术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)是手术后常见的并发症之一, 也是围术期困扰医患双方的严重不良反应, 明显影响患者就医满意度。 了解PONV的发生机制和影响因素对其预防和治疗具有重要意义。 本文综述了PONV发生的影响因素、 预防和治疗措施。

1　PONV概述

PONV是指术后24 h内发生的恶心、 呕吐。 据统计, PONV在手术患者中的发生率为20%～80%不等, 是围术期常见的影响患者恢复质量的显著问题[1]。 PONV不但影响患者的舒适度和满意度, 还影响患者进食、 进饮及口服药物, 剧烈呕吐者甚至导致切口出血、 裂开(后期导致切口疝), 部分患者发生吸入性肺炎、 水电解质和酸碱平衡紊乱等, 是影响日间手术患者如期出院的主要因素之一(其中术后困倦占31%, P0NV占25%, 心血管不良事件占24%, 剧烈疼痛占22%)。 随着日间及门诊手术的增加, PONV不但可以导致医疗费用增加[2-4], 也成为麻醉医生、 外科医生和患者所共同关注的问题。

PONV包括3个主要症状[5], 恶心、 呕吐和干呕。 干呕与呕吐的区别在于干呕只有呕吐动作但无胃内容物流出。

PONV发生机制, 目前主要涉及2个方面, 一是PONV的神经传导通路, 另一个是与其相关的各种神经递质及受体, 而大部分治疗PONV的药物也是通过作用其受体发挥作用的。

1.1　PONV神经传导通路

恶心[6]是一种主观不适感, 与(或不与)呕吐同时发生, 其确切机制尚不明确; 呕吐[7]是一种防御性反射, 指上消化道内容物经口腔有力排出的动作, 是一个复杂的反射过程。 呕吐反射由三部分组成[8-9]: 呕吐感受器、 整合机制、 运动输出系统。 已知多种刺激因素可能引起恶心呕吐(图1)。 呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背外侧缘, 术后各种刺激传入呕吐中枢, 呕吐中枢发出冲动经迷走神经作用于呕吐效应器就会出现典型的呕吐。

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图1　呕吐的发生机制

1.2　PONV相关的神经递质、 受体和治疗药物

多种神经递质和受体可能参与了PONV的发生, 包括5-羟色胺、 多巴胺、 组胺、 胆碱和神经激肽等。 恶心呕吐的信号传递主要通过多种神经递质受体系统介导完成, 预防和治疗恶心呕吐的药物, 就是通过阻断一个或多个受体起作用的, 常用药物与受体亲和力见表1。

表1　不同种类抗呕吐药与PONV相关受体的亲和力比较

  

药物分类多巴胺受体M⁃胆碱能受体组胺受体5⁃HT3受体吩噻嗪类+++++～++++～+++-～+丁酰苯类++++-+-～+抗组胺药+～++++++++-抗胆碱药++++++-苯甲酰胺类+++-+++5⁃HT3受体拮抗药---++++三环类抗抑郁药+++++～++++++～++++-

-: 无作用; +: 作用强度.

1.2.1　根据作用部位分类　 (1)大脑皮层: 如大麻类、 苯二氮卓类。 (2)化学触发带: ①吩噻嗪类(氯丙嗪、 异丙嗪和氯吡嗪); ②丁酰苯类(氟哌利多); ③5-HT3拮抗药(昂丹司琼、 格拉司琼、 托烷司琼和多拉司琼)。 (3)呕吐中枢: 如抗胆碱药(东莨菪碱)和抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)。 (4)内脏传入神经: 5-HT3 拮抗药、 苯甲酰胺类(大剂量甲氧氯普胺)。 (5)其他: 皮质激素类(地塞米松和倍他米松)。

第二点，这次提交的论文主题非常紧凑。因为我们这次大会主题、会议的名称就是“陆游从戎南郑840周年暨唐宋诗人与汉中”，最主要的主题就是我们所汇集的一大部分论文，直接以从戎南郑为主题的论文有18篇，论述陆游的爱国军旅诗词，其中也必然谈到从戎南郑内容的有5篇，也就是加起来总共有23篇，占全部论文的40%，应该说这些论文都是各个学者自己选题、自己提交的。但是这么集中在我们会议主题上，倒好像是会议的组织者有心安排的一样。这个可能也是体现出学术本身的逻辑，大家关注的，也就说明我们本次会议的主题确定得非常好。

