跟骨骨折占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折[1]，约75%为关节内骨折[2]，目前手术仍是治疗移位关节内跟骨骨折(displaced intra-articular calcaneal fractures，DIACF)的主要手段，手术入路包括外侧切口和内外侧联合切口[3]，外侧扩大“L”形入路切开复位内固定术被大多数医生所接受，并被认为是治疗跟骨关节内骨折的“金标准”[4]。回顾性分析笔者医院创伤外科自2015年1月—2016年12月采用外侧扩大“L”形切口治疗DIACF 97例121足，取得了良好疗效。

临床资料

1 一般资料

入选病例均来自笔者医院收治的患者。纳入患者97例121足，其中男性89例，女性8例；年龄19～63岁，平均37.0岁。致伤原因：高处坠落伤70例，道路交通伤27例。所有患者入院后均行跟骨侧轴位片及跟骨64排CT多平面平扫+三维重建，骨折情况采用CT Sanders分型：Ⅱ型43足(35.6%)、Ⅲ型54足(44.6%)、Ⅳ型24足(19.8%)。纳入标准:年满18周岁伴有DIACF，采用外侧扩大“L”形入路切开复位内固定术。排除标准：(1)开放性骨折；(2)非手术治疗；(3)非跟骨外侧扩大“L”形入路。

2 术前准备

入院后予抬高患肢、足跟部冰敷，测量X线Böhler角，手术时机为跟骨软组织肿胀明显消退、外侧皮肤出现褶皱，受伤至手术时间为4～13d，平均7.3d。

3 手术方法

采用腰硬联合麻醉或神经阻滞麻醉，单侧跟骨采用健侧卧位，双侧跟骨采用俯卧位，大腿根部上气囊止血带(压力250～300mmHg，持续时间50～110min)。采用外侧扩大“L”形切口，即始于外踝后上方3～4cm，纵行向下至足背皮肤与足底皮肤黄白交界水平，再向水平切至第5跖骨基底部近端1cm，切口直至骨膜，将骨膜锐性分离直至暴露跟骨外侧壁和距下关节面，3枚克氏针穿入距骨颈、骰骨和外踝，向上弯曲后翻起皮瓣，避免损伤腓肠神经和腓骨长短肌腱。掀开跟骨外侧壁，使用克氏针和骨膜剥离器对塌陷骨块进行复位，对向挤压跟骨，恢复其宽度，并用克氏针临时固定，主要恢复距下关节面的解剖关系和Böhler角，对复位后空腔较大者植入人工骨，C型臂X线机侧轴位透视复位满意后使用跟骨解剖钢板和螺钉固定，螺钉需固定载距突、跟骨结节和跟骨前部，冲洗切口后放置引流管，分双层缝合伤口，适当加压包扎后松止血带。

2.现存法律的问题与缺漏。在中国现存金融衍生品法律中，最典型的问题有三点：法律衔接不到位、法律实用性较弱和法律监管程序繁杂、效率低下。

4 术后处理

抬高患肢，术后48h内常规应用抗生素，术后第2天开始踝关节主动活动，术后48～72h拔除引流管，并复查跟骨侧轴位片，术后2～3周拆线，6～8周部分负重，3～4个月根据复查X线骨折愈合情况完全负重。

5 术后疗效评价

应用SPSS 17.0软件进行分析。术后优良率为等级资料，比较采用Kruakal-Wallis非参数秩和检验；计量资料以表示，比较采用t检验，切口并发症的危险因素采用单因素和多因素Logistic回归分析模型进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

跟骨骨折是常见的足部骨折，多由高处坠落引起(本研究中占72.2%)，DIACF大部分需要手术治疗，但是手术方式及手术入路较多，例如传统的经外侧扩大“L”形切口切开复位内固定、微创有限切开复位内固定、经皮固定和关节镜辅助下复位内固定[5]。手术方式的选择主要依据骨折的类型，还包括医生的经验和熟练程度，经外侧扩大“L”形切口切开复位内固定是绝大多数医生选择的手术方式，因为该切口暴露充分，可以显露整个跟骨外侧壁、距下关节后关节面、跟骰关节，可以在直视下复位塌陷的关节面和外侧壁，恢复跟骨的长度、宽度、高度和内外翻畸形，最大限度地恢复患足功能。使用这个入路最主要的问题是切口并发症发生率较高，文献报道高达18%～37%[6-7]，本文中的切口并发症发生率18.2%，与文献相符。有学者提议采用跗骨窦[8]和“八字微创”入路[9]来降低切口并发症，但是针对Sanders ⅡC型及Sanders Ⅲ、Ⅳ型来说，可能存在显露不清、距下关节面不易复位等情况[10]。

6 统计学分析

记录切口愈合情况，是否有皮缘发黑、皮瓣坏死、切口感染，以及术后Böhler角，功能评价采用Maryland足部功能评分，对跟骨术后的疼痛、功能、外观和活动度进行评价，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为中，﹤50分为差。

结 果

笔者通过对比术前和术后Böhler角可以发现，患者术后影像结果较为满意，随访的结果显示术后Böhler角为28.1° ± 4.1°；解剖复位较好使得术后Maryland足部功能评分总优良率达79.3%，这和外侧扩大“L”形入路显露较好有关；但是，不同Sanders分型的优良率差异有统计学意义，其中，Sanders Ⅳ型功能最差，评分最低，Gulabi等[11]通过中期随访(平均29.2个月)后同样发现Sanders分型越高，Maryland足部功能评分优良率越低，表明骨折越严重，预后越差。

