基金项目：国家自然科学基金(81671334)；广州市科技计划项目(2014Y2-00105)

作者单位：510370 广州市惠爱医院，广州医科大学附属脑科医院

原告律师则旗帜鲜明地予以反击：“《英雄自杀》一文是被冠以“纪实文学”名义发表的，并非虚构的文学作品，文中虽然没直接采用原告真名，但主人公名姓则采用了谐音处理，同时文章的背景及环境也与原告的情况相吻合，尤其是文章的线索和情节，都歪曲了原告身上所发生的事实胡拼乱凑而成。而且，编后语说这是个真实的故事，因涉及个人隐私，编者对人物姓名作了处理。这岂不是告诉读者对号入座吗?至于索赔标的，只要侵权行为成立，百万元不是多了，而是少了，请问被告，人的名誉和精神究竟值多少钱?”

通讯作者：郑英君，E-Mail：brainzheng@163.com

精神分裂症(schizophrenia，SZ)是一种严重、慢性、病情容易反复发作、具有衰退倾向的严重精神疾病，其临床症状的控制维持一定程度上依赖于药物治疗依从性的提高[1-2]。既往SZ依从性的研究多集中在首发精神分裂症患者，且对合并心理社会干预SZ药物治疗依从性的影响研究甚少。复发后再次停药甚至再入院是常见的临床问题；本研究选取复发入院SZ 作为研究对象，分别给予常规药物治疗及合并有心理社会干预治疗，分析患者药物依从性的影响因素。

1 对象和方法

1.1 对象

综上总结，孕前及孕早期发生负性事件、感冒和生殖系统感染会将先天性心脏病发生几率增加，因此孕前和孕早期加强复合维生素、叶酸的摄入可以使先天性心脏病发生风险降低。

1.2 方法

随访1年，药物合并心理社会干预组药物依从率为80%，常规药物治疗组药物依从率为43.8%，两组差异有统计学意义(χ2=20.56，P<0.001)。

1.2.2 分组干预方法 研究分两组，常规药物治疗组个体化药物治疗方案由各患者的主治医生决定，药物治疗方案可以根据患者病情变化的要求做出相应调整，药物合并心理社会干预组除了常规药物治疗，在治疗开始即加入认知行为治疗、康复治疗，其中主要的干预在入组前3个月内完成，认知行为治疗目的是调节情绪、对抗有关幻觉和妄想的不合理信念、增强自尊和药物依从性。治疗包括20次，每周1～2次，总时长不超过12周。早期治疗主要针对精神病性症状，后期治疗主要针对构建应对策略，康复治疗主要包括3个模块：药物管理，症状管理和社会技能训练。采用小组治疗的方式，每个小组包含6～8个家庭，前12周完成每周120 min(每周3～4次)的康复治疗，随访第3、6、9个月分别进行一次120 min的巩固治疗[8]。

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精神分裂症患者常常病程迁延反复，多数患者常年过着“旋转门”式的反复发作、反复住院的生活，最终导致精神残疾，无法重返社会生活。患者药物依从性差是病情复发的原因之一[1-2]。因而研究影响药物依从性的因素，对于预防复发及再入院具有重要临床意义。本研究通过对复发入院精神分裂症患者入院时及早期治疗后(足量治疗3个月)相关因素的评估，分析随访1年患者药物依从性的影响因素及预测指标。研究干预分为两组：常规药物治疗组及药物合并心理社会干预组，本研究中药物合并心理社会干预组患者1年内药物依从率显著高于常规药物治疗组，提示心理社会干预对接改善复发住院精神分裂症患者的药物依从性有效，这与国内外报道[9-10]的心理社会干预改善药物依从性的结果一致。药物合并心理社会干预治疗在治疗3个月时患者症状、社会功能与常规药物对照组差异并不显著，但在服药态度和自知力改善明显好于常规药物治疗组，提示心理社会干预可能在早期即对药物依从性产生影响。

2 结果

2.1 两组治疗及随访结果

基线及随访3个月时所有的患者均得到有效随访评估，随访1年常规药物治疗组18例拒绝复诊随访，药物合并心理社会干预组16例拒绝复诊随访，但均愿意接受电话随访并详细提供了患者服药的依从情况。入组患者基线人口学信息及量表评分比较:两组随访3个月时PANSS总分、PSP总分降低，差异有统计学意义(P均<0.05)，DTI、SAI分数增加，差异有统计学意义(P均<0.05)。药物合并心理社会干预组DTI、SAI增分较药物治疗组高，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2.2 两组药物依从性比较