3.2.2.1　阿片类镇痛药　其机制为药物刺激位于第四脑室腹侧面极后区的化学感受器触发带(CTZ) 和延髓呕吐中枢[2]。

1.2.2.1　吩噻嗪类 　阻断脑内多巴胺受体, 包括氯丙嗪、 异丙嗪和氯吡嗪, 由于存在内分泌、 锥体外系不良反应等作用, 目前应用受限。

1.2.2.2　丁酰苯类　能抑制多巴胺对呕吐中枢的刺激, 用于眩晕、 晕动病、 阿片类药物和化疗药所致呕吐。 曾有大剂量使用氟哌利多引起致命性尖端扭转型心律失常、 QT间期延长等意外发生[10], 但在后续的回顾中很难证实二者之间的明确关系, 小剂量(1 mg 左右)单次使用是安全的。 Meyer-Massetti等[11]研究发现氟哌啶醇2 mg以下使用可以减少副作用和发生QT间期延长的风险, 但这并没有被FDA批准。

[4] CHEONG K B, ZHANG J P, HUANG Y, et al. The effectiveness of acupuncture in prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting-a systematic review and meta-analysis[J/OL]. PLoS One, 2013, 8(12): e82474. DOI:10.1371/journal.pone.0082474.

1.2.2.4　皮质激素类　地塞米松、 倍他米松和甲强龙预防PONV作用明显, 但机制仍不明了, 目前认为可能是因为其外周和中枢的抗炎或膜稳定作用。 常见的不良反应包括胃肠不适、 焦虑和失眠; 罕见的包括高血糖、 免疫抑制、 欣快、 股骨头缺血性坏死及颜面潮红。 单次静注常有良好效果, 且不良反应发生的可能性小。

1.2.2.5　抗胆碱类　不但抑制M胆碱能受体和乙酰胆碱释放, 还可以阻滞前庭的冲动传入, 对晕动症、 肿瘤、 病毒性内耳炎、 美尼尔综合征所致的恶心呕吐效果好, 较少用于PONV的治疗。 不良反应包括口干、 嗜睡、 定向力和记忆障碍、 头晕和幻觉等。 东莨菪碱透皮贴剂在预防PONV方面的作用明显 [12], 但曾经有致老年人精神错乱或认知功能障碍的报道。 有文献称, 东莨菪碱透皮贴更容易引起未被诊断的老年痴呆症患者精神错乱[13]。

1.2.2.6　抗组胺类　作用于迷走神经系统, 阻断前庭的乙酰胆碱受体和孤束核的H1受体, 代表药物包括苯甲嗪和羟嗪。 用于运动型晕眩和中耳手术后呕吐的防治, 但其视力模糊、 意识混乱、 镇静等不良反应多, 目前已较少用于临床PONV的防治。

总之，要当好电气点检员，不掌握上述知识是不行的，因此除了参加正规的培训外，主要靠平时的自学钻研来提高自身的素质，以适应工作的需要。

1.2.2.7　5-HT3受体拮抗药　该类药主要作用于中枢化学感应带和胃肠道5-HT3受体, 用于化疗后恶心呕吐和PONV的防治。 代表药物包括昂丹司琼、 格拉司琼、 托烷司琼、 多拉司琼等。 不良反应有头痛、 无症状的QT间期延长、 乏力嗜睡、 共济失调、 头晕目眩和肌肉疼痛等。 目前已发表的关于PONV防治的药物主要是昂丹司琼。 格拉司琼是第2个上市的5-HT3受体拮抗剂, 1991年首先在南非上市, 用于放疗、 化疗引起的恶心和呕吐。 1996年追加适应证, 用于手术麻醉所致的恶心、 呕吐。 我国于1993年起应用于临床。 格拉司琼的止吐机制: (1)阻断中枢化学感受器触发区的受体, 抑制呕吐中枢; (2)阻断肠迷走神经末梢的5-HT3受体, 减少兴奋传导; (3)阻断肠黏膜嗜铬细胞的5-HT3受体, 减少5-HT释放(昂丹司琼不具有这种作用)。

