无骨折脱位型颈脊髓损伤又称无放射学影像异常的脊髓损伤，是临床常见的颈椎外伤，多由于颅面部受到水平方向为主的暴力导致颈椎过度伸展，继而造成颈椎旁软组织、颈椎及脊髓的损伤。随着中国机动车数量不断增加，无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病率呈逐年上升趋势[1]。该损伤在X线及CT检查时不显示明显的骨折及脱位，临床上容易漏诊[2]，而MRI检查可以直接显示椎间盘、韧带复合体及脊髓的情况，对其诊断极具价值[3]。影响无骨折脱位型颈脊髓损伤患者预后的因素很多，但探索低位颈椎稳定性与其预后相关性的研究较少。我们回顾性分析47例无骨折脱位型颈部脊髓损伤患者的临床资料，对低位颈椎稳定性与患者预后的相关性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2015年6月上海市浦东新区公利医院骨科手术治疗的无骨折脱位型颈部脊髓损伤患者的临床资料。纳入标准：①有明确颈椎过伸性损伤病史；②伤后出现不同程度颈髓损伤；③X线及CT检查显示无明显骨折或脱位。排除标准：①严重颅脑外伤；②伤前曾行颈部手术治疗。依据纳入及排除标准共47例患者作为研究对象，其中男31例，女16例；年龄34～73岁，平均年龄(55.4 ± 8.5)岁；致伤原因包括跌倒(31例)、交通伤(9例)、高处坠落(4例)、重物砸伤(2例)和运动损伤(1例)。

1.2 影像学检查及分组

所有患者伤后72 h内均行颈椎正侧位X线、过伸过屈位动力位X线片、三维CT及MRI检查，观察患者低位颈椎(C5～C7)MRI T2WI矢状位是否存在椎体前高信号。前纵韧带是椎间盘韧带复合体的重要组成部分，主要维持颈椎前柱稳定性。前纵韧带损伤后引起的椎体前间隙出血和水肿在MRI T2WI上表现为椎体前高信号(图1)，而前纵韧带的断裂往往导致损伤节段椎体不稳[4]。根据低位颈椎T2WI矢状位上是否存在椎体前高信号将患者分为两组：低位颈椎稳定组(SLCV组，无椎体前高信号)和低位颈椎不稳定组(NSLCV组，有椎体前高信号)。

1.3 测量与评分

所有患者术前及术后均采用视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会(JOA)颈脊髓功能评分以及颈椎功能障碍指数(NDI)进行疼痛、神经功能状态及健康相关生活质量的评估。计算术后JOA评分改善率[改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%]。测量MRI T2WI 矢状位C3椎体的高度(VH),基于C3的VH评定椎体前高信号的长度, C3椎体高度记为1 VH，则椎前高信号长度为n VH。椎体前高信号最终长度由一位正高职称的脊柱外科医生根据MRI成像信息确定。

  

注：红色圈内为颈椎椎体前高信号

 

图1 伤后急性期(72 h内)颈椎MRI T2WI图像

1.4 手术方式

所有患者均采取颈前路减压术，手术均由本院高年资脊柱外科医生完成，手术节段为C3～C6或C3～C7。手术方式依据患者年龄、损伤节段、有无慢性疾病等，选择颈前路椎体次全切除压融合术(ACCF)或颈前路椎间盘切除减压融合术(ACDF)。对存在椎体前高信号的患者，手术中仔细探查相应椎体前纵韧带及椎间盘是否存在不同程度的损伤，并在充分减压的同时，对存在前纵韧带显著撕裂的节段也行内固定治疗。

1.5 统计学处理

3.1.2 BCRD小鼠自主行为的检测结果 与对照组比较，抑郁症组、乳腺癌组、BCRD组小鼠旷场实验跨立格子数、直立次数明显下降，除乳腺癌组直立次数外，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与抑郁症组、乳腺癌组比较，BCRD组跨立格子数、直立次数均明显下降，差异具有统计学意义（P＜0.05、0.01）。结果见表2。

应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。两组间性别和致伤方式比较采取χ2检验；年龄、手术时间、术中出血量及术后引流量比较采用t检验；术前和术后两组之间的VAS、JOA评分、NDI以及JOA评分改善率比较均采用两样本均数的Mann-Whitney U检验。椎体前高信号长度与术前JOA评分及术后JOA评分改善率的相关性采用Spearman等级相关分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

文化是旅游之魂，旅游是文化之体。推动文化与旅游融合发展，既是深入实施全域旅游发展战略的必然要求，又是实现旅游知名度、美誉度大幅提升的重要途径。重庆市石柱县有1400年的建县史，文化底蕴浓厚，文化资源独特，推动文化与旅游融合发展，让山清水秀美丽之地“活”起来，成为全市乃至全国人民高品质生活的理想之地。

所有患者中35例(74.5%)术前MRI T2WI矢状位上存在椎体前高信号(NSLCV组)，椎体前高信号平均长度为(2.2±1.4)VH；12例(25.5%)无椎体前高信号(SLCV组)。SLCV组男8例，女4例，年龄28～67岁；NSLCV组，男23例，女12例，年龄36～74岁。两组患者间一般情况及手术时间、术中出血量及术后引流量的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。术中探查发现，NSLCV组患者前纵韧带均存在不同程度撕裂，见图2。

 

表1 两组患者一般资料及手术情况比较

  

年龄/岁性别/例男女致伤原因/例跌倒交通伤高处坠落重物砸伤运动损伤术中出血量/mL术后引流量/mL手术时间/minSLCV组55.71±14.80847211160.5±32.646.2±15.696.5±23.2NSLCV组54.58±12.47231224731062.4±33.748.4±17.493.3±24.4t/χ20.2370.0043.896-1.477-1.3091.712P0.8141.0000.4120.1570.2070.104

