血压是人类的五大生命体征之一, 正确测量和获得真实准确的血压, 有利于高血压的调控, 更有利于麻醉科和ICU患者的生命安全。 随着电子血压计的普及, 使家庭血压测量(home blood pressure measurement, HBPM)和动态血压测量(ambulatory blood pressure measurement, ABPM)得以推广。 自动无创血压监测系统(automated non-invasive blood pressure measurement, NIBP)使血压测量进入AI时代, 既解放了双手, 又防止了听诊误差。 但NIBP离不开人的操作, 操作中要注意许多细节, 使血压测量尽可能真实可靠。

高血压是中国健康的大敌, 血压的调控应严格还是宽松, 高血压的“红线”和靶控目标是多少？高血压的定义是什么？ 目前尚存在争议, 如何修订我国的高血压指南已摆在面前。

1　NIBP袖带的尺寸

NIBP袖带的宽度与上臂粗细有关。 目前袖带的宽度尚无严格规定, 有的分小儿、 成人和成人大腿3种规格, 有的仅有成人型, 临床应用没有明确的规范。 中国的肥胖人口从1800万增至1亿, 上臂粗大, 如果选用普通成人袖带, 测得的血压会偏高, 就需用成人大腿的袖带作参考[1]。

为此, 《中国血压测量指南》[2]规定, 上臂围27～34 cm者用16×30 cm成人标准袖带, 35～44 cm者用16×36 cm成人大号袖带, 45～52 cm者用成人特大号16×40 cm袖带或大腿袖带。 袖带的长度都是16 cm。

3.2 由主成分分析可知，不同地区板鸭分布较为分散，主成分分析法将不同地区板鸭区分较好。醛类、肌苷酸和酯类在PC1上贡献最大，是板鸭制品的主体风味物质。2-正戊基呋喃是沙县竹炭板鸭特有的风味物质，是与其他板鸭之间形成风味差异的主要成分。聚类分析表明南京板鸭、扬州板鸭和雷官板鸭距离较近，归为一类；重庆白市驿板鸭和南安板鸭距离较近，归为一类；白市驿板鸭为一类。将距离放大各板鸭聚为一类，表明板鸭的起源可能相同，因地域、环境、鸭肉品种和加工工艺等因素的变化而出现各种各样的地方特色板鸭。本实验的研究结果为板鸭风味评价、工艺改良提供一定的参考价值。

2　NIBP袖带的位置

NIBP袖带应缚在右上臂或左上臂肘关节上2～3 cm处, 太低或者太高都会影响血压的读数, 血压测量应尽量靠近肱动脉的中心。 测量血压时应脱去衣袖, 不要隔着毛衣或厚秋衣, 也不要卷起紧身的衣袖, 以免影响肱动脉的血流和测压的准确。

两个时点测得的血压可能受吸气相或呼气相的影响, 吸气时胸内压相对较低, 回心血量和每搏量增加, 呼气时正好相反, 故吸气相血压比呼气相可能高一些。 测血压时一定要保持平静呼吸, 不能做深呼吸或屏气, 以免增加收缩压变异性[3]。

3　测量血压不能“一次定音”

测量血压前应先休息5 min。 血压一般测3次取其中位数或平均值, 因为2次相邻时点的血压值可能会有差别, 尤其是在诊室患者血压的波动较大, 中间可间隔2～3 min再测, 嘱患者不要紧张, 以排除“白大褂高血压”。

测量血压时无论坐位或卧位, 上臂均应与心脏在同一水平。 侧卧位时上侧臂的血压可能会比下侧臂测得的低5 mmHg, 因为上侧臂高于心脏水平。 侧卧位手术的患者最好选用下侧臂测量。

全麻下行机械通气的患者与自主呼吸时正好相反, 因为正压送气入肺时(吸气相)使胸内压上升, 回心血量和心排血量相对减少, 收缩压可能比呼气相低, 尤其是血容量不足的患者, 其收缩压变异性可能增大>5 mmHg。 故收缩压变异性可作为血容量不足的诊断参考[4]。 当麻醉下或ICU重症监护的患者, 出现明显的血压波动时, 应立即再一次启动测量进行前后对比。

4　有创血压与无创血压

其实我们在手术麻醉的监测中, 早就以收缩压作为判断麻醉深浅和患者对应激反应强弱的主体。 而且术中高血压与低血压(休克)的诊断治疗都以收缩压为依据, 我们关注的顺序是收缩压-舒张压-平均压, 舒张压的变化已不再重要[7]。

在临床上最好同时监测有创血压和无创血压, 二者相互比较, 互为补充。 我们常发现有创血压低时, 无创血压并不低, 有创血压高时, 无创血压并不高, 其原因可能是有创血压多采用外周细小的桡动脉或足背动脉, 用G20或G22号针穿刺置管。 由于管腔狭小, 其测压高低受到血流量、 流速或血管舒缩状态的影响, 如导管回血、 血管痉挛或血栓形成, 有创血压就会偏低。 遇到血压异常波动时, 应立即用肝素盐水冲刷动脉, 必要时应更换换能器进行紧急处理。 但有待进一步探讨。

