随着生活水平的提高，肥胖人数日益增加，全球男女肥胖率均超过10%，肥胖人数在过去的25年间升高了两倍[1]。肥胖不仅增加高血压、糖尿病的发病风险，同时与食管癌、结肠癌、胰腺癌的发病密切相关，并且可能增加胆囊癌及肝癌的发病风险。多项研究表明[2-4]，肥胖可增加胃癌、食管癌、结肠癌手术后并发症发生的风险。1991年Reich等[5]完成了首例腹腔镜下肝切除，由于技术难度大，发展缓慢。但随着腹腔镜器械的进步及手术经验的积累，近十年，腹腔镜肝切除术取得了长足进步，已被广泛应用于肝脏各种良、恶性肿瘤的治疗。目前对于肥胖患者行腹腔镜肝切除的研究极少。本文回顾性分析2015年1月至2017年8月我院收治的75例体质指数(body mass index，BMI)≥25 kg/m2因肝细胞癌行肝切除患者的临床资料，分别行腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术，观察术中、术后并发症相关指标，以探讨肥胖对腹腔镜肝切除术的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性病例对照研究方法。收集75例BMI≥25 kg/m2因肝细胞癌于我院行肝切除患者的临床资料，其中男49例，女26例；27～77岁，平均(58.16±13.63)岁。38例行腹腔镜肝切除术(腹腔镜组)，37例行开腹肝切除术(开腹组)。两组患者性别、年龄、乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、BMI、麻醉ASA分级、术前合并症、血脂水平、肝功能指标、肿瘤大小及肝切除范围差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。患者及家属术前签署手术知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较

组别例数(n)性别(n)男女年龄(岁)乙肝病毒感染(n)丙肝病毒感染(n)BMI(kg/m2)ASA分级(n)Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级合并症(n)高血压糖尿病腹腔镜组38251359．7±14．724328．8±2．86181492开腹组37241356．5±12．329328．7±2．97181293t/χ2值0．0070．9982．0950．0000．0560．2170．0040．001P值0．9330．3210．1481．0000．9550．8970．9480．975

续表1

组别Child⁃PughA(n)血红蛋白(g/L)血小板(×109/L)AST(U/L)ALT(U/L)ALB(g/L)TBIL(μmol/L)腹腔镜组36137．5±18．5143．5±67．235．6±14．134．3±16．542．8±3．713．3±4．9开腹组36135．5±18．4153．2±64．034．5±16．432．2±12．543．2±3．714．0±5．6t/χ2值0．0000．4640．6350．3000．6340．4570．640P值1．0000．6440．5270．7650．5280．6490．524

续表1

组别总胆固醇(mmol/L)甘油三酯(mmol/L)ICGR15∗(%)肝硬度值(kPa)大范围肝切除(n)肿瘤大小(cm)腹腔镜组4．4±0．91．3±0．27．9±3．115．4±6．0315．3±2．1开腹组4．7±0．91．4±0．27．5±3．413．8±2．8325．9±2．3t/χ2值1．4291．4660．5401．4750．3361．088P值0．1570．1470．5910．1450．5620．230

*吲哚氰绿15 min潴留率(indocyanine green retention rate at 15 min，ICGR15)

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)行腹腔镜或开腹肝切除；(2)BMI≥25 kg/m2；(3)Child-Pugh评分A～B级；(4)术后病理学检查证实为肝细胞癌；(5)无肺、骨等远处转移；(6)临床资料完善。排除标准：(1)BMI<25 kg/m2；(2)Child-Pugh评分C级；(3)临床资料缺失。

