肺栓塞是由内源性或外源性栓子脱落迁移至肺动脉, 阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征。 急性肺栓塞是继心肌梗死和脑卒中之后最常见的急性心血管疾病; 而未经治疗的慢性肺栓塞可导致肺动脉高压, 缩短患者寿命。 肺栓塞是一种潜在的危及生命的疾病, 在世界各地发病率和死亡率都很高。

In Purang, heavy rain and hail often occurs in summer and autumn, then cause flood and mud-rock flow. Consequently, fields are covered, crops are washed away,ditches are blocked, and roads and bridges are destroyed.

1　患者资料

患者, 女, 62 岁, 身高165 cm, 体质量65 kg, BMI: 24 kg/m2。 术前诊断: (1)左顶大脑镰旁脑膜瘤; (2)肺动脉栓塞; (3)高血压病(3级, 高危)。 拟在全身麻醉下行左顶大脑镰旁脑膜瘤切除术。 患者主诉: 右侧肢体不自主抖动伴无力7月余, 加重11 d, 由于右侧偏瘫患者卧床1月余。 既往有慢性肺动脉栓塞史5年(具体原因不详), 长期口服华法林; 高血压病史3年, 口服苯磺酸氨氯地平片。 入院患者心率(HR)80 bpm, 血压(BP)130/90 mmHg, 入院实验室检查: 凝血酶原时间(PT): 15.4 s, 活化部分凝血活酶时间(APTT): 26.0 s, D-二聚体(D-Di): 0.7 mg/L, 国际标准化比值(INR): 1.35, 其余实验室检查未见异常。 心电图(ECG)示: 窦性心律, 109次/min, STⅡⅢaVFV4-V6下移≤0.05 mV。 心脏彩超: 射血分数(EF)56%, 每搏输出量(SV)35 mL, 无肺动脉高压。 肺血管造影CT: 右肺下叶肺动脉及其段级以下肺动脉分支未见显影, 提示闭塞。 四肢血管超声: 右小腿肌静脉陈旧性血栓伴钙化, 左小腿肌静脉增宽伴血栓形成(完全充填型); 右锁骨下动脉硬化斑块形成。 头颅MRI: 左顶大脑镰旁脑膜瘤(4 cm×3 cm)。

术前相关学科会诊, 其中麻醉科会诊: (1)术前5～7 d停用华法林, 改为低分子肝素替代治疗, 换药期间动态监测凝血功能, 控制INR在1.5以内; (2)术前完善相关检查: 动脉血气, 核素肺通气灌注显像明确肺动脉压力。 普三科会诊: (1)复查肺动脉CTA, 明确肺栓塞情况; (2)若需要手术, 可术前停用华法林, 改为那屈肝素钙0.4 mL皮下注射, 2次/d, 术前12 h停药。 呼吸内科会诊: (1)继续那屈肝素钙抗凝治疗, 控制血压, 避免出血, 若无禁忌术后24 h开始抗凝治疗; (2)肺功能检查, 建议行右心漂浮导管试验, 必要时胸外科手术治疗。

根据各科室相关会诊意见完善术前准备: (1)术前抗凝药物替代治疗, 停用华法林以那屈肝素钙替代治疗; (2)动态监测血气; (3)动态监测凝血功能, 术前调整INR目标值<1.5。 完善肺通气灌注扫描。 术前做血栓弹力图检测凝血功能。 复查下肢血管超声; (4)由于患者无法配合, 未做肺功能检查。

动态动脉血气分析(共3次): 会诊后动脉血氧分压(PaO2)62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) (FiO2=21%), 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)34 mmHg, 动脉血氧饱和度(SaO2)93.4%; 使用那曲肝素钙抗凝期间PaO2 58 mmHg (FiO2=21%), PaCO2 38 mmHg, SaO2 91.6%; 术前1 d血气分析: PaO2 78 mmHg(FiO2=21%), PaCO2 35 mmHg, SaO2 95.8%。

