多指离断是指超过2根以上的手指离断，主要分为刀具锐器切割损伤、机械损伤、重力挤压损伤和外力损伤[1]。多指离断再植手术时间长，手术难度大，需要医者娴熟的显微外科技术和高质量的血管吻合，并在术后指导患者进行系统的功能锻炼，才能较好地恢复离断手指的外形、感觉及功能。1963 年陈中伟在世界上首次成功完成断臂再植，让显微外科由实验室走向临床，开启了显微外科时代[2]。西南医科大学附属中医医院2013年6月—2016年3月应用显微外科技术进行多指离断再植30例,共93指，取得良好效果。现结合文献分析，报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组30例，男性17例，女性13例；年龄2～63岁，平均32.5岁。单手多指离断26例，其中2指离断10例，3指离断9例，4指离断5例，5指离断2例。双手各1指离断2例，各3指离断2例。其中锐器切割伤19例，机械损伤8例，挤压伤3例。离断平面：19指为末节离断，74指为中、近节离断。断指缺血时间(离断到血管吻合通血时间)：5～19h。离断手指统计情况：拇指12指，示指25指，中指23指，环指19指，小指14指。吻合血管情况：吻合动脉1条加甲床放血的7指，吻合1动1静的10指，动静脉比例为1：2～3的63指，静脉移植桥接的13指。

2 手术方法

本组病例中，成人单手2指、3指离断采用臂丛阻滞麻醉，单手4指、5指离断和双手多指离断宜采用全身麻醉。其中双手各1指离断采用指根阻滞麻醉。儿童用基础加臂丛阻滞麻醉。上臂用气囊止血带或橡皮筋指根部止血，根据患指多指离断数量实施多人分组进行，分组人员同时清创，清创处理后，生理盐水反复冲洗，在显微镜下，找出断端指动、静脉，固有神经，屈、伸指肌腱并做好标记，根据手指指骨损伤情况，各手指短缩指骨0.2～0.6cm,关节面损伤严重者，做指间关节融合，用咬骨钳将骨折断端修剪整齐后，调整关节合适的融合角度，骨折复位后，根据指骨粗细选择0.88mm、1.0mm、1.2mm克氏针纵行或交叉固定骨折断端。组织剪修剪将伸肌腱断端修剪平整，用4-0肌腱线“8”字缝合伸肌腱，屈腕找出屈肌腱，将指浅、指深屈肌腱从掌侧腱鞘中拉出来，空针针头固定拉出肌腱近端以防止回缩，用3-0肌腱线Kessler法缝合各指屈肌腱。

肌腱修复后，生理盐水反复冲洗伤口，在显微镜下，修剪已标记好的血管、神经，去除受损血管，将断端修剪平整，清除距管口2～3mm的血管外膜表面的疏松结缔组织，检查判断血流情况，动脉近心端应呈搏动性喷射状出血。若喷血状态不佳，可用肝素盐水冲洗管腔，确保管腔内干净无异物后，游离合适的血管长度，调整张力，用9-0血管缝线吻合各指动脉，同样方法修剪指背或者指腹静脉，10-0血管吻合，动静脉比例适宜为1∶2～3，通常指背、指腹静脉均需要吻合。对于指尖离断者，如果术中未找到可吻合的静脉，再植时尽可能将断端软组织修剪平整使断端间软组织有最大接触面积，有利于创面渗血及静脉回流重建[3] 。术中切除已损伤的血管两端后，若血管长度不够，吻合张力过大，可行血管移植桥接，本组病例移植桥接13指，均移植前臂肉眼可见的浅静脉以减少对供区的创伤。移植后若移植血管口径大于供区血管口径，则可修剪移植血管两端成“鱼嘴样”，再与受区血管行端端吻合。也可将受区血管3点和9点方向纵行切开，使血管口径成"喇叭状"，再与供区血管行端端吻合。移植血管时，移植的血管口径和供区的血管口径应相差小于2倍以下，这样尽可能的保证端端吻合移植血管的通畅。用8-0血管缝线吻合指神经，尽量做到精准对合。放止血带，观察患指远端血供情况，见各手指指端颜色逐渐红润，皮温适中，毛细血管反应迅速，皮肤张力可。4-0丝线缝合各手指皮肤。石膏功能位外固定，术后予以抗感染、抗血栓、抗痉挛、定期换药等治疗，嘱患者绝对卧床7d，密切观察各患指血液循环及皮肤颜色。

