骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCF)为老年人群中常见骨折，其发生率随年龄增长而升高[1-3]。OVCF以伤椎及腰背部疼痛、翻身困难和脊柱后凸畸形为主要临床表现，严重影响老年患者的生活质量。经皮椎体后凸成形术(PKP)是一种微创技术，在局麻下进行且操作便捷，可迅速缓解疼痛，改善后凸畸形，并可提高患者生活质量。PKP已成为老年OVCF的首选治疗方案[4-6]，甚至用于治疗爆裂性骨折[7]。PKP的手术入路有3种：经单侧椎弓根或椎弓根外、经双侧椎弓根或椎弓根外和经单侧椎体侧方。对于行PKP手术时应选择单侧还是双侧椎弓根入路，目前尚未统一。部分学者认为，两种入路的疗效无明显差异，但从手术时间、骨水泥侧漏情况、术中人员受辐射次数等方面考虑，单侧入路更佳[8-11]。本研究回顾性分析134例行PKP手术的单椎体OVCF患者，拟比较这两种入路行PKP手术的疗效。

1 资料和方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄≥60岁；②近2周有明确的轻微外伤史，主诉腰、背部疼痛，于咳嗽、翻身时加重，胸椎或腰椎棘突有明显压痛和叩击痛；③腰椎正侧位X线摄片示单椎体形态改变，骨皮质不连续；MRI检查示单椎体新鲜压缩性骨折；④测定腰椎(L2～L4)及股骨骨密度，T值<-2.5 SD者[12]。排除标准：① 2个及以上椎体骨折；②高能量损伤所致骨折；③继发性骨质疏松症，包括内分泌系统疾病、肾病及长期应用大剂量肾上腺皮质激素(≥3个月)者；④ MRI检查示严重的椎管狭窄症、椎间盘突出、脊柱侧弯、腰椎滑脱，已行椎弓根内固定；⑤有局部感染、凝血功能异常及糖尿病且血糖控制不良；⑥恶性肿瘤所致病理性椎体骨折。

1.2 临床资料

依据上述标准，选取 2014年1月至2017年6月在南京医科大学第二附属医院骨科接受 PKP 治疗的134例胸腰椎单椎体OVCF患者作为研究对象，按手术入路分为单侧组61例(采用单侧经椎弓根入路)和双侧组73例(采用双侧经椎弓根入路)。依据椎体前缘高度与后缘高度比值将椎体压缩性骨折从轻到重分为Ⅰ°～Ⅲ°[13]。单侧组男性18例，女性43例；年龄60～93岁，平均年龄(74.7±9.7)岁；伤椎为T7～L5，其中胸椎26个，腰椎35个；Ⅰ°骨折40例，Ⅱ°骨折18例，Ⅲ°骨折4例。双侧组73例，其中男性25例，女性48例；年龄60～88岁，平均(75.1±8.6)岁；伤椎为T9～L5，其中胸椎17个，腰椎56个；Ⅰ°骨折51例，Ⅱ°骨折18例，Ⅲ°骨折4例。两组患者均以腰、背痛为主要症状，无神经受损的症状和体征。