5　收缩压与舒张压

我喜欢画面中有些绿色，所以你总是能见到树的存在，不管是一棵树，还是一片小树林。树，总是带着一种意向性，希望、依靠、内敛、奉献、坚守、生命力……诗人们也很喜欢用树来表达对爱的立场，席慕容说：“长在你必经的路旁，阳光下慎重地开满了花”；舒婷说：“我必须是你近旁的一株木棉，作为树的形象和你站在一起”；黎戈说：“很希望自己是一棵树，守静、向光、安然”；三毛说：“如果有来生，要做一棵树，站成永恒……”而我也希望把这美好的寓意和祝福放在婚纱照里，送予你们。

建国初期我们就提出了“让高血压低头”的奋斗目标, 但70年过去了, 我国高血压的形势不仅没有缓解, 反而有所抬头。 我国高血压防治指南2010的降压目标是<140/90 mmHg, ≥65岁老人降压目标是<150/90 mmHg, 这与美国2014年JNC8推荐的降压目标是一致的[8]。 但我国高血压患者数有增无减, 已高达2.45亿人, 有1/3成年人患高血压, 仅1/20能有效控制。 我国高血压知晓率为46.9%, 治疗率40.7%, 控制率仅15.3%[9-10]。

1992年JNC5和1997年JNC6根据循证医学, 确定了收缩压的诊断治疗地位。 2003年JNC7再次明确收缩压在高血压治疗中的意义, 并超过舒张压[6]。 因为50岁以上高血压患者, 收缩压升高比舒张压升高的风险更大。 单纯收缩期高血压增加了心脑血管事件, 而多数患者收缩压比舒张压更难控制。

不急于退烧，给免疫系统“练兵”的过程对于有正常免疫功能的人而言，普通感冒不用特意使用药物去“治本”，也没有药物可以用来“治本”。我们有自己的免疫系统，如果我们的免疫系统功能正常，完全可以把普通感冒病毒从身体里清除出去，只是我们的免疫系统和普通感冒病毒作斗争需要一个练兵的过程：

无创血压的可靠性在手术中会受到质疑, 也不能及时传递瞬间的血压变化, 因此凡重大手术和出血多的手术, 如心血管手术、 肝移植手术、 骨科大手术和巨大肿瘤切除术, 我们均常规进行桡动脉或足背动脉穿刺置管, 连续监测每次心跳的血压变化, 大血管手术有时还需要同时监测上下肢的有创血压[5]。 有创血压比无创血压更先进科学, 但也会增加创伤和穿刺并发症。 有创血压必须将换能头置于心脏水平, 高于或低于心脏平面都会出现误差, 而且也会受到机械通气和血容量变化的影响, 收缩压变异性会在动脉波形上表现出来, 比无创血压更敏感[5]。

式(82)表明，如果从惯性坐标系OXYZ中的一个固定窗口来观察，车轮的振动是简谐的，频率就等于外力的频率，振幅是α的周期函数，式(82)是其傅里叶级数形式。

6　我国高血压形势严峻

留守儿童问题愈演愈烈，有关部门为此出台了相应政策，确保外出务工人员的子女能够接受良好的教育。近年来，南阳市一些区县学校开始逐渐削减借读费，但是仍有一些学校未给这些孩子提供就读的机会，他们认为这些孩子会给学校带来升学负担，降低升学率。因此，有关教育部门应不断完善制度，如政府积极鼓励城市中的学校接收外来务工人员子女入学，并制定一系列实质性的奖励政策，以达到预期效果，在不断改进体制的同时让更多留守儿童可以在父母身边享受到教育资源［5］。

随着人口老龄化、 城市化和饮食改变, 肥胖人数增加, 高血压患病人数还有增长趋势。 在进入手术室的患者中, 5人中就有1人患高血压, 对麻醉医生构成挑战, 尤其是“晨间高血压”发生在早6:00～10:00, 正是麻醉手术的黄金时段。 个别患者因精神紧张或晨起没有服降压药, 入手术室血压高达200/120 mmHg, 因镇静不能降压而取消当日手术的情况并不少见。

7　对AHA新版指南的解读

2017年美国心脏学会(American Heart Association, AHA)与美国心脏病学会(American College of Cardiology, ACC)联合发布高血压指南(简称AHA新版指南), 将高血压定义从>140/90 mmHg下调至>130/80 mmHg, 对中国医生产生了不小的震动和影响[11]。 如果我们采用该定义, 则中国高血压患者数将增加数千万人, 对我国医疗费用支出将是很大的负担。 我国仍居发展中国家, 在高血压的防治上仍居低水平, 要达到降低血压<140/90 mmHg的目标血压仍有很长的路要走, 尚无条件达到<130/80 mmHg, 因此不少医生仍支持维持现有的中国指南。 而美国在高血压防治上已取得不小进展, 他们的知晓率、 治疗率和控制率已分别达到70%～80%、 60%～70%和40%～50%, 为了提高高血压的防控, 从而将高血压值下调10 mmHg是符合其国情的。

