目前，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)已广泛应用于胆囊结石的治疗，胆漏是LC术后较严重的并发症之一[1]，如果胆漏得不到控制，则可能引起感染性腹膜炎、脓毒血症、休克、多器官衰竭危及生命。传统开腹手术治疗胆漏创伤大、耗时长、花费高。此外，部分胆漏可经单纯腹腔引流管引流治愈。但随着内镜技术的快速发展，此类患者在腹腔引流管引流的前提下置入内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)管可获得满意疗效[2]。本文通过回顾分析我院收治的72例LC术后胆漏患者的临床资料，讨论ENBD治疗胆漏的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2007年9月至2017年11月我院72例LC术后胆漏患者的临床资料。根据是否行ENBD分为ENBD组与非ENBD组。ENBD组(n=39)中男17例，女22例，27～75岁，平均(50.49±13.68)岁；术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎16例，胆囊结石伴慢性胆囊炎20例，胆囊息肉3例；其中合并高血压8例、糖尿病3例。LC术后留置腹腔引流管21例，未放置引流管18例；术后3～24 h内发生腹胀、腹痛18例，其中15例伴发热且右上腹部有局限性腹膜炎体征，均在B超或CT引导下穿刺放置引流管；ENBD组均于发现胆漏后24 h内行ENBD治疗。非ENBD组(n=33)中男15例，女18例，28～73岁，平均(48.03±14.25)岁；术前诊断胆囊结石伴急性胆囊炎10例，胆囊结石伴慢性胆囊炎18例，胆囊息肉5例；其中合并高血压5例、糖尿病4例。LC术后留置腹腔引流管19例，未放置引流管14例，术后3～24 h内发生腹胀、腹痛14例，均在B超或CT引导下穿刺放置引流管。两组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 胆漏的诊断标准：(1)术后腹腔引流袋有胆汁流出；(2)有腹痛、发热、压痛、反跳痛等临床表现；(3)B超、CT定位手术区域有积液或穿刺出胆汁。ENBD组：发现胆漏24 h内行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)明确胆漏部位。其中18例为胆囊残端漏，9例为肝总管漏，8例为右肝管漏，4例为副肝管或迷走胆管漏。6例下段胆管有结石，但术前检查并未发现，行内镜乳头括约肌切开术取出残余结石。再行ENBD，在导丝引导下将鼻胆管头端置于与胆漏相通的胆管处(超过胆漏部位最佳)。在X线下退出十二指肠镜，并注意引流管滑出或盘曲于胃、十二指肠内，接负压引流袋，观察引流情况。见图1～图3。非ENBD组：发现胆漏24 h内立即在B超或CT引导下穿刺，行腹腔引流管置管处理，并确保引流管通畅，予以抗感染、保肝等对症支持治疗。胆漏痊愈标准:(1)腹腔引流管连续3 d以上无胆汁引出；(2)临床症状完全缓解；(3)B超检查未见上腹部局限性积液，鼻胆管造影无造影剂外漏[3]。

通过以下例句，学生可归纳出when，where和why以及“介词+which”如何实现与先行词的照应。

案例分析法，即通过分析一篇或多篇典型的学生习作来分析所存在的问题，并指导学生进行修改。案例分析法的实施流程大致为：

1.3 统计学处理 利用SPSS 21.0软件进行数据分析。定性资料采用χ2检验，定量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究表明，对于瘘口较小、胆汁流出少、腹膜炎局限的患者，经腹腔引流管充分引流、加强感染控制等保守治疗，1～2周后可自行愈合[6]。随着内镜技术的发展，ERCP为胆漏部位及其损伤程度的判断提供了巨大价值，为进一步治疗提供了可靠依据。ENBD对于解除胆道梗阻、降低胆道压力有一定作用。本文通过回顾分析72例LC术后胆漏患者的临床资料，对比分析单纯放置腹腔引流管与联合ENBD治疗的效果。

表1 两组患者临床资料的比较

组别例数(n)年龄(岁)性别(n)男女合并症(n)高血压糖尿病留置引流管(n)ENBD组3950．49±13．6817228321非ENBD组3348．03±14．2515185419t/χ2值0．7450．0250．6470．101P值0．4590．8740．7230．751

图1 经造影可见肝总管处造影剂弥散 图2 内镜下将导丝置入十二指肠乳头 图3 内镜下置入鼻胆管引流管

表2 两组患者观察指标的比较

组别例数(n)腹腔引流管拔除时间(d)胆漏愈合时间(d)并发症(n)胰腺炎胆管炎腹膜炎再次手术率[n(%)]治疗胆漏住院时间(d)ENBD组396．33±1．804．95±1．591011(2．6)7．64±1．90非ENBD组3314．12±2．44 12．30±2．53 0246(18．2)15．12±2．53t/χ2值⁃15．54⁃14．460．8582．4312．5274．967⁃14．30P值<0．01<0．010．3540．1190．1120．026<0．01