格拉司琼的三维立体分子结构与5-羟色胺非常相似, 和5-HT3受体高亲和力位点空间结构高度匹配, 因此能够与该受体形成牢固结合。 格拉司琼与5-HT3受体的亲和力极强, 比其他受体高出4000～40 000倍。 目前盐酸格拉司琼注射液在临床上主要以静脉注射为主。 而Contu等[14]在化疗患者中使用静脉注射和肌肉注射格拉司琼比较其止吐的有效性和安全性, 发现二者并无明显差异。 但其他给药途径的效果与安全性不明确。

1.2.2.8　P物质拮抗药　P物质是呕吐传入神经通路中的重要神经递质, 主要位于脑最后区[15]的神经激肽-1(neurokinin-1, NK-1)受体。 阿瑞匹坦为NK-1受体拮抗剂, 目前被推荐预防中重度化疗引起的恶心呕吐。 该药预防PONV作用明显, 但价格昂贵。 一项系统回顾和荟萃分析中指出阿瑞匹坦无论是40 mg、 80 mg还是125 mg, 其防治PONV的优势都大于4 mg的昂丹司琼[16]。

(3)3号试样在1500 ℃空气中焙烧86 h后对其涂层进行了XRD物相分析，结果表明焙烧后涂层表面主要由碳化硅、莫来石和二氧化硅组成．

1.2.2.9　阿片受体拮抗药　包括纳洛酮和纳美芬均可有效减少阿片类药物引起的恶心呕吐。

2　PONV程度评分

恶心呕吐作为主观感受, 对其程度的判断比较困难, 但如果没有相对统一的标准, 就很难对PONV的各种治疗方法和药物进行比较。

2.1　对仅有恶心的患者进行视觉模拟评分法(NVAS)

以10 cm直尺作为标尺, 0分(最左端)表示无恶心, 10分(最右端)表示为能想到最剧烈的恶心。

2.2　PONV严重程度采用恶心程度语言描述评分(NVDS)

0-无恶心呕吐发生; 1-仅有恶心; 2-有呕吐。

3　影响因素

PONV的影响因素是多方面的, 主要包括患者自身因素、 麻醉因素、 外科手术因素等。

3.1　自身因素

3.1.1　性别　女性PONV的发生率明显高于男性, 月经期发生率最高[17], 这可能与女性体内的激素水平有关[18]。

3.1.2　年龄　PONV发生率与年龄密切相关, 在青春期(12岁)时最高, 有研究显示, 小于50岁是一个重要的风险因素[19]。 老年人比中青年发生率低, 这可能与老年人反射活动差有关[20]。

3.1.3　吸烟　非吸烟患者发生率高[21], 吸烟对恶心呕吐的预防机制尚不明确, 可能是由于长期吸烟者对恶心呕吐反射产生耐受的原因。

3.1.4　有PONV史和(或)晕动史阳性病史者　其恶心呕吐阈值低, 所以PONV发生率高 [22]。

是“红富士”的早熟变异。2011年通过贵州省品种审定委员会审定。其主要的优良变异体现在成熟期上，在威宁县8月下旬成熟，成熟期较普通“红富士”提前25～30天。果实近圆形，果形指数0.85，单果重170～200克。果实底色黄绿，果面偏红，着色均匀。果点中大，果肉黄白色，硬度10.82公斤/平方厘米，肉质细、致密，脆而多汁，香味浓，可溶性固形物14.42%。

3.1.5　其他　患者自身饱胃、 焦虑、 肥胖及合并胃排空延迟[23], PONV发生率都会明显高于阴性者, 但也有报道称焦虑[19]和体质量指数[24]与PONV发生不相关。

3.2　麻醉因素

3.2.1　麻醉方式　椎管内麻醉PONV发生率低[2]。

3.2.2　麻醉药物

1.2.2　根据化学结构和性能分类

林地变更调查工作是近几年开展的常规性基础调查工作，是在林地“一张图”基础上，收集林业经营区划数据(包括：森林采伐、造林、抚育、新成林等)和林地变化(包括征占林地和新增林地)数据，通过上一年度和本年度两期遥感影像地类判读，结合现地补充调查核实等技术手段，更新林地“一张图”数据库图斑空间分布与管理因子属性信息，作为林地变更调查工作的成果[1]。其中，两期遥感影像地类判读是林地变更调查工作的基础，对林地变更调查的成果质量起着举足轻重的作用。

3.2.2.2　吸入性麻醉药　笑气应用与PONV关系密切, 主要是作用于中枢性阿片受体, 改变中耳压力, 兴奋交感神经, 扩张胃肠道。 此外挥发性麻醉药(如氟烷、 恩氟醚和异氟醚)使用后PONV比静脉麻醉药发生率高, 吸入后使血液中儿茶酚胺浓度升高从而导致PONV发生。

[8] 胡国昌. 恶心和呕吐的生理学[J]. 国际麻醉学与复苏杂志,1995, 16(3): 154-158.

