牙周牙髓联合病变的分类有多种。1999年美国牙周病变学会将牙周牙髓联合病变分为以下3类：1）牙髓病变引起牙周组织病变；2）牙周病变引起牙髓病变；3）牙周病变和牙髓病变共存，即真正的联合病变[1-2]。本文主要研究牙周来源的牙周牙髓联合病变以及真正的联合病变。

对牙周牙髓病变共存的联合病变的治疗，目前在牙周深部治疗[指龈下刮治和根面平整术（scaling and root planning，SRP）]和根管治疗先后顺序、时机的把握上还存在一定争论。多数学者建议根管治疗后观察1至3个月再行牙周治疗[3-5]，但这样待诊时间过长，可能会导致牙周病变的进一步发展[6]；因此，有学者建议根管治疗2～3周后观察牙髓治疗效果，再决定是否行牙周深部治疗[7]。另有研究[8]表明，对于牙周来源的牙周牙髓联合病变以及真正的联合病变，根管治疗后1周即可行SRP。因此，对于牙周来源的牙周牙髓联合病变和真正的联合病变患牙，其牙周治疗的时机仍需进一步明确。本研究选取针对该类病变的研究，通过比较根管治疗后不同时机进行牙周治疗的疗效，确定合适的牙周治疗时机，从而为临床治疗提供指导。

1.6 结果合成

由于RCT研究较少，以及纳入研究间的异质性大，无法进行Meta分析，故只进行定性的系统评价。

2 结果

2.1 检索结果

共检索获得4 276篇文献，经筛选最终纳入12篇文献，具体筛选流程见图1。

1 材料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：1）研究对象经临床诊断为牙周源性或真正的牙周牙髓联合病变的患牙，患者的民族和国籍不限，年龄大于18周岁；2）干预措施为在根管治疗后不同时间间隔进行的牙周治疗；3）测量指标为牙周探诊深度（probing depth，PD）及附着丧失（attachment loss，AL），随访时间至少3个月；4）不限研究类型及语种。排除标准：1）有糖尿病史及严重吸烟史；2）无法提取数据。

1.2 文献检索

检索PubMed、EMbase、Cochrane、Web of Science、CNKI、CBM、万方数据库中1980—2017年3月之间的关于牙周牙髓联合病变治疗的文章。英文检索词包括：Dental Pulp Necrosis、Pulpitis、Tooth、Nonvital、Periodontitis、Root Canal Therapy、Periodontal-endodontic等；中文检索词包括：牙髓坏死、牙髓炎、牙周炎、牙周牙髓联合病变、根管疗法、根管治疗、牙周治疗等。

1.3 文献筛选

由2位研究者独立阅读所获文献的题目和摘要，对可能符合纳入标准的文章阅读全文，确定是否符合纳入标准并进行交叉核对。对有争议的文献通过讨论或由第3位研究者决定是否将其纳入。

1.4 资料提取

[8]  周伟, 陈斌, 赵俊杰, 等. 牙周牙髓联合病变牙周治疗时机选择研究[J]. 口腔医学研究, 2016, 32(6):601-604. 

1.5 质量评估

对纳入的随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）采用Cochrane风险偏倚评估工具[9]进行偏倚风险评估；对纳入的病例系列研究采用英国国立临床优化研究所推荐的对病例系列的质量评价清单[10]进行文献质量评价。

2) 跨站防误闭锁：实现变电站与变电站之间的闭锁功能，杜绝多变电站同时操作时，线路带电情况下合出线侧接地刀闸的安全隐患。

  