1.3 手术方法 腹腔镜组：术前患者行增强CT或MRI检查，明确肿瘤部位、大小及其与周围血管关系。全麻满意后患者取平卧位，下肢分开60度，根据术中需要调整手术台角度。采用四孔或五孔法施术，肝脏边缘的较小病灶可采取三孔法施术。气腹压力维持14～15 mmHg。主操作孔尽可能接近病变部位，且不与断面平行。首先离断肝圆韧带及镰状韧带，左半肝切除时位置比较表浅，先游离左三角韧带及左冠状韧带。行右半肝切除时，由于游离操作不便，大部分情况下不先游离右肝周围韧带，待肝实质离断后再游离。肝切除范围取决于术前影像学检查、术中探查及术中超声检查定位，了解肿瘤范围及其与血管关系。肝门不行常规性阻断，但需预置阻断带，出血较多影响手术视野时，采用间断Pringle法阻断肝脏血流。中心静脉压维持在5 mmH2O以下，使用超声刀、LigaSure、腔镜下CUSA配合钛夹、Hem-o-lok、切割闭合器离断肝实质。肝脏断面的处理使用百克钳止血，生理盐水反复冲洗，确认无出血、胆漏。断面常规覆盖可吸收止血纱布，放置1～2根引流管。开腹组：患者采用反“L”形切口入腹，游离相应肝脏，行术中超声检查，标记切线。肝门预置阻断带，根据术中情况，间断Pringle法阻断肝门。使用超声刀、CUSA、钳夹法配合钛夹离断肝实质，如遇较大管道，则使用4-0 Prolene缝扎。肝蒂及肝静脉断端使用4-0 Prolene缝扎或使用切割闭合器离断。断面常规覆盖可吸收止血纱布，放置1～2根引流管。

房屋建筑工程施工的成本管理具体内容主要是包括在施工前成本管理人员要根据设计出来的方案对施工中会产生的费用进行预算，并编制相应的计划为了防止施工中产生较大的误差，尽量的使费用保持在预算的合理范围内。房屋建筑工程施工的成本管理主要目的就是确保房屋建筑企业在工期时间内能够高效运转并保障工程的施工质量。

准备足量碱液，根据需要注入急冷塔，吸收过程气中SO2，保证排放烟气中SO2质量浓度达标排放。吸收过程中产生含亚硫酸钠废水，准备废水收集槽。

1.4 术后管理 术后治疗包括抗感染、保肝、维持内环境稳定、营养支持等。手术结束立即拔除胃管。术后第2天开始饮水、咀嚼口香糖，有肠鸣音后可进流质食物，术后第2天、第5天、第7天常规复查血常规、肝功能等指标。拔除腹腔引流管前常规复查腹部超声。术后根据情况选择性行胸部X线片及腹部CT检查。肝功能基本恢复、无残余感染，可顺利进食、排便、适当活动后办理出院。

1.5 观察指标与评价标准 观察指标：观察两组手术时间、术中出血量、输血率、Pringle阻断情况、中转开腹、Ishak评分、术后并发症情况(肝功能不全、出血、胆漏、断面积液、肺部感染)及住院时间。肝切除术范围如果小于2个肝段则定义为小范围肝切除，如大于2个肝段则定义为大范围肝切除[6]。术后肝功能不全采用Balzan等[7]提出的术后第5天时血清TBIL仍高于50 μmol/L和(或)凝血酶原活度<50%，且排除胆道损伤，定义为术后肝功能不全。术后胆漏诊断标准按国际肝脏外科学组的诊断标准：术后第3天腹腔引流管中TBIL大于血清中TBIL水平的3倍[8]。