1.3 手术方法

患者取俯卧位，胸前下及骨盆处垫软垫。于“C”型臂X线机透视下定位伤椎，作体表标记。常规消毒铺巾，1%利多卡因浸润麻醉。于伤椎椎弓根体表投影外上方作0.5 cm小切口，“C”型臂X线机定位下，使用穿刺针一次性球囊扩张系统( KMC)经椎弓根刺入椎体后1/3处。拔出针芯，建立工作通道，经工作通道用手动钻扩张通道，推顶器推实通道。从一侧(单侧组)或两侧(双侧组)置入球囊，用高压注射器注入2 mL造影剂以扩张球囊，尽量使压缩椎体复位。抽出造影剂，再抽出球囊。调和聚甲基丙烯酸骨水泥(意大利TECRESS.P.A公司)。待骨水泥拉丝后，在X线透视下，单侧组将骨水泥注入椎体至过椎体中线，在骨水泥将要溢出椎体范围或稍有渗漏时停止注射；双侧组从两侧同时将骨水泥缓慢注入椎体，见骨水泥均匀弥散后在骨水泥将要溢出椎体范围或稍有渗漏时停止注射。“C”型臂X线机正侧位透视见骨水泥未向后漏入椎管，观察15 min后见患者生命体征平稳，无特殊不适，即拔出套管及推杆，将切口闭合。术后嘱患者平卧4 h，24 h后在腰围固定下下床活动。术后按《骨质疏松诊治指南(2011年)》进行常规抗骨质疏松治疗，术后3 d 行X线摄片复查。所有患者均进行12个月左右随访，随访内容包括体格检查和疗效评估。

1.4 评价指标

评价指标包括：①术中骨水泥注入量及“C”型臂X线机照射次数；②术后X线摄片了解骨折椎体复位、骨水泥分布及外漏情况；③测量手术前后伤椎椎体前缘及椎体中间的高度，计算以下指标：椎体高度恢复率=(术后椎体高度值-术前椎体高度值)/伤椎上下椎体高度平均值，椎体前缘平均高度丢失率=[1-(伤椎前缘高度值/伤椎上下椎体前缘高度平均值)]×100%，椎体中间平均高度丢失率=[1-(伤椎中间高度值/伤椎上下椎体中间高度平均值)]×100%[14]；④测量术后伤椎后凸角变化；⑤手术前、术后3 d 以及末次随访时的疼痛视觉模拟评分(VAS)。

应用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示。两组间计量资料比较采用t检验，手术前、后各项指标比较行成组t检验。骨水泥渗漏发生率的组间比较采用校正χ2检验。检验水准设为α=0.05。

1.5 统计学分析

由图6可见，建立的雷公藤一致性模型可准确地验证被测药材是否为雷公藤，包括雷公藤的地方习用品昆明山海棠（验证集D）也能够以较高的最大CI值（大部分最大CI值＞30.0）与雷公藤作出区分。

2 结果

与术前相比，单侧组术后3 d 和末次随访时的VAS均明显降低(P<0.05)；两组患者术后3 d及末次随访时的VAS比较无差异(P>0.05)。见表3。

2.1 两组患者术前情况比较

与术前相比，两组患者术后3 d的伤椎锥体前缘丢失率、椎体中间高度丢失率以及后凸角均减小，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

 

表1 两组患者术前一般情况、影像学指标和VAS比较

  

年龄/岁性别/例男女椎体前缘高度丢失率/%椎体中间高度丢失率/%伤椎后凸角/°VAS/分单侧组74.7±9.7184324.4±7.921.1±6.810.97±6.258.36±2.51双侧组75.1±8.6254825.1±7.024.6±6.311.18±6.428.42±2.27t/χ20.252 90.3420.543 61.853 30.190 80.145 2P0.800 70.5580.58760.066 10.848 90.884 8

2.2 两组患者术中情况比较

典型病例的影像学图片见图1。

综上所述,采取氧气雾化吸入布地奈德混悬液联合复方异丙托溴铵溶液治疗喘息性支气管炎疗效明显,副作用小,值得临床推广。通过精细有效的护理,使患儿家长熟练掌握雾化吸入的方法,加强对于患儿及家长的有关常识的宣教,确保患儿及家长能够积极配合治疗,能够极大程度地提升雾化吸入治疗的效果。

Ⅰ°骨折患者，手术后伤椎椎体前缘高度恢复率、椎体中间高度恢复率、后凸角恢复率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后骨水泥侧漏单侧组少于双侧组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。Ⅱ°/Ⅲ°骨折患者，手术后伤椎椎体前缘高度恢复率、椎体中间高度恢复率、后凸角恢复率双侧组均好于单侧组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后骨水泥侧漏两组间比较无差异(P>0.05)，见表5。

