甲状腺切除术是治疗甲状腺疾病最常见的措施之一。随着腔镜微创手术的发展与进步，可在颈部无疤痕的情况下完成手术的方式极大地迎合了年轻女性患者的需求[1]。甲状腺非颈部腔镜手术入路多样，包括经锁骨下、腋下及胸乳入路等，经胸乳入路的切口可隐藏于乳晕间，从而达到更好的美容需求，在临床得到广泛应用[2]。但其操作路径较远，虽然颈部皮肤无切口但皮下创伤较大，可在一定程度上造成皮肤瘀斑及积液等，影响患者预后[3]。相较传统甲状腺切除术，低位小切口手术的切口长度仅为2～4 cm，切口较小且顺皮纹，术后美观，预后良好[4]。因此本研究分别纳入经胸乳入路行腔镜手术与低位小切口甲状腺手术的患者，探讨两种术式的手术疗效及美容效果，拟为后续临床手术选择提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2017年8月我院诊断为良性甲状腺结节的260例患者，其中130例经胸乳入路行腔镜甲状腺手术(腔镜组)，130例行低位小切口甲状腺手术(小切口组)。腔镜组患者术前B超提示结节直径小于3 cm。排除Graves疾病、有恶性倾向的结节、有颈部手术史及严重凝血功能障碍的患者。手术均由同一名主刀医生完成，术前充分告知患者两种术式的优缺点，经患者同意后选择相应术式并签署知情同意书，且该研究通过我院伦理委员会的审批。腔镜组中女121例，男9例，平均(33.4±4.1) 岁，结节直径1.4～2.9 cm，平均(2.1±0.5) cm；小切口组中女120例，男10例，平均(33.5±2.1) 岁，结节直径1.5～3.0 cm，平均(2.2±0.4) cm。两组患者术前一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

韩国高校教师学术道德教育实施体系较为健全，具体而言，该体系主要由学术道德教育的主管部门与实施主体、专业的学术道德教育师资、学术道德教育课程、学术道德教育教材及相关教学内容等构成。

1.2 手术方法

1.2.1 腔镜组 患者取仰卧位，诱导完成后行气管插管全身麻醉。头部轻微后仰，配置膨胀液(500 ml生理盐水中含1 mg肾上腺素)。用20 ml注射器接心内穿刺针将膨胀液向颈部待分离区域注射，取双乳连线中间做1 cm小切口，用甲状腺专用钝性分离棒分离，建立皮下置管所需空间。挤出膨胀液后穿刺Trocar，置入腔镜，注入CO2。分别于左、右乳晕区做小切口，朝颈部方向穿刺5 mm Trocar，置入分离钳、超声刀。超声刀分离皮下疏松组织，上至甲状软骨下缘，两侧达胸锁乳突肌外侧缘。切开颈白线并分离甲状腺外科被膜，钝、锐性分离甲状腺，紧贴甲状腺下极离断甲状腺下动静脉后，切断甲状腺中静脉及峡部，再离断上极血管，于固有被膜内切除肿块及大部分甲状腺腺体，标本置入标本袋，经左乳晕切口取出，送冰冻检查。创面冲洗并严密止血，置入有侧孔的硅胶引流管，接负压吸引。

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病之一，在触诊及超声检查中甲状腺结节发现率为19%～35%[5]。随着年轻女性发病率的增高，手术治疗时除需要完整切除肿块外，患者对术后生活质量如手术疤痕、疼痛程度等的关注也是临床诊疗的关键[6]。腔镜手术治疗良性甲状腺疾病疗效确切，但术后低钙血症、喉返神经麻痹是较常见的并发症[7]。相较传统开放手术，低位小切口甲状腺手术切口小，皮下间隙分离少，术后疤痕挛缩、皮下瘀斑发生率低，但由于操作空间及视野的局限，对恶性或直径较大的肿块、喉返神经的探查较困难。因此我们研究了两种术式的术后并发症及美容效果。

1.3 观察指标 包括手术时间、出血量、术后引流量、引流管放置时间、住院时间、术后并发症(喉返神经损伤、血肿、低钙血症、感染)发生情况及疼痛、术后6个月美容效果评价。其中疼痛评分采用视觉模拟评分法进行，即在纸上划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度。本研究中将疼痛评分大于5分定义为疼痛阳性。