图1 文献筛选流程图Fig1 Selection process of the studies included

2.2 纳入研究基本特征

本研究纳入的临床研究和病例报告的特征分别见表1和表2。

2.3 研究特征总结

2.3.1 4篇临床研究   1）年龄和性别：有2个研究中患者的平均年龄分别是45.5岁和49岁[3,11]，另2个研究中患者的年龄范围分别为31～73岁[8]和28～53岁[12]；1个研究纳入132人（患牙138颗），且男女比例相近[8]，另3个研究纳入人数较少，且男女比例均不相近[3,11-12]。2）牙齿数目及类型：共纳入221颗，其中磨牙195颗，前磨牙20颗，尖牙1颗，切牙5颗。3）观察指标：基线时的平均PD为（4.18±0.55）~（9.17±1.90） mm，平均AL为（4.57±0.89） ~（10.89±2.01） mm[3,8,11-12]。4）治疗方法：4个研究都采取牙周牙髓联合治疗，包括根管治疗和牙周治疗；根管治疗包括根管预备、封药、充填，分一次[3,8,12]或两次完成[11]，牙周治疗包括口腔卫生宣教、龈上洁治、龈下刮治、根面平整[3,8,11-12]和牙周手术治疗[12]。5）时间间隔：从同时治疗到间隔3个月不等，治疗后的随访时间都包含3个月，此外还有6个月[8,11-12]、9个月[11]和12个月[8,12]。

在一个RCT研究[8]中，患者分别于根管治疗和龈上洁治后1周及4~6周行SRP，随访3个月，试验组与对照组间的平均PD变化及平均AL变化差异均无统计学意义（P>0.05），且治疗前后X线片显示患牙根尖组织均有不同程度修复。另一个RCT研究[11]中，患者分别于氢氧化钙封药时及根管治疗后3个月行SRP，随访3个月，试验组与对照组间的平均PD变化及平均AL变化的差异无统计学意义（P>0.05）。此外，作者用根尖周指数（periapical index，PAI）评估患牙根尖周病变，结果显示所有患牙均有PAI评分的改善。

 

表1 纳入的临床研究的基本特征Tab1 Characteristics of included studies

  

注：PS：牙周手术；RCT：根管治疗；RCT1：根管预备；RCT2：根管封药；RCT3：根管充填；S：龈上洁治术；AB：全身应用抗生素。*：Gupta等的文献治疗后PD和AL分别为“治疗后平均PD减少量/mm”和“治疗后平均AL减少量/mm”。

 

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一个前瞻性的病例系列研究[3]中，于根管治疗和龈上洁治后1个月行SRP，随访3个月，治疗前后PD和AL变化的差异有统计学意义（P<0.05）。用数字减影技术（digital subtraction radiography，DSR）评估根尖周及根尖区骨质的改变，结果有4颗患牙显示骨量增加，2颗牙齿显示骨丧失，2颗牙齿无改变，平均骨改变显示骨量增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。

另一个前瞻性病例系列研究[12]中，于根管治疗后1周行牙周基础治疗，牙周基础治疗4周后又行牙周手术治疗。随访3个月，治疗前后PD和AL变化均有统计学意义（P<0.05）；影像学检查显示有牙槽骨再生。2.3.2   8篇病例报告   本研究纳入8篇病例报告，共13个患者，年龄从22岁到65岁不等，其中1篇报告中的5例患者未描述年龄及性别[20]，剩余的7篇中男女各4人。涉及的牙位有前牙、前磨牙和磨牙。基线时的PD从4 mm到大于14 mm不等。治疗包括根管治疗、牙周非手术治疗和牙周手术治疗。有2篇报告[18-19]中的3个患者均在根管治疗后3个月行牙周手术治疗，随访9个月，PD分别从10 mm降到4 mm，从8 mm降到3 mm，从4 mm降到1 mm，且影像学都能观察到牙槽骨的形成。还有1篇文献[20]报告了5例患者，均为前牙病变，于根管治疗后至少3个月行牙周手术治疗，随访时间从14个月到204个月不等，PD从6～13 mm降到2～3 mm，AL从11～17 mm降到5～12 mm。所有牙齿均无症状，牙周状况稳定，根尖周病变消失。另有研究[14-15]于根管治疗后1个月行牙周手术治疗，其中1篇在第1次引导组织再生术后10个月仍可探及6 mm的深牙周袋，故进行了第2次引导组织再生术，再次随访10个月，PD降到3 mm，根尖周病变消失[15]。还有3个报告[13,16-17]，分别于根管治疗后4、12和6个月行牙周手术治疗，随访6个月、18个月和24个月，PD的变化分别为从平均大于7.7 mm降到平均3.3 mm，从大于10 mm降到2 mm，从大于14 mm减少了10 mm，且均观察到牙槽骨的再生。