3.2.2.4　抗胆碱药　美国门诊麻醉学会于2014年1月发布的“术后恶心呕吐管理指南”中[19], 有确切证据表明, 使用最低有效剂量的新斯的明并不能降低PONV的发生风险, 因此将该用药从降低PONV发生风险方案中[25-26]移除。

3.3　手术因素

3.3.1　手术时间　手术时间每增加30 min, PONV发生率增加60%。 这可能与患者长时间接触麻醉药物以及手术创伤刺激产生大量的5-HT3[18]有关。

3.3.2　手术类型　腹腔镜手术(可能与CO2吸收量增多有关)、 神经外科手术(与颅压升高相关)、 整形头面部手术、 某些眼科及泌尿外科手术PONV发生率较高。

3.4　其他因素

围术期一些非药物因素也会影响PONV, 如缺氧、 疼痛、 低容量、 鼻导管刺激、 术后进食过早、 胃肠功能紊乱等, 其PONV发生率皆升高。

Apfel等[27]认为, 女性、 使用阿片类药物镇痛、 非吸烟、 有PONV史或晕动病史是成人PONV相关的四大高危因素。 并进一步总结了成人预期发生PONV的简单计分方法: 无以上4种高危因素发生率为10%, 具备以上1、 2、 3或4种情况者, PONV发生率分别为21%、 39%、 61%、 79%。

4　PONV的预防及治疗指南[19]

4.1　评估PONV高危因素

根据前文中提到的影响因素仔细评估PONV的高危因素。

4.2　减少PONV高危因素

对PONV高危患者避免采用全身麻醉, 可采用区域阻滞; 避免使用笑气和挥发性麻醉药; 最小量使用阿片类镇痛药; 充分容量治疗等。

4.3　预防

对PONV中度风险的患者, 应采用1～2种药物干预进行预防。 包括: (1)5-HT3受体拮抗药如格拉司琼等。 (2)NK-1受体拮抗药如阿瑞匹坦等。 (3)皮质激素如地塞米松等。 (4)丁酰苯类如氟哌啶等。 (5)抗组胺药如异丙嗪等。 (6)促进胃动力药如甲氧氯普胺(胃复安)等。

近年来, 人们就第1代5-HT3受体拮抗剂对QT间期影响的关注度逐渐上升。 由于多拉司琼可引起QT间期延长及尖端扭转型室性心动过速, 因此FDA已将该药退市。 然而, 联合应用氟哌利多与5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼, 并不增加QT间期延长的风险[19]; 对于PONV高风险患者, 建议采用联合治疗(≥2种干预措施)和(或)多模式治疗或预防, 包括诱导时咪达唑仑和地塞米松8 mg静脉注射, 诱导后静注给予氟哌利多2.5 mg及地塞米松5 mg, 手术结束时静注昂丹司琼4 mg, 并在术后给予昂丹司琼8 mg口服。 在NK-1受体拮抗剂中, 预防神经外科患者术后48 h内的呕吐, 阿瑞匹坦40 mg联合地塞米松10 mg的效果已被证实优于昂丹司琼4 mg联合地塞米松10 mg。 对于未接受预防性药物治疗或者预防性治疗失败的PONV患者, 应给予止吐药治疗: (1)应进行床旁检查排除药物刺激或机械性因素, 包括病人自控镇痛(使用阿片类药物)、 咽喉部的血液引流和腹部受压或梗阻等。 (2)若无预防性用药, 则从小剂量5-HT3受体拮抗剂开始, 通常治疗剂量约为预防剂量的1/4如昂丹司琼1 mg、 格拉司琼0.1 mg、 托烷司琼0.5 mg。 (3)对于使用地塞米松失败的病例, 推荐小剂量5-HT3受体拮抗药, 但6 h内不推荐重复给予5-HT3受体拮抗药。 (4)当联合使用地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防失败, 应使用其他类药物, 如氟哌利多或异丙嗪。 如果仍然无效, 则在6 h内不推荐重复给予同类药物, 而应更换其他药物。 若PONV发生在麻醉恢复室时, 可给予丙泊酚20 mg(根据情况增减, 但止吐效果可能短暂)。 (5)PONV在术后6 h发生, 可给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多, 而地塞米松的间隔时间不应少于8 h。