1.2.2 小切口组 全麻后，于颈前正中锁骨上2 cm处沿皮纹横行做3～4 cm小切口，逐层切开，探查喉返神经后分离甲状腺下极血管，超声刀离断后继续分离，离断峡部及甲状腺中静脉，游离至甲状腺叶松动后紧贴上极离断甲状腺上极血管，于甲状腺被膜内用超声刀切除肿块及周围大部分甲状腺腺体送冰冻病理，证实为良性肿块后结束手术，彻底止血，放置引流后关闭切口。

（4）农业保险补贴。政府在政策中明确规定，生产数量达到一定规模的农户必须参与政府制定的保险制度，该项保险政府在补贴比例上达到50%～80%。

1.4 统计学处理 应用SPSS软件包进行数据分析，其中计量资料若呈正态分布，则以均数±标准差表示，采用t检验，否则用中位数和四分位数M(Q1，Q3)表示，采用秩和检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究中，腔镜组手术时间长于小切口组，但出血量、引流量及引流管放置时间均优于低位小切口组，差异有统计学意义(P<0.05)。多项研究[6-9]结果也显示出腔镜组手术时间长于开放手术组，原因可能为腔镜手术建立皮下隧道时分离间隙所需时间较长。另一方面，Wang等[10]、张轶等[11]的研究结果显示，腔镜组出血量、引流量及引流管放置时间均少于传统手术组，与本研究结论相似。一旦腔镜组手术隧道建立完成正式开始手术后，在外科医生技术熟练的情况下，此方法视野更好，操作更精细，因此可减少不必要的血管损伤，从而使出血量减少、术后引流管放置时间缩短，利于患者术后康复。此外，两组患者不论是暂时/永久性喉返神经麻痹或低钙血症、血肿及感染率差异均无统计学意义，与既往研究结果一致[10]。关于乳头状腺癌的研究结果显示，经胸乳入路腔镜手术与开放手术的淋巴结切除率、术后复发转移率差异均无统计学意义[12]。进一步证实了腔镜手术的安全性、有效性，与文献报道一致[13-14]。但孙雪峰[3]的研究结果显示，腔镜组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均多于小切口组，当然其结论可能由于样本量较小造成。

表1 两组患者临床资料的比较

组别年龄(岁)性别(n)男女肿块大小(mm)手术时间(min)出血量(ml)引流量(ml)引流管放置时间(d)住院时间(d)腔镜组33．4±4．191212．1±0．5156．2±39．023．4±17．225．7±14．81．7±0．54．1±1．1小切口组33．5±2．1101202．2±0．4129．0±37．685．3±21．854．5±21．72．3±0．74．2±0．8t/χ2值0．250．571．785．7225．4212．507．950．84P值0．800．810．08<0．001<0．001<0．001<0．0010．40

表2 两组患者术后相关指标的比较(n)

组别暂时性喉返神经麻痹暂时性低钙血症血肿术后疼痛例数第3天1个月美容效果满意不满意腔镜组231123211264小切口组3311242311020t/χ2值0．204000．0810．10911．750P值0．6521．0001．0000．7760．7410．001

3 讨 论

（3）进行光纤纤芯调换，将保护通道有故障的纤芯段调换为空闲的或者业务重要性不高的且满足衰耗要求的纤芯段。调换后OTDR测试，故障点消除后，流程转入第（1）步再次测试光链路。

两组患者均顺利完成手术，腔镜组无一例中转开放手术。两组患者年龄、性别、肿块大小及住院时间差异无统计学意义；手术时间、出血量、引流量及引流管放置时间两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者无一例发生感染，术后并发症发生率差异无统计学意义，见表2。两组患者术后疼痛发生情况差异无统计学意义，腔镜组患者基本无疤痕，小切口组115例有明显疤痕，15例基本无疤痕，腔镜组美容效果满意度远高于小切口组，差异有统计学意义。见表2。

在术后疼痛、美容效果满意度方面，本研究结果显示经胸乳入路腔镜手术组术后疼痛发生情况与小切口组相比差异无统计学意义，但腔镜组美容效果满意度远高于小切口组，差异有统计学意义，与文献一致[10,12,15-16]。此结果主要因腔镜手术时选择左右乳晕区作为Trocar切口，切口疤痕与乳晕颜色接近，且两乳中间线上的小切口同样处于较低位置，且仅为1 cm，切口小，位置低，对于美容要求较高的患者而言，切口疤痕不会影响日常着装及人际交往。但不可否认的是关于美容效果评价的缺陷在于较主观且相对，同时也存在较大的个体差异。此外，本研究仅将其作为分类变量定义为疼痛阳性或阴性，并未对具体的疼痛评分进行定量分析，可能对结果造成一定偏倚。姚京等[17]的研究结果显示，对美容效果有特殊要求或职业需要的患者可选择性地应用改良Miccoli腔镜辅助下手术，其颈部美容效果较小切口入路更优秀。此外，腔镜辅助下颈部小切口手术同样具有一定的治疗优势[18]。