3 评价标准

按照中华医学会手外科学会断指再植功能评定试用标准[4],外形满意,手指末梢两点分辨觉5～6mm。关节运动功能活动度为屈曲:掌指关节30°～90°，近指间关节20°～80°，X线片显示骨折愈合,拇指内收、外展、对指、对掌功能恢复优良，再植指功能恢复优良。电话随访中，末节离断患者诉手指感觉运动满意，无明显功能障碍；近、中节离断患者感觉恢复满意，指体屈伸活动较近侧稍差。

结 果

2.2 术中仔细操作 术中手术人员仔细操作，防止术后感染，娴熟的显微外科技术、高质量的吻合血管是手术成功的关键。血管的寻找、解剖分离和标记在再植过程中亦占较长的时间,有时医生不是怕吻合血管,而是在于寻找血管是否困难,是否有血管供吻合,是否有缺损需要移植血管。较多文献[11]都表明，恢复离断指体的血供，是再植成活的关键。因此，要选择经验丰富、技术全面、综合素质高的医生担任主刀。多指离断再植，是一系统工程，只要重视各环节质量控制，再植指一定能获得满意功能[12]。

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图1 患者男性，32岁，因器械锐器切割伤致右手手指离断。a.术前右手X线片；b.术前右手示、中、环、小指离断；c.术后7d，再植指成活；d、e.术后18个月回访，再植指愈合良好；f.再植指屈伸功能正常；g～i.示、中、环指与拇指对指良好

讨 论

第一步分类。相比于HAPLR评价体系按图书馆服务人口数量分类，星级评价则是按各图书馆经费总数进行分类，划分为10 000～4.9999万、50 000万～9.9999万……3 000万以上9各级别。同样，只有在同一级别的公共图书馆才有资格进行评比。

西山果真是出事了，大事。那个时候，我能听到的只是些人们吵吵嚷嚷的喊叫声，除此以外没有其他内容。我仰躺着，我动弹不了。我想大声呼救，可是已经不行，我的胸口上压着一根架子木，让我怎么也发不出声来。我拼了命地挣扎着，想独自从那个坍塌了的废墟里爬出来。我用手抠着地上的黑土块，黑土块冻得像铁一样。我用脚使劲地去蹬，但我的腿脚丝毫用不上劲儿，我感觉到，它们已经开始麻木了。

1 多指离断的病例特点

2.1 合理安排人员，统筹兼顾 选择经验丰富的医生，统一指挥，合理安排，分组进行，各司其职[10],在本组案例中，单手5指离断患者，准备了3组技术精良的小组，每组2人，A组对近端进行清创，找出重要的动脉、静脉、神经、肌腱，并进行标记，B组对断指远端进行清创，找出血管、神经、肌腱，并进行标记。A、B组同时进行，在B组完成近端清创后下台休息，由A组继续完成再植，由于断指再植时间较长，耗费精力较多，为保证再植效率和成活率，A组完成拇指和示指的再植后，由C组接替继续完成剩余断指再植工作。若C组完成体力不支的情况下，可由B组的人员继续接替。3个组分工合作，有条不紊。对于双手多指离断者，可分为4组，合理安排人员，尽量有效的、在最短的时间内完成再植。

从这个意义上说，“困境儿童”的概念，比较好地反映了儿童权利的理论。儿童面临的任何生存和发展性困难，都和儿童个体没有关系，都是环境造成的。我们如果能够对儿童和家庭提供有效的支持，所有的儿童都可以健康成长，实现他们的潜力。