术前通过多学科会诊意见对患者进行核素肺通气灌注扫描进一步明确了患者目前肺部无大血管阻塞, 肺动脉高压为轻度, 且结合动态动脉血气分析对患者肺部氧合情况做出评估, 目前患者肺氧合情况尚可。

核素肺通气-灌注显像提示: (1)双肺多发血流灌注减低区(右肺上、 中、 下叶及左肺舌段, 左肺下叶外基底段), 以右肺下叶为著, 肺栓塞可能性大。 (2)肺动脉高压(轻度)。

动态监测凝血功能(共4次): 入院时PT: 15.4 s, APTT: 26.0 s, D-Di: 0.7 mg/L, INR: 1.35; 抗凝替代治疗前PT: 10.3 s, APTT: 21.9 s, D-Di: 0.65 mg/L, INR: 0.9; 抗凝替代治疗后4 d PT: 9.8 s, APTT: 23.4 s, D-Di: 0.64 mg/L, INR: 0.86; 术前1 d PT: 9.2 s, APTT: 21.4 s, D-Di: 0.37 mg/L, INR: 0.8。

患者入手术室, 常规生命体征监测, HR 95 bpm, 呼吸频率(RR) 16 bpm, 脉搏血氧饱和度(SpO2) 91%(FiO2=21%), 局麻下行左侧桡动脉穿刺测压, 动脉血压(ABP) 157/86 mmHg, 麻醉诱导前血气分析: PH 7.47, PaO2 56 mmHg(FiO2=21%), PaCO2 36 mmHg, SaO2 91.3%, 红细胞压积(Hct) 44%, THbc 152 g/L。

麻醉诱导给予咪达唑仑2 mg, 芬太尼0.15 mg, 依托咪酯14 mg, 罗库溴铵50 mg行气管插管。 麻醉维持: 采用丙泊酚4～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)全凭静脉麻醉维持, 术中采用羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液适当进行血液稀释。 术中维持血流动力学平稳。 手术历时4 h, 入量4475 mL, 其中晶体液3000 mL, 胶体液1000 mL, 抗生素225 mL, 复方甘露醇注射液250 mL, 失血量300 mL, 尿量3200 mL。

与学校体育、军队体育的强制性不同，社会体育是民众自愿参与的。吴邦伟在考察欧美各国后感慨，“体育发达之国家其民众结合体之体育社团，多出于公立者数十百倍”。只依靠政府开办公共体育场来普及社会体育，难度很大；如何最大限度调动社会力量参与到普及社会体育事业中，他提出，奖励社会体育工作中表现突出的个人和团体是最经济的路径。当时，江苏的常熟、吴县、镇江等地已经有以报社或个人的名义举办比赛，或者捐助财物来帮助普及体育事业[9]。吴邦伟认为，这是好现象；政府对于这种社会力量，要做到“能力单薄者，予以协助，其办有成绩者，加以奖励，则风气所播，因而兴起者，必大有人在，社会体育之生机，在乎斯矣。[10]”

手术结束时动脉血气分析: PH 7.43, PaO2 219 mmHg(FiO2 60%), PaCO2 38 mmHg, SaO2 100%, Hct 34%, THbc 120 g/L。 术后10 min患者清醒, 自主呼吸恢复良好, 拔除气管导管, 出室前ABP 138/77 mmHg, HR 96 bpm, RR 17 bpm, SpO2 100%。 术后第5天给予那曲肝素钙抗凝0.4 mL皮下注射, 2次/d。 术后第7天停用那曲肝素钙, 恢复口服华法林。 第9天出院, 无胸痛、 呼吸困难、 低氧等症状。

2　讨论

本例患者给麻醉医生提出的挑战重点在于术前的评估和围术期再发急性肺栓塞的风险评估和预防。

复查下肢血管超声显示: 右侧小腿肌静脉陈旧性血栓并钙化; 左侧小腿肌静脉内径增宽伴血栓形成(完全填充型); 右侧腘动脉粥样硬化斑块形成。 血栓弹力图检测报告结果显示: 凝血功能正常。