 

表2 两组患者术中情况比较

  

手术时间/minX线照射/次骨水泥量/mL单侧组37.30±2.9110.3±4.53.10±1.40双侧组54.80±10.5312.6±7.74.21±2.32t10.137 12.057 03.271 0P0.000 00.041 70.001 4

2.3 两组患者VAS比较

所有患者的手术均顺利完成，术中未见脊髓、神经及血管损伤，无球囊破裂。术后无肺栓塞和切口感染发生。单侧组发生骨水泥侧漏8例，其中3例为Ⅰ°骨折，5例为Ⅱ°或 Ⅲ°骨折。双侧组发生骨水泥侧漏20例，其中12例为Ⅰ°骨折，8例为Ⅱ°或 Ⅲ°骨折。

网络时代科技发展日新月异，读心成为可能，生物传感技术、情感交互技术、人工智能技术等在网络时代社会调查领域的应用尤其值得关注。采用这些高科技，省去了提问的环节，受测试者不说话，机器也可以直接读出受测试者的心理活动变化数据，不可谓不神奇。

3)在高频近似分析下，花岗岩中频率衰减因子α(ω)和波数k(ω)均与圆频率ω近似成线性关系，但由不同相邻位置实测的粒子速度信息得到的α(ω)和k(ω)各不相同；

 

表3 两组患者VAS比较(分)

  

单侧组双侧组术前8.36±2.518.42±2.27术后3 d2.78±2.692.89±2.47末次随访1.89±2.531.92±2.45t111.845 414.084 4P10.000 00.000 0t214.179 216.627 7P20.000 00.000 0

 

注：t1、P1为同组术后3 d与术前比较；t2、P2为同组末次随访与术前比较

2.4 两组手术前后影像学指标比较

手术前，单侧组与双侧组的伤椎椎体前缘高度丢失率、椎体中间高度丢失率、伤椎后凸角、VAS以及基本情况的比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

 

表4 两组患者手术前后影像学指标比较

  

单侧组椎体前缘高度丢失率/%椎体中间高度丢失率/%后凸角/°双侧组椎体前缘高度丢失率/%椎体中间高度丢失率/%后凸角/°术前24.4±7.922.5±6.810.97±6.2525.1±7.024.6±6.311.18±6.42术后3 d18.7±6.118.1±7.57.99±5.1316.9±10.716.1±10.48.01±5.72t4.460 33.394 52.878 59.7265.972 73.149 9P0.000 00.000 90.004 70.000 00.000 00.002 0

2.5 不同骨折分度患者术后情况比较

教学中，我们会发现，有的学生在课堂上不断点头，听得津津有味，但考试成绩并不理想；还有的学生为了追求做题速度，忽视听课过程，只做练习，结果做题的质量不高。这些都是不科学的学习方法。归纳起来，所有做错的题，除了粗心，可以说都是因为对知识的理解不透所致。因此，我要求学生首先在做题之前先复习，把所有该掌握的知识都掌握了，做题时就不会频繁地翻书对照参考，速度自然提高。另外，掌握了知识再做题，思路会更清晰明白，思维也更活跃、更顺畅。

与双侧组相比，单侧组手术时间更短、椎体注入骨水泥量更少、术中X线照射次数更少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

 

表5 两组不同骨折分度患者术后情况比较

  

Ⅰ°骨折椎体高度恢复率/%前缘中间后凸角恢复率/%骨水泥渗漏/例Ⅱ°/Ⅲ°骨折椎体高度恢复率/%前缘中间后凸角恢复率/%骨水泥渗漏/例单侧组6.2±4.57.8±5.52.5±4.335.0±3.35.7±4.21.8±3.35双侧组6.7±5.28.7±5.82.8±4.5128.0±5.19.5±6.64.2±4.38t/χ20.482 60.751 50.321 84.184 12.316 42.278 32.076 80.802 8P0.630 60.454 30.748 30.040 80.025 50.027 90.044 00.370 3

