最后，关于针对患者和照料者的团体心理教育虽然具有研究的价值，但是目前的研究并没有比较患者和照料者一起接受心理教育的治疗效果，以及单独针对患者或照料者进行团体心理教育的治疗效果之间的差异，未来研究可以通过比较患者组、照料者组、患者和照料者组、常规组之间的治疗效果差异来确定哪个方案最有效。其中针对患者和照料组也可以进行更深入细致的划分，分为混合一起接受同一套心理教育，以及根据作用机制分开进行针对性心理教育。

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