但本研究也具有一定的局限性。由于为回顾性分析及患者对术式的选择，可能造成一定偏倚。且主要局限于良性结节患者，对甲状腺手术的推广、延伸具有一定局限性。未来仍需大样本随机对照试验进一步验证本研究的结果。

综上所述，本研究中的两种术式治疗甲状腺结节均具有较好的疗效。经胸乳入路虽然操作时间长，但较开放小切口手术，术后美容效果更佳；对美容要求不是十分严格的患者，低位小切口手术仍是较合适的选择。在临床后续诊疗中，可根据患者具体情况进行个体化治疗。

通过建立安全生产管理体系，加强危险源辨识、评价的培训，切实落实危险源控制工作，以提升危险源控制与管理水平。利用安全工作例会机会检查危险源辨识工作开展情况，逐一点评，统一思路，相互借鉴，促进危险源辨识工作水平提升。

参考文献：

[1] Bae JS,Cho YU,Sung GY,et al.The current status of endoscopic thyroidectomy in Korea[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(3):231-235.

[2] Sasaki A,Nakajima J,Ikeda K,et al.Endoscopic thyroidectomy by the breast approach:a single institution's 9-year experience[J].World J Surg,2008,32(3):381-385.

[3] 孙雪峰.低位小切口与胸乳入路腔镜甲状腺手术临床疗效比较分析[J].实用医学杂志,2015,31(16):2728-2730.

[4] 田丽君,李鹏.低位小切口与传统甲状腺手术在甲状腺良性结节患者中的应用对比探讨[J].系统医学,2016,1(4):36-38.

[5] Tamhane S,Gharib H.Thyroid nodule update on diagnosis and management[J].Clin Diabetes Endocrinol,2016,2:17.

[6] Li Y,Zhou X.Comparison between endoscopic thyroidectomy and conventional open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma:A meta-analysis[J].J Cancer Res Ther,2016,12(2):550-555.

[7] Cao F,Xie B,Cui B,et al.Endoscopic vs. conventional thyroidectomy for the treatment of benign thyroid tumors:A retrospective study of a 4-year experience[J].Exp Ther Med,2011,2(4):661-666.

[8] Lee H,Lee J,Sung KY.Comparative study comparing endoscopic thyroidectomy using the axillary approach and open thyroidectomy for papillary thyroid microcarcinoma[J].World J Surg Oncol,2012,10:269.

[9] 唐辉蓉,张建先,廖陈,等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术应用与优势[J/CD].中华腔镜外科杂志(电子版),2014,7(2):139-143.

[10] Wang YC,Zhu JQ,Liu K,et al.Surgical Outcomes Comparison Between Endoscopic and Conventional Open Thyroidectomy for Benign Thyroid Nodules[J].J Craniofac Surg,2015,26(8):e714-718.

[11] 张轶,李正凯,李洪涛,等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术的疗效对比[J].现代肿瘤医学,2015,23(24):3585-3588

[12] Tan Z,Gu J,Han Q,et al.Comparison of Conventional Open Thyroidectomy and Endoscopic Thyroidectomy via Breast Approach for Papillary Thyroid Carcinoma[J].Int J Endocrinol,2015,2015:239610.

[13] 罗健,黄原,陈旭辉,等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2001,6(2):71-73.

[14] 胡三元,亓玉忠,于文滨,等.腔镜甲状腺手术的临床应用研究[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):65-67

[15] Gagner M,Inabnet WB 3rd.Endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules[J].Thyroid,2001,11(2):161-163.

[16] Ohgami M,Ishii S,Arisawa Y,et al.Scarless endoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2000,10(1):1-4.

[17] 姚京,刘飞德,戎世捧,等.颈前小切口入路与改良Miccoli腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床研究[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(4):418-422.

[18] 严云晖,李介秋.甲状腺良性肿瘤腔镜辅助颈部小切口手术治疗甲状腺良性肿瘤的临床效果[J].中国医学工程,2016,24(8):63-64.