2 再植成活的经验

多指离断伤者，创伤比较重，尤其是下级医院经过长途转至笔者医院的，双手多指同时离断，出血量比较多，加之患者心理焦虑、恐惧，同时，要考虑患者多根手指离断的损伤程度、缺血时间以及患者的年龄和全身症状等，这些因素都在不同程度上加大了手术的难度，影响再植的成活率。切割伤所致的断指通常血管断面整齐，即使断面血管挫伤，通过适当短缩，吻合通畅率仍较高；挤压及撕脱所致的离断，部分血管从组织中抽出，损伤广泛，常需通过长段血管移植修复，术后发生血栓、坏死的概率较高[8]。首先是要挽救生命，保护重要脏器功能。保证有效的组织灌注 ，更是实施小血管吻合术后通畅的重要先决条件之一[9]。术中严密动态监测生命体征，以及血气、电解质、准确记录出、入量等，发现问题及时纠正，以确保手术安全。

1986年1月，西安第四军医大学西京医院报道1例双手10指离断再植全部成活，为世界首例，标志着我国断指再植进入一个新的发展阶段[5]。近年来，随着显微外科的进展和显微外科技术的日益成熟，多指离断再植成活的病例时有报道[6-7]，其成活率保持在95%以上，而且更加注重其功能恢复。根据笔者成功的病例，结合相关文献分析如下。

本组病例30例均获随访，随访时间3～18个月，平均10.2个月，门诊随访25例，电话随访5例。 门诊随访中，长度与健侧指相似,血运良好,患者都恢复工作。本组30例90指再植成活，3指坏死，成活率97.0%。坏死3指中，2例因损伤污染严重，术后指体坏死；1例幼儿小指，因缺血时间长(小指在离断后35h)术后发生指体坏死；对于指尖离断，术中仅吻合动脉1条的再植病例，术后第2、3天甲床出血量较多，渗血严重，指尖皮肤张力相对较高，通过每天2次换药，换药中肝素盐水反复冲洗伤口，术后7d，患指均存活。随访6～18个月，发生肌腱粘连5指，经手术松解后，手指屈伸功能恢复正常。其余所有断指愈合良好，皮肤感觉恢复良好。各手指屈伸功能大致正常。典型病例见图1。

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2.3 术后密切观察 术后密切观察、精心护理是断指再植成活的重要条件。术后嘱患者绝对卧床休息7d。对患者进行心理护理，解除患者的精神负担，增强患者信心，发现出现血管危象，立即行探查术，减少搬运患者对再植指的刺激，随时发现，随时探查[13]。经实践笔者体会到,动脉危象以血管栓塞较多,如解痉、扩血管药物应用在术后1～2d仍无效,应果断地进行手术探查,重新吻合,必要时血管移植修复。

2.4 注重功能锻炼 肢体及手指离断再植一要成活、二要功能、三要外形，三者之主是功能，再植成活一个外形好而无功能的手指不能算再植成功[14]。加强手指功能锻炼,断指再植的目的不仅仅是再植手指的成活,最大限度地恢复手指功能这才是最终目的。在本组病例中，多数患者在术后4周后来笔者科室复查并拔出克氏针，少数患者在6～7周后拔出克氏针。在医生的指导下，积极主动的对再植手指进行功能锻炼，这都是促进手指功能恢复的重要环节。同时辅以中药外洗和物理康复治疗,也有助手指的功能康复[15]。

3 多指离断再植的注意事项

结合多指离断的病例特点和3例再植失败的原因，总结经验如下：(1)多指离断创伤大，要保证患者能耐受手术，无明显全身禁忌证；(2)时间上要争分夺秒，尽量缩短再植时间，再植时间越短，吻合血管通畅率越高；(3)彻底清创，在显微镜下清除一切污垢，保证血管神经切除至正常范围；(4)术中应先吻合动脉，吻合动脉通血后既有利于减少离断指体的缺血时间又有利于寻找静脉；(5)术中仔细操作，整个手术过程要始终坚持无创操作原则,做到稳、准、轻、巧,力争一次成功,否则一针缝合有误,可导致整个手术失败[16]；(6)术后予以精心护理，及时发现和处理血管危像。

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