 

表2 纳入的病例报告的基本特征Tab2 Characteristies of included case reports

  

注：PS：牙周手术；RCT：根管治疗术；RCT1：根管预备；RCT2：根管封药；RCT3：根管充填；S：龈上洁治术；SRP：龈下刮治和根面平整术；GTR：引导性组织再生术；AB：全身应用抗生素；AD：脓肿切开引流术；HPD：垂直探诊深度；VPD：水平探诊深度。

 

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2.4 研究内部偏倚

[1]  Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions[J]. Ann Periodontol, 1999, 4(1):1-6. 

纳入前瞻性病例系列研究共2篇。采用英国国立临床优化研究所推荐的对病例系列的质量评价清单进行质量评价[10]，2篇病例系列的评分均为5分，两者均未开展多中心研究，且均未明确描述患者为连续招募，也未对结局进行分层分析及报告。

3 讨论

[7]  胡立志. 牙周牙髓联合病变的诊治研究新进展[J]. 医学理论与实践, 2016, 29(16):2172-2174. 

纳入的4篇研究和8篇病例报告中，共有3篇采取牙髓治疗后的牙周非手术治疗[3,8,11]，其余的采取牙髓治疗后的牙周手术治疗。Gupta等[11]的研究表明，根管治疗与牙周非手术治疗同时进行或延迟3个月无明显差异。周伟等[8]的研究也表明，根管治疗1周后行SRP与4～6周后行SRP的远期效果并无明显差异。

纳入的6篇文献[13,16-20]在根管治疗3个月或至少3个月后行牙周手术治疗，并获得了良好的治疗效果；3篇文献[12,14-15]于根管治疗后1个月行牙周手术治疗，也取得了良好的治疗效果。

3.1 研究的局限性

本系统评价纳入文献的发表时间从1993年到2016年，部分还涉及到牙周手术，由于近几十年来材料、设备和技术的发展，每个病例所采用的材料、设备和技术不完全相同，可能会影响最终的疗效。此外，本研究只选择了已经发表的研究和部分数据库的结果，存在一定的发表偏倚。

优化供应链，掌控大数据，目的是为提高经营效率。但是如果提升的部分被上涨的成本淹没，那么创新价值便会被大打折扣。这正是新零售试水者们普遍遭遇的问题。

1篇RCT共纳入132例患者（138颗患牙），29例失访或退出[8]。另1篇RCT共纳入50例，13例失访或退出[11]，两篇文献均未对退出数据的处理进行进一步说明。由于样本量较少，失访或退出人数所占比例较高，故对结果的可靠性可能造成一定影响。

1篇病例系列研究中共纳入9例患者，包括吸烟与非吸烟者，其中两名吸烟者，分别有30年和20年的吸烟史，最终1例患者的患牙被拔除[3]。该研究由于样本量少并且纳入了吸烟患者，对结果可能会造成一定影响。

2篇病例系列研究采用英国国立临床优化研究所推荐的对病例系列的质量评价清单进行质量评价[10]，包括以下内容：1）病例收集来源于多个不同级别的医疗机构，如多中心研究；2）是否清楚明确地描述研究的假说或目的、目标；3）是否清楚地报告纳入和排除标准；4）是否对测量的结局做出明确定义；5）是否前瞻性收集数据；6）是否明确描述患者为连续招募；7）是否清楚明确地描述研究的主要发现；8）是否对结局进行分层分析及报告，如按照疾病分期、异常测试结果、患者特征等。每项作出“是”或“否”的评判，分别计1分与0分，最后总计评分。2篇病例系列的评分均为5分，存在一定的内部偏倚。

8篇病例报告均未出现拔除病例，并获得较好的治疗结果。由于阳性结果的研究更容易被发表，可能缺乏阴性结果的报道，从而产生偏倚。

[21] Zehnder M, Gold SI, Hasselgren G. Pathologic interactions in pulpal and periodontal tissues[J]. J Clin Periodontol, 2002, 29(8):663-671. 