1962年，Brown University 的物理学教授Peter Westervelt首次提出了参量阵的概念。参量阵定向扬声器向空气介质中发出强烈调制的超声波，在沿其传播轴前进的过程中产生差频信号，不断通过非线性作用解调出声频信号，这些不断解调出来的声频波累积叠加起来，一个端射式虚拟声源阵列就得以实现。这个虚拟声源阵即所谓的参量阵。参量阵使得声频波的能量在声波前进方向上不断得到加强，而由于超声波具有很强的指向性, 在传播主轴方向以外这种叠加加强效应很微弱，最终导致声频波在主传播轴方向具有了极高的指向性。参量阵的提出为产生高指向性声频波的实现提供了理论依据。

我国是世界高血压第一大国和第一卒中大国。 《中国心血管病报告2017》指出, 我国心血管病患者达2.9亿人, 每年300万例心血管死亡中一半与高血压有关, 因此对高血压的管控尤为迫切。

但人类的正常血压值是不分国界的, 没有发达国家与发展中国家之分。 人类是命运共同体, 只有通过大数据才能得出真实世界人的正常血压值[12]。 血压与心博出量成正比, 人类血压需要维持在多少才能保证生命器官的灌注(如脑), 又不致损害生命器官？试以长颈鹿为例, 它身高5～6 m, 是人类的3倍, 为了保证其6米高头部的血流灌注, 其收缩压需达到300 mmHg的压力。 但人仅为长颈鹿身高的1/3, 按3倍比例推算, 人的收缩压110～120 mmHg已足够了, 所以将高血压定义在<130/80 mmHg应该是合理的。 我们对<60岁的人应该有严格的血压目标值, 为健康中国控制血压。 据2015年统计, 中国60岁以上老人已达2.22亿, 5个老人中就有3个患高血压, 而老年高血压控制率仅为7.6%, 我们认为AHA新版指南对≥60岁以上的老年人未必合适, 因为随着老年人动脉粥样硬化的进展, 老人单纯收缩压血压升高也是符合客观规律的, 对老年人高血压定义为>150/90 mmHg已被广大医生所接受, 而且老人中枢交感神经紧张性增加[13], 应激反应比年轻人强, 易促使外周动脉压升高, 因此将老人高血压(尤其是80岁以上)下调至>130/80 mmHg, 很难使临床医生信服, 值得进一步探讨[14]。

收缩压和舒张压相比哪个更重要？ 1976年美国预防、 检测、 评估与治疗高血压全国委员会(JNC), JNC1提出以舒张压作为诊断治疗基础, 但1980年JNC2发现老年单纯收缩期高血压(≥160 mmHg)增多之后, 1984年JNC3和1988年JNC4均淡化了舒张压, 不再以舒张压作为诊断治疗依据。

8　AHA新版指南对围术期的启示

AHA新版指南对患者围术期的血压管理有一定参考价值。 按照新版指南将高血压“红线”定在130/80 mmHg, 可以为我们精准麻醉, 加强术后镇痛管理和降低应激反应提供上限。 为预防术中低血压的发生, 要求血压维持不得少于3位数, 如收缩压达到100～120 mmHg, 那130 mmHg应该是安全上限。 但我们认为患者在麻醉状态下, 收缩压不低于80～100 mmHg 的2位数, 将血压维持在90/60 mmHg, 心率50～60 bpm也很平稳, 可以减少术中失血, 即麻醉下血压心率管理的“乌龟理论”对患者也是合理的。

目前高血压的治疗主要以扩血管药(CCB、 ACEI或ARB)为主, 这与我们术中采用控制性降压用药是一致的。 心排血量(CO)与血压(BP)成正比, 与降低外周血管阻力(SVR)成反比, 即CO=BP/SVR, 血压可以提高心排血量和血流, 但降低外周血管阻力同样可以提高心排血量和血流。 根据Poiseuilles定律, 当椎管内麻醉或给予血管扩张药使血管半径增加2倍时, 血管阻力(R)就会减少16倍, 此时如血压保持恒定, 血流就会成比例增加。 不仅组织灌注好, 末梢温暖, 而且尿量不减, 这时血压与血流相比, 血压就不是决定一切的了。 在扩张血管的同时, 高血压患者将目标值控制在<130/80 mmHg是有益的。

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放下酒杯，富翁说：“我今天和你们说点掏心话，我是个没多大文化的人，当年凭着一股傻劲才把家业干得这么大，所以我要让我的女友在文化上翻身，当作家，当大作家！这本童话怎么出版我不知道，你们帮着弄，钱不成问题。”

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环渤海区域：出口美国以轻工和农林牧渔产品为主，机电产品比重较低。总体来看该区域受冲击相对较小，预计影响集装箱规模为40万TEU。

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甜玉米品质：成熟期采集甜玉米可鲜食部分，采用水杨酸硝化法测定硝酸盐含量，采用蒽酮比色法测定可溶性糖含量，采用考马斯亮蓝G250法测定可溶性蛋白含量［16］。

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推荐理由:本书从资深国际采购人员视角讲解出口操作，在全球经济环境严峻的当下，给予中国外贸人打破交易瓶颈的解决方案。本书的繁体版《外贸大神的32节客户成交课》登陆香港书展，受到港澳台读者的认可与好评。

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