目前尚没有一种药物或技术对PONV有100%的防治作用, 因此在临床上可多种治疗方法联合应用, 尤其是一些非药物疗法, 如针灸、 电针、 经皮穴位电刺激、 穴位刺激、 穴位按摩等, 这些非药物疗法被证实对预防成人6 h内手术患者的PONV比安慰剂更有效[28]。 针灸的止吐[3]效果是脑内β内啡肽和肾上腺皮质激素分泌增加的结果, 这些物质通过化学感受器触发区抑制呕吐中枢。 针灸也影响上消化道, 减少胃酸分泌。 由于针灸不良反应罕见, 而常见的局部红斑、 水肿、 疼痛、 感觉异常等不良反应常能自愈, 所以被临床逐渐接受[29]。 因此, 穴位刺激对防治PONV及其效果近年来引起了人们的重视, 比如内关穴(PC6)[30]已被证实可预防PONV。 此外Lee等[31]通过meta分析认为刺激PC6可以降低30%的PONV发生。 而穴位注射作为一种新的PONV治疗方式也开始被人们关注, 如在足三里注射维生素B1被证实有效[32]。 这些研究似乎给临床PONV非药物防治带来新的曙光。 PONV防治流程图(图2)。

  

图2　PONV防治流程图

5　结语

PONV是门诊和日间手术麻醉中日益增长的复杂而重要的问题, 目前是与疼痛并列为第二的术后常见投诉[33], 尽管经过几十年的研究, 但发生率仍居高不下。 PONV的预防目标是降低恶心呕吐发生率, 减少患者痛苦, 降低相关医疗费用, 而具体方法是通过详细的术前评估在术前和术中进行多模式(药物与非药物)联合干预, 以期达到最大的防治效果。

防治方法：一是选用无病种薯，播种前用40%福尔马林120倍液浸种4分钟。二是多施有机肥或绿肥，可抑制发病。三是与葫芦科、豆科、百合科蔬菜进行5年以上轮作。四是选择保水好的菜地种植，结薯期遇干旱应及时浇水。

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1.2.2.3　苯甲酰胺类　代表药物是甲氧氯普胺。 拮抗中枢和外周多巴胺受体, 增加胃平滑肌收缩使胃排空加快, 常用作胃动力药和肿瘤相关呕吐的辅助治疗, 但在治疗PONV时其用量达到40～50 mg才有效, 所以增加了其锥体外系症状和困倦等不良反应。

苔丝命运的悲惨和结局的惨烈，不禁让读者和评论家对当时的社会产生了质疑，对国家貌似合理的法律产生了怀疑，也从不同角度为苔丝辩护。其中有人认为苔丝杀人是对恶贯满盈的亚力克的正当反击或者是自卫；有人认为苔丝虽然情有可原，但是最终因杀人而被判处绞刑是为其疯狂行为付出的代价。若从法律的视角进行细读，还原苔丝时代的法律环境，不难发现，这是一场冤案！苔丝虽有杀人事实，但在精神状态、法定减刑事由和执行方式上存在众多的辩护理由，可使苔丝保全性命。我们从法律视角对苔丝杀人案进行分析，为苔丝进行辩护。

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3.2.2.3　静脉麻醉药　如氯胺酮、 依托咪酯和硫喷妥钠等。

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Each document reflects the economic, political, religious and cultural context of its time. Thus the Phu ri manuscripts give us significant information on the unique cultural characteristics of the Phu ri area from the 10th to the 14th century.

厂房尾水管出口后为3.50m长的平段，然后以1∶4的反坡连接至天然河床，高程从94.91m抬高到114.00m。尾水渠底宽19.4m，矩形断面，采用一个弧段和一个直线段连接至下游河道，长约80.00m。

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面授阶段充分运用示范性教学的方法，以加强理解和记忆，包括正常的图例，异常举例，充分使用临床积累的病例进行讲解。示范性更重要体现在个案报道和科研设计方面，将历年有价值的个案及科研设计展示给学员。在启发的同时，使学员认识并熟悉个案书写及开题报告的格式。

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