随后，布尔走开了。伏尼契想到要赔钱的话，家里又要增加一大笔支出。她把书本翻了过来，瞅了一眼定价，被吓了一跳，竟然是她家两天的生活费。

3.2 分析讨论

对于牙周牙髓病变共存的联合病变，有学者建议牙髓治疗和牙周治疗应间隔1～3个月，因有助于进行充分的根尖和牙周愈合[4-5,21]，但这些结果只是基于动物实验[22-23]。Blomlöf等[22]的动物实验研究结果表明：根管感染及根管内封氢氧化钙或抗生素，对于去除牙周膜和牙骨质的牙齿的牙周愈合是不利的影响，因此他们建议在去除保护性牙骨质层之前，先使用惰性材料进行永久性牙髓治疗。Lima等[23]的动物实验研究表明：牙髓治疗和牙周翻瓣术同时进行或于牙周翻瓣术后3周进行，对牙周组织愈合具有不利影响，他们认为根管治疗中的2.5%NaOCl、氧化锌丁香油酚对牙周组织有刺激作用。

这些基于动物实验的研究和临床研究存在很大不同。这两项动物模型都彻底去除了牙根表面的牙周膜和牙骨质，这一方面造成过多的牙本质小管暴露于牙周组织，增加了牙周牙髓相互感染的机会，另一方面减少了牙周组织再生的种子细胞来源并影响了牙周再生或者修复的微环境[24]。Blomlöf等[22]的研究建立在牙再植的模型上，这将对牙周组织造成更大的伤害。而临床上，SRP只是去除龈下菌斑、牙石以及部分感染病变的牙骨质，并且尽可能避免过多地刮除牙骨质，并不会完全去除牙骨质。此外，近年来随着对牙周病病因方面认识的提高以及微创技术的发展，根面清创（root surface debridement，RSD）逐步取代了SRP，RSD摒弃了“病变牙骨质”这一概念，基于内毒素实际上只是松散地黏附在牙根表面这个事实[25]，以及牙骨质在牙周再生中有极其重要的作用这一理念，RSD提倡要尽可能保存牙骨质，并不再强调刮治后的根面平整，也不要求形成“坚硬而光滑的根面”[26]，因此，近年来实施的研究中，其刮治方法可能更加微创，牙骨质的去除量可能更少，进一步减少了牙本质小管暴露。这也可能是本研究最终得出了根管治疗后不同时机进行牙周非手术治疗，其效果无差异的原因。

此外，本系统评价纳入的文献在不同时机进行牙周治疗后的随访显示，虽然1篇前瞻性病例系列研究[3]中显示有2颗牙齿的骨丧失，2颗牙齿无改变，但平均骨改变显示骨量增加。作者分析了出现骨丧失的原因，可能是这些病变发生了进展，也可能是愈合过程中的早期骨重建涉及骨沉积和再吸收，从而使评价存在技术性判断困难[3]。其余文献中患牙的根尖周病变均减小或消失，且牙槽骨均有不同程度的再生，表明根管治疗后由牙髓炎症引起的根尖周病变得到了愈合。