1.2.1 临床评估 所有入组者入院1周内完成人口学资料采集并完成基线评估，并在基线及随访3个月评定精神症状、社会功能、自知力、服药态度。随访1年时评估患者服药依从性情况，药物依从[4]定义为没有持续超过1周未服用抗精神病药物，而不是因为偶尔忘记。依从性数据通过查阅医疗记录，询问患者或者患者监护人获取。采用PANSS评估患者的精神病性症状，采用Morosini等[5]开发的个人与社会功能量表(personal and social performance scale,PSP)评估个体社会功能，包括4个维度：社会有益活动(工作与学习)、个人和社会关系、自我照料、干扰和攻击性行为。采用用药态度量表(drug attitude inventory，DAI)[5]评估患者对抗精神病药的态度，该量表为10个题目的自评量表，每个问题分为“是”和“否”两个选项，正性态度每个题目记+1分，负性态度每个题目计-1分，总分越高表明患者的用药态度越正性。采用自知力问卷(self-awareness inventory，SAI)量表评估患者[7]自知力，SAI包含11项条目，分数越高表示自知力越好。

2.3 药物依从性影响因素研究分析

分别在常规药物治疗组与药物合并心理社会干预组中比较药物依从与不依从两组患者年龄、性别、教育年限、BMI、病程、用药剂量(氯丙嗪等效剂量)，差异未发现统计学意义；分别在常规药物治疗组与药物合并心理社会干预组中比较药物依从与不依从两组基线及治疗3个月时PANSS各维度评分、PSP各维度评分、DTI总分、SAI总分， 在常规药物治疗中，基线及随访SAI评分、基线及随访DTI评分，随访PANSS阳性症状评分两组差异有统计学差异(P<0.05)。在药物合并心理社会干预组中，基线PANSS一般症状评分，基线SAI评分、随访PSP-冲动攻击行为评分两组差异有统计学意义(P<0.05)。最后以随访1年SZ患者药物治疗性与否为因变量，分别将组间比较有统计学差异的变量作为自变量，进行二分类Logistic逐步回归分析。常规药物治疗组药物依从性与基线SAI评分及早期随访治疗后DTI评分相关(R2=0.401，P<0.001)。药物合并心理社会干预组药物依从性与基线SAI评分，随访PSP冲动攻击行为得分相关(R2=0.354，P<0.05)。具体见表2。

为2012年1月至2015年12月在本院住院患者。入组标准：①符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版精神分裂症诊断标准；②年龄18～50岁；③受教育年限≥9年；④阳性和阴性症状量表(PANSS)[3]总分>60分。⑤精神病性症状非首次发作。排除标准：患有严重躯体疾病、物质滥用或合并其他精神病性障碍、怀孕或哺乳期、使用氯氮平剂量超过200 mg/d；过去6个月内接受过无抽搐电休克治疗。所有的患者及其监护人在参与研究之前均签署书面知情同意书。共入组150例，其中常规药物治疗组80例，男53例(66.3%)，平均年龄(33.5±8.5)岁，平均受教育(11.9±2.4)年，平均病程(7.9±6.1)年，平均体质量指数(BMI)(22.7±3.7)，抗精神病药物的氯丙嗪等效剂量平均(633.4±283.2)mg，药物合并心理社会干预组70例， 其中男性53例(58.6%)，平均年龄(31.7±8.2)岁，平均受教育(12.5±2.7)年，平均病程(7.7±6.7)年，平均BMI(23.3±4.9)，抗精神病药的氯丙嗪等效剂量平均(654.6±306.3)mg。药物治疗方案由各个患者的主治医生(对分组情况不了解)决定。抗精神病药物有氨磺必利、阿立哌唑、氯丙嗪、氯氮平、奥氮平、帕利哌酮、奋乃静、利培酮、喹硫平、舒必利和齐拉西酮，基线时两组抗精神病药种类差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗方案在研究过程中可以根据患者临床病情变化的要求而做出相应调整。两组间人口学资料资料及相关变量差异无统计学意义(P均>0.05)。本研究得到广州医科大学附属脑科医院独立伦理委员会的批准。