 

图1 典型病例影像学图片(术前腰椎MRI和术后3 d腰椎X线侧位片)

a. 女性，63岁，L1椎体压缩性骨折Ⅰ°，行单侧入路PKP b. 男性，79岁，T12椎体压缩性骨折Ⅰ°，行双侧入路PKP c. 女性，73岁，L1 椎体压缩性骨折Ⅱ°，行单侧入路PKP d. 女性，76岁，L1 椎体压缩性骨折Ⅱ°，行双侧入路PKP

3 讨论

OVCF为老年人常见损伤。椎体骨折后，患者的负重中心前移，脊柱活动明显受限，躯体平衡及姿势协调受到破坏，将进一步增加老年人摔倒及受伤的风险。此外，因患者卧床制动，易引起坠积性肺炎、泌尿系统感染和褥疮等并发症，可危及生命。近年来，临床上针对OVCF多采用PKP治疗，文献报道其具有满意的疗效。以往研究大多认为，单侧与双侧PKP手术的疗效无明显差异，但单侧PKP的手术时间更短、X线暴露次数更少及骨水泥注入量更少，因此单侧PKP优于双侧[15-16]。然而，笔者在临床实践中发现，对于一些相对严重的骨折患者，双侧入路PKP手术治疗效果更好。

椎体Ⅰ°骨折患者，其椎体压缩高度不明显，后凸角变化较小，少量骨水泥即可达到理想的治疗效果。因此，单侧与双侧PKP相比疗效无明显差异，且单侧手术具有椎弓根穿刺风险小、手术时间短、术中X线暴露次数少、术后骨水泥侧漏风险低及手术费用低等优势。

本研究显示，虽单侧和双侧PKP具有相同的止痛效果，但对于Ⅱ°和Ⅲ°OVCF骨折患者，双侧PKP在椎体高度恢复率和局部后凸角改善上更有优势。Liebschner等[17]在三维有限元模型的研究中发现，单侧PKP注射骨水泥会造成其在椎体内分布不均，导致脊柱承重不稳定，易向未灌注侧屈曲，致椎体压缩变形。

PKP较常见的并发症是骨水泥侧漏。Papadopoulos等[18]报道，单侧PKP的骨水泥渗漏率为10.73%。陈亮等[19]报道，单侧和双侧PKP的总渗漏率为14.63%。本研究中，防止骨水泥侧漏的措施包括：①术前，行腰椎MRI检查以明确是否为新鲜骨折[20]，行CT检查以明确椎体边缘及终板破坏缺损情况。②术中，操作过程中使针尖到达合适位置再进针，对于椎体破坏严重者，球囊扩张要适度。注入骨水泥宜选择骨水泥拉丝中后期，需严格掌控骨水泥的注入时机和注入量，一旦出现渗漏即停止注射，待骨水泥固化后再拔出套管及推送杆。③术后，进行抗骨质疏松治疗和康复锻炼。

本研究显示，对于OVCFⅠ°骨折或一侧椎弓根破坏严重进针困难的患者宜选择单侧入路PKP。对于Ⅱ°和Ⅲ°骨折患者，因其通常存在椎体骨质疏松和椎体受损较严重的情况，使用单侧球囊较难充分扩张椎体。如果撑开高度有限，可能出现骨水泥填充、弥散不佳甚至未过中线。为了让骨水泥渗过椎体中线，骨水泥注入时往往较稀，增加了骨水泥侧漏的风险。而该类骨折主要为椎体前、中部及终板处塌陷，故灌注高黏度骨水泥更符合骨折椎体的生物力学要求[21]。因此，对于Ⅱ°和Ⅲ°骨折患者，双侧入路PKP灌注高黏度骨水泥是更佳选择。对两种入路PKP手术的远期疗效和多节段椎体骨折手术，还有待开展进一步研究。

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