表1 术后Maryland评分

优良中差优良率SandersⅡ型22足18足3足0足93 0%SandersⅢ型18足23足12足1足75 9%SandersⅣ型6足9足6足3足62 5%总计46足50足21足4足79 3%

χ2=9.447，P=0.009

表2 切口并发症的单因素和多因素分析(n=97)

指标单因素分析OR值(95%置信区间)P值多因素分析OR值(95%置信区间)P值性别男/女2 457(0 647～13 253)0 210年龄≥50/<501 456(0 136～7 813)0 453糖尿病是/否1 783(0 359～9 813)0 536Sanders分型>Ⅱ型/Ⅱ型4 753(0 463～10 574)0 0235 374(1 567～14 574)0 019手术时间(h)≥1 5/<1 57 462(1 663～12 040)0 0117 753(1 463～11 574)0 016受伤到手术时间(d)≥7/<71 419(0 509～6 484)0 523

讨 论

1 手术方法

社会上那些小伙子有事没事到农科站坐坐，以能与站长说上几句话为快事。上班时间，站长大都在繁忙中度过，只有休息时间，这些来访者才能如愿。虽然他们倒吊起来，空不出几滴墨水，但他们力争做到文雅，有知识，用的词汇一套套——我不是挖苦他们：也许这番表演几天前就排练好了，又反复进行了彩排，为说好这番话都快把新买的词典翻烂喽！

2 术后Böhler角及Maryland评分

术后有22足发生切口并发症(22/121,18.2%)，其中15足皮缘发黑，4足皮瓣坏死，3足切口感染，予抗感染、切口换药、负压封闭引流或抗生素骨水泥填塞后治愈。Maryland评分见表1，其中，Sanders Ⅱ型优(22/43，51.1%)、良(18/43，41.9%)，Sanders Ⅲ型优(18/54，33.3%)、良(23/54，42.6%)，Sanders Ⅳ型优(6/24，25.0%)、良(9/24，37.5%)，不同Sanders分型的术后功能优良率差异有统计学意义(χ2=9.447，P=0.009)。采用Logistic回归分析模型显示Sanders分型Ⅲ、Ⅳ型及手术时间≥1.5h为危险因素(表2)，患者的随访时间10～18个月，平均12.7个月，术后Böhler角较术前改善(28.1°±4.1°vs. 3.1°±4.5°，P=0.000)，差异具有统计学意义。

3 切口并发症的危险因素

影响切口的因素很多，包括[12- 13]:年龄、营养状态、糖尿病、吸烟、肥胖、术前住院时间、手术时间、缝合材料、缝合技术、引流等。在本研究中，单因素和多因素分析均显示Sanders分型>Ⅱ型、手术时间≥1.5h增加了切口并发症的发生率，是危险因素(OR值>1，P<0.05)。Al-Mudhaffar等[7]回顾性分析4年间共30例跟骨骨折手术患者，切口感染率为18.1%，分析后发现，坠落高度﹥3.4m、受伤至手术时间<7d、手术时间>2h、止血带时间>1.5h是引起切口并发症发生的危险因素。Court-Brown等[14]回顾性分析10年间共178例跟骨骨折手术患者，发现影响切口感染的因素和吸烟、缝合方法无关，但是和手术主刀医师的熟练程度有关。本文的Logistic回归模型分析显示，Sanders分型、手术时间与术后切口并发症发生率密切相关，因此，术前充分仔细地阅片了解骨折移位情况，术中尽量缩短时间是有必要的。

汽轮机组的低压缸排汽被循环水冷却成凝结水时，体积大幅度缩小，凝汽器内部形成高度真空，所有与之相连的设备或系统若不严密，都会向凝汽器内漏入空气，因低压缸排汽中的不溶于水的气体，将会使凝汽器内的压力逐步升高、真空度下降。如果这些与凝汽器相连的设备或系统的真空严密性较差，可能会有以下几点危害：

总之，研究结果表明，外侧扩大“L”形入路治疗跟骨关节内骨折依然是切实可行的方法，它可以获得良好的Böhler角复位、Maryland足功能评分和可接受的切口并发症发生率；同时，尽管这个手术入路切口并发症发生率较高，但是不影响术后中远期的足功能[15]，手术有助于恢复跟骨的解剖结构，应尽量缩短手术时间。

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参考文献：

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[2] Gonzalez TA，Lucas RC，Miller TJ，et al.Posterior facet settling and changes in Bohler’s angle in operatively and nonoperatively treated calcaneus fractures[J].Foot Ankle Int,2015,36(11):1297-1309.

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[9] 孙昌俊，李力更，毕若杰，等.“L”入路与“八字”微创入路治疗跟骨骨折的比较[J].中国医学科学院学报,2015，37(6):733-736.

[10] Ghorbanhoseini M，Kwon JY.Percutaneous method to determine optimal surgical approach for delayed treatment of calcaneus fracture[J].Foot Ankle Int,2017，38(1)：76-79.

[11] Gulabi D，Sari F，Sen C，et al.Mid-term results of calcaneal plating for displaced intraarticular calcaneus fractures[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg,2013,19(2):145-151.

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[13] Beldi G，Bisch-Knaden S，Banz V，et al.Impact of intraoperative behavior on surgical site infections[J].Am J Surg,2009,198(2):157-162.

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