在各种集料的自然坡面上取样，在进行充分筛分之后，将其与目标配合比原材料级配进行对比，以确定原材料使用配合比。

尽管如此，因为牙周组织和牙髓组织间存在各种交通途径，所以牙周来源的致病菌仍可能通过这些途径重新侵入根管系统[4,27]。有研究[28]发现，术前根尖有无病变是影响根管治疗成功率的重要因素之一；另有研究[29-30]表明，根尖周无病变患牙的愈合率（95.24%）明显高于有病变的患牙（73.24%），且伴有根尖周小范围病灶牙的愈合率高于根尖周大范围病变的患牙。以上研究均表明，存在于根管外的感染会影响根管治疗的成功率，据此推测，严重的牙周病变也可能导致根管治疗的失败。事实上，已有研究[31]表明，严重的牙周病也是导致根管治疗失败的原因之一。因此，对于牙周牙髓联合病变，如果牙髓治疗与牙周治疗间的间隔时间过长，牙周致病菌可能会通过根尖孔或侧枝根管等交通途径逆行感染，导致牙髓治疗的失败。从这个角度而言，对于牙周牙髓联合病变患牙，根管治疗后的牙周治疗不宜间隔太久。但是对于牙周手术治疗，相比牙周非手术治疗，对牙周组织的创伤相对更大，仍需慎重进行。正如Lima等[23]的研究表明，根管治疗与翻瓣术同时或在翻瓣术不久进行将影响重度骨内缺损的愈合，妨碍新骨和新生牙骨质的形成以及结缔组织的修复，故建议牙髓治疗后观察一段时间再进行牙周手术治疗。 

较高的质量是企业在市场竞争中生存下来的关键，质量的提升一直是所有建筑单位共同的努力方向，可从以下方面来提高质量：全面提升施工者的素质，使其形成质量意识，在施工过程中自觉遵守相关规定；清楚规定各个施工环节，并将环节落实到人，改变以往责权不明、推卸责任等现象；若施工时某个环节出现问题，需根据相应的处罚机制，对工作人员进行处理；施工者需要具备灵活变通的能力，对施工现场发生的意外事故，可以迅速做出反应，并解决相关问题[1]；管理者可将关于质量把控的内容编写成册，并在施工现场大力宣传；建立切实担负起相关职责，进场材料的质量严格检测，避免不合格材料混入建筑中，从而降低其整体质量。

两年来，李莉一直很忙，却没有多大成就，工作稍微好点儿了而已，生活档次就是吃烤串掏腰包利索了点儿。存款嘛，四位数而已。至于许峰，一直在她的心尖荡漾。

本系统评价分析的结果显示，对于牙周来源的牙周牙髓联合病变和真正的联合病变，牙髓治疗和牙周非手术治疗间可能不需要一个观察期。关于牙周手术治疗的时机，本系统评价尚不能给出确定的结论，但纳入的病例报告于根管治疗后1～3个月，甚至更长的观察时间后进行牙周手术治疗，可获得较好的治疗效果。

分取10.00 mL浓度为5 mg/mL铅标准溶液于300 mL烧杯中，按分析步骤进行测定,沉淀后分别放置不同的时间，测定结果见表2。

由于缺乏有关牙周牙髓联合病变治疗时机的RCT研究，本研究只纳入了2篇RCT，其余为病例系列研究和病例报告，总体文献数少且质量不高，存在较大的异质性，因此该结论存在较大的局限性和不确定性，需要大样本的前瞻性随机对照临床研究来进一步验证该结论。

[参考文献]

本研究纳入RCT共2篇。采用Cochrane风险偏倚评估工具进行风险评估。1篇RCT[11]具有低度偏倚，其结局数据的完整性这一条目呈现高度偏倚；另1篇RCT[8]具有高度偏倚，在分配隐藏、对研究者和受试者施盲、研究结局盲法评价等条目上呈现高度偏倚。

[2]  Al-Fouzan KS. A new classification of endodontic-periodontal lesions[J]. Int J Dent, 2014:919173. 

[3]  Vakalis SV, Whitworth JM, Ellwood RP, et al. A pilot study of treatment of periodontal-endodontic lesions[J]. Int Dent J, 2005, 55(5):313-318. 

在《时间中的孩子》小说文本中，达克在繁华都市面临精神崩溃的边缘而不得不回归自然，《权威育儿手册》却是背离初衷变成了一本惩罚儿童的教科书，这两种文学镜像交映融合，共同尖锐地映衬着一幅真实的社会图景：伦敦成为了一个童年时光无足轻重、儿童的自然成长被完全忽视、儿童微弱的呼喊被成年人的权威永恒压制的精神荒原。至此，逃离都市，走入自然，在生机盎然的森林追寻充满了欢笑和乐趣、无拘无束的童年时光，就成为了在都市陷入精神迷茫的现代人的一种终极价值追求。

[20] Pico-Blanco A, Castelo-Baz P, Caneiro-Queija L, et al. Saving single-rooted teeth with combined endodontic-periodontal lesions[J]. J Endod, 2016, 42(12):1859-1864. 