本研究结果提示，在肥胖患者中，与开腹肝切除术相比，腹腔镜手术手术时间[(191.9±68.4)min vs. (224.6±70.7) min，P=0.045]、住院时间[(10.2±3.3) d vs. (14.0±4.5) d，P=0.000)]更短，术中出血量[(260.1±154.5) ml vs. (338.1±160.8) ml，P=0.036)]更少。这与Uchida等[16]的研究结果一致。良好的术区暴露是肝切除过程中减少术中出血、术后并发症的必要条件。肥胖患者由于腹壁脂肪肥厚，腹腔内被大量增厚的网膜脂肪组织占据，且腹腔前后径增加，开腹肝切除术时往往面临手术部位深、术区灯光昏暗、操作空间狭小等问题；加之肥胖患者多合并脂肪肝，肝脏组织脆性高，血管弹性减弱，结扎血管时容易折断。以上因素综合作用导致肥胖患者术中出血量增加，手术时间延长。而腹腔镜手术不受腹壁脂肪厚度影响，同时腹腔镜镜头可灵活的前、后伸缩甚至左、右摆动，多角度观察病变部位，消除了手术部位深在这一不利因素；加之腹腔镜具有放大作用，可清晰地显示组织结构，消除了肥胖患者行开腹肝切除时的窘境，因此手术时间明显缩短、术中出血减少。由于腹腔本身具有微创优势，患者术后反应轻，恢复期缩短，因此出院时间也明显缩短。

2 结 果

2.3 两组患者术后并发症的危险因素分析 腹腔镜组术后8例发生并发症，单因素分析提示：ICGR15(P=0.005)、肝硬度值(P=0.002)及术中出血(P=0.012)是术后并发症的危险因素；多因素分析结果提示：ICGR15(OR=13.965，95%CI：1.098～177.533，P=0.042)、肝硬度值(OR=15.564，95%CI：1.076～225.203，P=0.044)是术后发生并发症的独立危险因素。开腹组术后9例发生并发症，单因素分析结果提示：BMI(P=0.005)、ICGR15(P=0.022)及肝硬度值(P=0.000)是术后并发症的危险因素，多因素分析结果提示：肝硬度值(OR=30.843，95%CI：2.118～449.210，P=0.012)、BMI(OR=18.308，95%CI：1.222～274.216，P=0.035)是影响术后并发症发生的独立危险因素。见表4、表5。

随着科技及经济的发展，在营养充足、体力活动急剧减少的今天，超重、肥胖正以前所未有的速度在全球范围内增长。WHO将BMI 25.0～29.9 kg/m2定义为超重，BMI 30.0～39.9 kg/m2定义为肥胖，最近研究发现，由于亚洲人与欧美人体脂含量存在明显差异，亚洲人BMI≥26 kg/m2时，肥胖相关的并发症风险会明显增加[9]，因此本研究同时纳入BMI≥25 kg/m2的超重患者。肥胖患者倾向于发生糖尿病、高血压、冠心病、慢阻肺等各种代谢性疾病，并且容易罹患各种恶性肿瘤[10]。近年研究发现，肥胖患者外科手术发生术后并发症的风险明显增高[3]。Struecker等[4]对249例胃癌手术研究发现，BMI>30 kg/m2时，手术时间、住院时间明显延长，术后并发症发生率、病死率均明显增加，但远期生存率无显著下降。Watanabe等[11]对结肠癌的研究发现，肥胖可能导致手术区域感染率增加。Aoki等[12]对17 564例胰腺手术的研究发现，肥胖可能增加术后发生C级以上胰瘘的风险。

2.1 手术及术后情况 腹腔镜组1例中转开腹。腹腔镜组手术时间、住院时间、术中出血量优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组肝门阻断时间、输血率、Ishak评分差异无统计学意义。两组术后并发症发生率分别为20.1%与24.3%(P=0.735)，术后胆漏发生率为5.3%与5.4%(P=1.000)，胆漏及断面积液感染均经保守治疗或超声引导下穿刺引流治愈。术后肝功能不全发生率为5.3%与2.7%(P=1.000)，肝功能不全患者通过保肝、纠正凝血、维持内环境稳定等治疗均治愈。两组均无死亡病例。见表2、表3。

表2 两组患者观察指标的比较

组别手术时间(min)Pringle阻断时间(min)术中出血量(ml)术中输血(n)Ishak评分(n)1～3分4～6分住院时间(d)腹腔镜组191．9±68．423．4±12．3260．1±154．5343410．2±3．3开腹组224．6±70．722．8±14．7338．1±160．8473014．0±4．5t/χ2值2．0380．1862．1410．0011．0554．220P值0．0450．8530．0360．9700．3040．000