3 讨 论

高考终于结束了。刚出考场，果果和爸爸就迎上来，“冻冻，爸爸说下星期带我们去海边哎。”果果兴奋的摇着我的手说。

ENBD组成功治愈胆漏37例；1例诱发胰腺炎，予以禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗，待症状缓解、病情平稳后出院；1例引发感染性腹膜炎，积极控制感染后行剖腹探查Roux-en-Y胆肠吻合术修复胆管后缓解。非ENBD组成功治愈胆漏27例；2例诱发胆管炎，行ERCP+ENBD，待症状控制后行剖腹探查术，并予以对症支持治疗后缓解；4例引发感染性腹膜炎，其中1例剖腹探查后用4-0无损伤缝线缝合胆囊颈管残端，3例积极控制感染2～4周后行剖腹探查Roux-en-Y胆肠吻合术修复胆管后缓解。两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)；胆漏愈合时间、腹腔引流管拔除时间、再次手术率、住院时间差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

胆囊切除术后胆漏是胆道外科手术后比较严重的并发症之一，发生率为0.1%～0.3%[4]。其中LC术后胆漏发生率相对更高，文献报道为0.3%～0.5%[5]。多因LC术者对镜下组织器官的毗邻关系认识不足、对粘连严重的胆囊三角解剖操作不娴熟造成，多为医源性损伤。常见胆漏原因有：(1)胆囊颈管残端漏：常因急性胆囊炎胆囊颈部充血水肿，胆囊管较粗，可吸收生物夹夹闭不完全造成；慢性胆囊炎常由于粘连较严重，胆囊三角解剖不清，胆囊管较细而未夹闭。(2)迷走胆管或副肝管漏：迷走胆管又称Luschka胆管，为胆囊窝处由肝组织萎缩后形成的肝内胆管，术中较难发现；部分副肝管由于肿大的胆囊压迫导致影像学不显影，术中容易忽略。(3)主要胆管壁破口漏：多由于高频电凝钩电凝不当所致，术中过度牵拉或热力损伤胆总管、肝总管。(4)主要胆管横断或毁损：严重炎症导致胆囊三角解剖不清或胆囊管变异，将胆总管误认为胆囊管夹闭切断。

本研究中LC术后胆漏均被治愈。ENBD组腹腔引流管拔管时间、胆漏愈合时间、治疗胆漏住院时间均明显优于非ENBD组(P<0.05)，差异有统计学意义，表明ENBD联合腹腔引流管可缩短LC术后胆漏的治疗时间，加快胆漏的愈合。对比两组并发症，其中ENBD组1例、非ENBD组4例并发感染性腹膜炎，原因可能为瘘口较大、胆汁流入腹腔内过多、引流不完全，虽然ENBD可降低胆道压力，减少胆汁从瘘口流出；但瘘口较大的患者引流效果不佳，需开腹手术治疗。此外，ENBD组1例诱发胰腺炎，主要因ERCP切开十二指肠乳头破坏了Oddi括约肌功能、肠液反流等所致，经禁食、消炎、抑酸、抑制胰酶分泌等治疗后好转出院。非ENBD组中2例诱发胆管炎，主要因胆道压力过大，瘘口长时间不愈合所致，经抗感染、缓解胆道压力等治疗后行开腹探查治疗。两组并发症发生率差异无统计学意义，但由于此类并发症多因胆道压力过大所致，内镜治疗可有效降低胆道压力，从而降低十二指肠与胆管间的压力梯度，使胆汁从正常通路流出，加快胆漏愈合[7-8]。此外，ENBD组再次手术率低于非ENBD组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明ENBD联合腹腔引流管能有效降低术后胆漏再次手术率，减轻患者痛苦，对胆漏的治疗具有更好的疗效。

随着内镜技术的不断发展，经ERCP胆道显影后行ENBD对于治疗胆漏具有非常重要的临床意义，研究表明，内镜治疗的成功率较高，一般为85%～100%，并发症发生率较低[9]。甚至有学者提出此方法可作为胆漏的首选治疗方法[10-11]。我们体会：(1)及时行ERCP明确诊断并行ENBD尽早降低胆道压力，可有效控制胆漏，降低胆汁性腹膜炎的发生率。(2)行ENBD时，鼻胆管的放置应超过胆漏部位，这样才能达到最大的引流效果。(3)放置ENBD的同时加用生长抑素可加快胆漏愈合[8]，且可有效预防胰腺炎的发生。(4)加用有效的腹腔引流管能更好地观察腹腔内病变情况。(5)内镜可有效治疗残留结石及胆道狭窄等。(6)拔除鼻胆管前应行腹部B超，查看胆道周围有无积液；或同时行鼻胆管造影证实有无胆漏。(7)部分瘘口较小、胆管损伤较小的患者，可经腹腔引流后自愈。(8)对于胆管严重损伤、瘘口较大、胆汁漏出多、经久不愈的患者，开腹手术是必要的。

综上，ENBD联合腹腔穿刺引流治疗LC术后胆漏疗效较好，具有创伤小、康复快、安全性高等特点，可作为首选治疗措施。结合患者具体情况施行个体化治疗方案，密切观察患者病情，确保引流充分通畅，可有效治疗胆漏，改善预后。

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