 

表1 两组患者基线及治疗随访时各量表总分

  

组别例数 时间PANSSPSPDAISAI药物治疗组80基线86．4±15．938．6±14．0-1．5±4．74．0±4．0治疗3个月58．0±15．662．6±15．16．3±5．02．0±4．1药物合并心理社会干预组70基线88．3±18．640．5±15．5-0．7±5．24．5±4．0治疗3个月54．4±15．567．4±12．49．9±3．5∗4．0±3．4∗

注：*与药物治疗组比较，经独立样本t检验，P<0.05

 

表2 药物依从性影响因素的logistic回归分析

  

组别例数 变量β值SE值95%CIP值药物治疗组80基线SAI评分0．2250．0961．038～1．5120．190随访DAI评分0．3020．1051．100～1．6620．040药物合并心理70基线SAI评分0．2640．1191．031～1．6460．027社会干预组随访PSP⁃冲动攻击行为-1．0310．4670．143～0．8910．027

3 讨论

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，社会人口学及临床资料、PANSS、DAI、SAI、PSP等各量表评分组间比较采用独立样本t或χ2检验，两组药物依从性比较采用χ2检验。最后以治疗依从性为因变量，以相关变量为自变量进行二分类Logistic逐步回归分析，进行检验水准采用α=0.05，双侧检查。

语文是现代劳动者必备的底蕴和资本，也是文化发展的重要组成部分。在中职的课类划分中。语文课堂被分为所有专业每个学生必修的文化基础课，是因为想要培养出具备思辨能力和人文素养的人才，打好语文基础是必须的，这有助于形成学生高职业水准和未来发展更广阔的空间。虽然目前国内许多中职都在进行一系列教育教学改革，不过大部分都仅仅局限在关于专业课改的思考和行动上，语文教育改革并未被有效实行，语文课堂与十年前并未出现较大差异，学生的综合素质培养并未落实，这种现况实在令人堪忧，可以说，中职语文教育改革已经到了不得不改的关键时刻。

本研究未发现社会人口学资料对药物依从性的影响，既往研究[11]表明年轻、男性、缺乏教育的患者药物依从性差，本研究未发现相关差异，可能的原因是本研究对象的特殊性，此次研究纳入的患者平均受教育年限≥9年，平均年龄>30岁，对本已反复发作，已受一定基础教育的人群来说性别、年龄、受教育年限可能不再是显著的影响因素。既往包括CATIE研究在内的多个研究[12-13]表明绝大多数不同药物种类对精神分裂症患者的维持药物服药时间并无统计学差异。因此本研究并未考虑药物种类对药物依从性的影响，本研究纳入用药剂量这一变量，亦未发现统计学差异，说明对于复发住院精神分裂症患者抗精神病药物剂量并不是药物依从性的影响因素，本研究也未发现患者精神症状对药物依从性的影响，可能的解释是本研究纳入的研究对象绝大多数症状严重、反复发作、用药剂量偏大，对这一特定人群相关影响并不明显。

本研究通过Logistic回归分析显示住院时良好的自知力及治疗后较好的服药态度是常规药物治疗后药物依从的预测指标，住院时良好的自知力及治疗后较少的冲动攻击行为是药物合并心理社会干预后药物依从的预测指标。无论何种干预方式，复发住院时的自知力均是药物依从与否的影响因素，这与Mak等[11]研究结论一致。患者自知力差往往药物依从差，停药风险较大。对于仅仅接受药物治疗的患者来说，早期改善患者的服药态度有利于改善患者药物依从性，对于同时接受药物治疗及心理社会干预治疗的患者来说早期治疗(治疗3个月)后仍然存在冲动攻击行为的患者可能预示着长远的药物依从性较差。

此次研究亦存在不足，数据仅来自一家医院，且以全部来自封闭式病房，研究结果是否适用于其他医院或者病区有待研究。此外本研究未控制药物种类、家属负担、社会支持系统等影响，两组回归分析确定系数R2为0.401、0.354，表明影响药物依从性的影响因素有待进一步研究。虽然存在一定局限性，本研究在一定程度上说明了反复发作住院精神分裂症患者，早期自知力欠佳预示着药物依从性差，合并心理社会干预可改善药物依从性，治疗早期较少的冲动攻击行为是药物合并心理社会干预药物依从良好的预测指标。

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