表3 两组并发症发生率的比较(n)

组别胆漏肝功能不全断面积液感染肺部感染切口感染合计腹腔镜组222118开腹组212229t/χ2值0．0000．0000．0000．0010．0010．114P值1．0001．0001．0000．9810．9810．735

图1 开腹组BMI与手术时间的关系 图2 开腹组BMI与术中出血的关系

图3 开腹组BMI与住院时间的关系 图4 腹腔镜组BMI与手术时间的关系

图5 腹腔镜组BMI与术中出血的关系 图6 腹腔镜组BMI与住院时间的关系

表4 两组术前、术中因素的比较及多因素分析赋值

临床因素腹腔镜组(n=38)并发症(n=8)无并发症(n=30)P值开腹组(n=37)并发症(n=9)无并发症(n=28)P值性别0．6890．446 男=1619717 女=0211211年龄0．4260．248 <60岁=0512214 ≥60岁=1318714乙肝病毒感染0．4330．649 无=041017 有=1420821丙肝病毒感染0．5190．141 无=0728727 有=11221BMI0．1700．005 <30kg/m2=0424426 ≥30kg/m2=14652ASA0．4330．432 ≤Ⅱ级=0420520 >Ⅱ级=141048糖尿病0．3811．000 无=0729826 有=11112高血压1．0001．000 无=0623721 有=12727Child⁃PughA1．0001．000 B级=00201 A级=1828927血红蛋白0．2790．244 ≥120g/L=0627726 <120g/L=12322血小板1．0001．000 ≥100×109/L=0520723 <100×109/L=131025ALT0．2790．432 <50U/L=0627827 ≥50U/L=12311AST0．3631．000 <40U/L=0524720 ≥40U/L=13628ALB0．1890．577 ≥40g/L=0628725 <40g/L=12223TBIL0．2111．000 <21μmol/L=0730825 ≥21μmol/L=11013总胆固醇0．5870．438 <5．18mmol/L=0626418 ≥5．18mmol/L=124510

临床因素腹腔镜组(n=38)并发症(n=8)无并发症(n=30)P值开腹组(n=37)并发症(n=9)无并发症(n=28)P值甘油三酯1．0000．327 <1．70mmol/L=0827624 ≥1．70mmol/L=10334ICGR150．0050．022 <10%=0327526 ≥10%=15342肝硬度值0．0020．000 <15kPa=0123225 ≥15kPa=17773大范围肝切除1．0000．307 否=01605 是=1724923肿瘤大小0．4380．702 ≤5cm=0317313 >5cm=1513615手术时间0．1700．251 <240min=0424317 ≥240min=146611术中出血0．0120．091 <400ml=0428422 ≥400ml=14256术中输血0．5191．000 无=0728825 是=11213Pringle阻断1．0000．438 <30min=0518418 ≥30min=1312510Ishak评分1．0000．656 1～2级=01316 3～4级=1727822

采用Fisher确切概率法

表5 并发症危险因素多因素分析

分组临床因素回归系数标准误Wald值OR值95%可信区间P值ICGR152．6371．2974．13013．9651．098～177．5330．042腹腔镜组肝硬度值2．7451．3634．05415．5641．076～225．2030．044术中出血1．4981．3921．1594．4750．293～68．4470．282ICGR150．1001．5420．0041．1060．054～22．6970．948开腹组肝硬度值3．4291．3676．29530．8432．118～449．2100．012BMI2．9071．3814．43218．3081．222～274．2160．035

3 讨 论

2.2 BMI与手术相关指标的分析 将术中出血量、手术时间及住院时间3项差异有统计学意义的指标分别与BMI进行相关性分析。结果提示，开腹组中BMI与手术时间(r=0.553，P=0.000)(图1)、术中出血量(r=0.363，P=0.027)(图2)呈正相关，与住院时间无相关性(图3)；腹腔镜组中BMI与手术时间、术中出血量及住院时间均无相关性(图4～图6)。