开展探究式实验的性别、年级和GPA并不影响学生对Q2和Q3的回答,但是女生比男生更相信探究式实验有助于强化她们对环境基本概念和应用的理解。对于Q4,三学年132位所调查的学生中,压倒性的92.4%学生是第一次接触探究式实验。仅有20个学生(占7.6%)以前接触过类似的探究式实验,这些不足8%的学生可能是由于外部课程(基础学科实验室或高中[12])而接触探究式实验。

根据急性肺栓塞临床可能性评估的Wells 评分[1]标准, 本例患者的Wells评分为3分属可能[既往肺栓塞或深静脉血栓(deep vein thrombosis, DVT)病史 1分, 过去4周内有制动史1分, DVT临床表现1分]。 且专家共识[2]指出, 肿瘤患者静脉血栓栓塞(venous thrombus embolism, VTE)的总体风险是普通人群的 4 倍, 其中脑部肿瘤的 VTE 相对风险最高, 为正常对照人群的20倍。 因此, 围术期做好再次发生急性肺栓塞的预防显得尤为重要。 VTE预防策略有: 机械预防(弹力袜和间歇充气加压泵)和药物预防。 由于此患者下肢肌静脉有血栓, 是机械预防的禁忌, 因此, 对于此患者围术期采用低分子肝素预防VTE的发生。 此外, 围术期的预防有: 未行深静脉穿刺置管术, 以避免增加血栓风险的操作; 围术期还进行了适当的血液稀释。 另外, 术后嘱患者早期下床活动。 由于此患者双下肢有肌静脉血栓, 对于是否要放置下腔静脉滤器, 早期学者认为, 对于多数DVT患者, 不推荐常规应用下腔静脉滤器; 对于抗凝治疗有禁忌, 或有并发症, 或在充分抗凝治疗的情况下仍发生肺栓塞者, 建议置入下腔静脉滤器。 Cook 等[3]研究认为, 下腔静脉滤器的使用对肺栓塞的发生率仅有有限的效用。 此患者长期接受抗凝治疗, 因此, 术前未置入下腔静脉滤器。

围术期应注意凝血与抗凝的基本平衡。 患者长期服用华法林, 术前抗凝药物替代治疗, 停用华法林以那屈肝素钙替代治疗, 动态监测凝血功能, 术前调整INR目标值<1.5, 此替代治疗和抗凝目标与Alquwaizani 等[4]提出的一致。 由于肝素类药物的分子量越低, 抗凝血因子Xa活性越强, 这样就使抗血栓作用与致出血作用分离, 保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的风险[5]。 那屈肝素钙属于一种低分子量的肝素, 其抗凝血因子Xa活性的半衰期大约为3.5 h, 术前12 h停药已大大降低了术中出血的风险。 术后恢复抗凝治疗的起始时间要权衡术后再发颅内出血的风险。 根据术后抗凝风险分层表, 此开颅手术属于出血风险极高的手术, 建议治疗剂量的抗凝可在72 h恢复; 此外, 对于近3个月内的VTE患者, 特发性VTE患者或有潜在危险因素的VTE患者(癌症活跃期, 狼疮抗凝阳性等)需要考虑恢复抗凝治疗, 但要注意再出血风险的发生[6]。 由于此患者的VTE属于陈旧性的, 但术后出血风险极高, 且再发颅内出血可产生致命性风险, 因此, 外科医生权衡利弊后, 在术后第5天对患者恢复低分子肝素抗凝。 此外, 华法林恢复抗凝的最佳时间尚未确定,但早期一项华法林相关性颅内出血的回顾性队列研究表明, 在10～30周恢复华法林, 复发颅内出血和血栓栓塞的风险会降低。