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[6]  Giuliana G, Ammatuna P, Pizzo G, et al. Occurrence of invading bacteria in radicular dentin of periodontally diseased teeth: microbiological findings[J]. J Clin Periodontol, 1997, 24(7):478-485. 

一辆丰田普锐斯汽车电池含有9千克之多的稀土元素镧；大型风力发电组的磁铁需要227千克甚至更多的钕；军队更需要稀土用于制作夜视镜、巡航导弹和其他武器。利用稀土材料，我国成功地实现了高速飞行器的整体测温和神舟飞船的减重……目前只有中美两国掌握了“高速飞行器的整体测温”这一技术，稀土材料起了大作用。

为了全面分析牙周来源的牙周牙髓联合病变以及真正的联合病变患牙牙周治疗的合适时机，本研究对其进行了系统评价。通过文献检索，共获得2篇RCT、2篇前瞻性病例系列研究和8篇病例报告。由于缺乏足够的RCT研究，本文只进行了定性的系统评价。

基于MATLAB的动态位移监测思路如图2所示。为确保位移测量值的准确性，MATLAB在读取采集到的图像后要先对其预处理。通过预处理实现去除噪声，提取图像特征。然后计算连通区域的形心坐标，最后根据给出的位移公式计算得到不同连通区域形心间的实际距离，即物体结构发生的实际位移。

Hu LZ. New progress in the diagnosis and treatment of the combined periodontal-endodontic lesion[J]. J Med Theory Pract, 2016, 29(16):2172-2174.

提取文章的作者、年份、研究类型、样本量、牙位、治疗程序、PD、AL、随访时间等。

Zhou W, Chen B, Zhao JJ, et al. Research on the periodontal treatment timing for combined periodontal-endodontic lesions[J]. J Oral Sci Res, 2016, 32(6):601-604.

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指导养殖户合理控制养殖舍的饲养密度，强化鸡舍通风换气，保持鸡舍通风良好。及时清理鸡舍内残余的粪便，使用常规消毒剂，坚持每周消毒1～2次，同时还要确保饮用水清洁卫生，向鸡群投喂全价营养饲料，严格落实消毒制度。在该种疾病发病流行高峰期，可以在饲料和饮用水中投入保健药物，提高鸡群抵抗力。

[10] NICE. Appendix 4 quality of case series form[EB/OL]. [2017-05-30]. https://www.nice.org.uk/guidance/cg3/docu-ments/appendix-4-quality-of-case-series-form2.

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另外，许多内科疾病实际也可以借鉴日间手术的理念。“目前中心针对新生儿黄疸治疗，已经开设了日间蓝光项目。”

[18] Karunakar P, Prasanna JS, Jayadev M, et al. Platelet-rich fibrin, “a faster healing aid” in the treatment of combined lesions: a report of two cases[J]. J Indian Soc Periodontol, 2014, 18(5):651-655.

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此外，患者的年龄、性别、牙齿类型等的不同也会造成一定的偏倚，本系统评价纳入的文献未对其进行具体分类统计，故存在一定的影响。

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除了前宗主国英国之外，美国是这一时期缅甸着重交好与倚重的大国。1950年9月13日，美缅签署经济合作协定，美方向缅甸提供首批1000万美元的援助。1952年，根据三家美国咨询、工程公司的设计、规划，缅甸政府提出建设福利国家的目标，数百名美国顾问进驻缅甸，帮助其实施这一“具有划时代意义的综合经济发展计划”。 [31]美国还向缅甸提供10艘海岸警卫队退役快艇用于内陆水域巡逻。但总体来说，美国对缅甸的经济、军事援助与缅甸人的预期也相差甚远。

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