本研究中将BMI与手术时间、术中出血量及住院时间进行了相关性分析，结果提示开腹组中BMI与手术时间(r=0.553，P=0.000)、术中出血量(r=0.363，P=0.027)呈正相关，表明随着BMI的升高，开腹肝切除的手术时间、术中出血量逐渐增加。Ri等[17]对14 903例肝切除患者的研究发现，与非肥胖患者相比，BMI>30 kg/m2时手术时间平均延长约50 min。Yokoo等[18]对14 970例肝切除患者的研究发现，BMI>30 kg/m2时术中输血风险明显增加；BMI>35 kg/m2时，术后发生意外插管的风险增加。

1.6 统计学处理 采用SPSS 24.0软件进行数据分析。正态分布的计量资料以表示，两样本均数比较采用t检验，两组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Pearson相关分析法确定两者相关性。单因素分析中P<0.05作为纳入多因素分析的条件，多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05为差异有统计学意义。

腹腔镜肝切除术具有创伤小、康复快、不破坏腹壁完整性等优势。近十年取得了突破性进展，2009年至今，全球已有超过9 000例腹腔镜肝切除的英文文献报道[13]。切除范围由局部肝切除扩大至解剖性半肝切除、扩大半肝切除，病种也由良性扩大至恶性疾病。甚至有腹腔镜活体供肝摘取成功的报道[14-15]。理论上，腹腔镜肝切除对机体打击减小，可减轻肥胖患者的术中应激反应，从而相对提高肥胖患者的手术安全性。但目前关于肥胖患者腹腔镜肝切除的研究极少，因此我们设计了这一研究，了解肥胖患者能否从腹腔镜肝切除中获益。

多项研究结果提示，肥胖可能增加外科手术后并发症的发生风险，Langella等[19]的研究发现，BMI>30 kg/m2时，术后并发症发生率明显增加；Wang等[20]分析了1 543例乙肝所致肝癌患者的资料，BMI>24 kg/m2时，术后切口相关并发症明显增加，但多因素分析BMI并未能进入最终独立危险因素。本研究中两组术后并发症发生率差异无统计学意义；但分组多因素分析提示，影响两组术后并发症发生的独立危险因素并不一致。开腹组中，影响术后并发症的独立危险因素为肝硬度值(OR=30.843，95%CI：2.118～449.210，P=0.012)与BMI(OR=18.308，95%CI：1.222～274.216，P=0.035)，而腹腔镜组中独立危险因素为ICGR15(OR=13.965，95%CI：1.098～177.533，P=0.042)与肝硬度值(OR=15.564，95%CI：1.076～225.203，P=0.044)。提示开腹组患者术后是否发生并发症不但受到肝功能状态的影响，还受BMI的影响；而腹腔镜组术后是否发生并发症主要与患者本身的肝功能状态有关。

开头十二个小节的连线都没有超过一个小节的长度，但是从第13至16小节，却用了长达四小节的连线，并且还有“渐强”的标记。贝多芬在这里暗示了一种更为歌唱性的句法。

综上，肥胖患者行腹腔镜肝切除术是安全、有效的，与开腹手术相比，可显著缩短手术时间、住院时间，减少术中出血量，优势明显。但限于本研究病例数量较少，可能存在偏倚，需进一步扩大病例数量，并进行前瞻性研究。

878 Cataract recognition and grading based on deep learning

整个混合汽修正过程很短暂，大约10s多就结束了。在混合汽修正的整个过程中，我们可以清晰地看到：混合汽浓，氧传感器λ值为0.6，发动机抖动，缩短喷油时间；混合汽变稀，氧传感器λ值趋于1，发动机运转趋于平稳。由此可见，该故障车发动机抖动是由于混合汽过浓所导致的。

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