肺通气灌注扫描存在检查过程繁琐, 不能直观反映栓子的部位和大小等不足, 但其对肺栓塞的诊断有较高的灵敏度和特异度。 早期有学者对890例可疑肺栓塞的患者进行肺通气灌注扫描, 结果显示, 与肺动脉造影相比, 通气灌注扫描对肺栓塞诊断的灵敏度为 92%, 特异度为 87%。 此外, 肺灌注显像能反映肺组织的血流灌注情况, 肺通气显像可反映肺组织的通气情况, 因此, 为进一步了解本例患者的肺部情况进行了肺通气灌注扫描检查。

市盈率(PE)：是最常用来估计股价水平是否合理的指标之一。投资股票是对上市公司未来发展的一种展望，如果某股票具有较高的市盈率，代表市场预测未来的盈利增长速度快，说明投资者情绪高昂，该股票被追捧。反之，如果整体市盈率偏低，说明投资者兴趣不高。

[1] KONSTANTINIDES S V, TORBICKI A, AGNELLI G, et al. 2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism[J]. Eur Heart J, 2014, 35(43): 3033-3069, 3069a-3069k. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283.

降低阴极锌含Cu，首先应该降低新液含Cu2+，提高新液的净化深度，从根本上减少Cu2+的内部来源，在此基础上，电积操作过程中要高度注意，通过加强以上改进措施可以防止导电头和导电片上因发生化学反应而形成的Cu2+进入电解槽内，减少Cu的外部来源，使生产的阴极锌含Cu满足要求。

参考文献:

此病例的麻醉管理重点: (1)患者术前慢性肺栓塞的肺部氧合情况评估和围术期再次发生急性肺栓塞的风险评估与预防; (2)围术期注意凝血与抗凝的基本平衡; (3)多学科合作的重要性。

[2] 中华医学会心血管病学分会肺血管病学组. 急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015) [J]. 中华心血管病杂志, 2016, 44(3): 197-211.

生物保鲜剂是指从动植物、微生物中提取的天然的或利用生物工程技术改造而获得的对人体安全的保鲜剂。主要分为四大类，一是微生物代谢产物，包括乳酸链球菌素、ε-聚赖氨酸和枯草杆菌素等；二是生物酶，包括溶菌酶、葡萄糖氧化酶和谷氨酰胺转氨酶等；三是生物天然提取物，包括茶多酚、壳聚糖和鱼精蛋白等；四是以上述物质为主要成分的复合生物保鲜剂。

[3] COOK A D, GROSS B W, OSLER T M, et al. Vena cava fliter use in trauma and rates of pulmonary embolism, 2003-2015[J]. JAMA Surg, 2017, 152(8): 724-732. DOI: 10.1001/jamasurg.2017.1018.

[4] ALQUWAIZANI M, BUCKLEY L, ADAMS C, et al. Anticoagulants: a review of the pharmacology, dosing, and complications [J]. Curr Emerg Hosp Med Rep, 2013, 1(2): 83-97. DOI: 10.1007/s40138-013-0014-6.

[5] 杨宝峰. 药理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003: 293-294.

本文设计了一个基于机器学习模型和无线传感技术的高危人群在押人员生命体征监测系统，通过该监测系统可以连续采集在押人员的心率、心电、血压和血氧等多个生命体征参数，医护人员和值班民警可以通过监控中心远程实时监控在押人员的重要生命体征参数，当在押人员身体出现紧急情况或突发疾病时，系统能自动传输报警信息。同时基于机器学习算法搭建健康分析数据模型可以对在押人员的生理参数进行分析诊断，以此对在押人员进行疾病管控、健康干预和医护指导。该系统的总体设计架构如图3 所示。

[6] STREIFF M B, AGNELLI G, CONNORS J M, et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J]. J Thromb Thrombolysis, 2016, 41(1): 32-67. DOI: 10.1007/s11239-015-1317-0.