  

注：箭头所指部位为前纵韧带断裂

 

图2 NSLCV组患者术中探查发现，低位颈椎前纵韧带有不同程度断裂

椎体前高信号长度与术前JOA评分存在显著负相关(r=-0.693，P<0.01)，其与术后JOA评分改善率也存在明显负相关(r=-0.571，P<0.01)，见图4、图5。

 

表2 两组患者JOA评分、VAS、NDI及JOA评分改善率的比较

  

VAS/分术前术后JOA评分/分术前术后NDI/分术前术后JOA评分改善率/%SLCV组6.00±0.740.83±0.7210.42±1.5614.75±0.9712.95±3.108.62±3.0167.0±13.0NSLCV组6.63±1.060.57±0.708.06±2.6714.31±1.6013.17±2.4211.28±1.6459.0±11.0P0.0320.2710.0030.4020.1620.0120.302

  

图3 典型病例：患者男性，62岁，跌倒后诊断为无骨折脱位型颈脊髓损伤，行颈前路椎间盘切除减压融合术

 

a. 左图为MRI显示患者C4-C5节段颈脊髓变性，C5-C6节段颈椎间盘突出压迫神经，C6-C7节段椎前存在高信号，绿色线为颈椎节段定位线。右图为MRI横断面图像，显示C6-C7节段无明显压迫，术中进一步探查发现C6-C7节段前纵韧带及椎间盘明显撕裂 b. 术后1月复查X线正侧位片显示，患者椎间隙高度和颈椎力线获得良好改善

所有患者术后随访12～36个月，平均随访(20.4±1.95)个月，随访内容包括VAS、JOA评分、NDI及JOA评分改善率，随访方式均为门诊或电话随访。术前，两组患者VAS及JOA评分差异有统计学意义(P<0.05)，NDI差异无统计学意义(P>0.05)；术后末次随访时，两组患者VAS、JOA评分及JOA评分改善率差异均无统计学意义(P>0.05)，而NDI差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。典型病例见图3。

  

图4 椎体前高信号长度与术前JOA评分的相关性

  

图5 椎体前高信号长度与术后JOA评分改善率的相关性

3 讨论

3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤发病机制及临床特点

无骨折脱位型颈脊髓损伤是临床常见的颈脊髓损伤，最早由Pang等[5]在1982年提出。该损伤及其相关性疾病造成了巨大的社会经济负担[6]，其致病机制尚未完全明确。Vaccaro等[7]认为，颈椎间盘突出、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚以及椎体后缘骨赘增生均可造成颈椎管狭窄，导致椎管储备空间不足。当颌面部遭受外伤引起颈椎过度伸展时，椎管内脊髓运动余地进一步减少，缓冲空间不足，造成中央型脊髓损伤。最近的研究发现，无骨折脱位型颈脊髓损伤患者中，椎间盘韧带复合体的损伤往往造成颈椎不稳[8]。Maeda等[4]也认为椎间盘韧带复合体损伤，尤其是前纵韧带断裂往往造成椎体间一过性移位，从而导致颈脊髓损伤。总之，在各种原因造成的椎管储备空间不足及椎体不稳基础上，较小的外力就可能造成颈脊髓的严重损伤。无骨折脱位型颈脊髓损伤时，X线及CT检查通常无明显影像学异常，但患者却表现出脊髓损伤的临床症状及体征。其中，脊髓中央管周围损伤综合征是较常见的临床表现[9]，其他还包括Brown-Sequard综合征、不完全性脊髓损伤综合征以及完全性脊髓损伤综合征等。随着MRI检查的普及和对无骨折脱位型颈脊髓损伤认识的深入，对无骨折脱位型颈脊髓损伤作出明确诊断已不再困难。

针对以上差异较大的中国热带北界的建议，我们从中国植物区系的地理成分分布格局及中国热带植物区系的角度进行分析研究，进一步探讨生物地理上的中国热带北界。

3.2 低位颈椎稳定性与其预后的相关性

目前公认，伤后积极充分地解除颈髓压迫对患者的康复是有益的[10]，然而手术方式及手术节段的选择尚存争议[11]。影响无骨折脱位型颈脊髓损伤患者预后的因素多种多样，近年来低位颈椎稳定性与其预后的相关性受到越来越多的关注[12]。Holmes等[13]认为，伤后疼痛程度能够反映患者脊髓损伤程度。本研究结果表明，伤后SLCV组和NSLCV组之间VAS存在差异，而术后两组之间VAS则无差异。NSLCV组患者术前椎间盘韧带复合体的前纵韧带存在明显损伤甚至撕裂，故低位颈椎相邻椎体之间不稳定，上下椎体间相对位移产生的“剪切应力”进一步加剧颈脊髓损伤，造成脊髓血管痉挛，中央管周围缺血、水肿，从而影响支配痛觉、温觉的脊髓丘脑侧束，所以，NSLCV组VAS得分高于SLCV组。Maeda等[4]认为，无骨折脱位型颈脊髓损伤患者低位颈椎稳定性与术后神经运动功能改善率有关。本研究结果显示，两组患者术前JOA评分有差异。White等[14]认为，不稳定的颈椎在生理载荷下其结构可对脊髓和/或神经造成激惹。本研究显示，SLCV组术前JOA评分高于NSLCV组，与上述理论相一致。NSLCV组患者在充分解除压迫的同时，重建了低位颈椎的稳定性，改善了前纵韧带及椎间盘损伤造成的椎间不稳。术后两组患者JOA评分及JOA评分改善率均无差异，表明充分减压解除了椎间盘突出、后纵韧带骨化以及黄韧带肥厚对颈脊髓的“钳夹”作用，有利于改善脊髓内血液循环，减轻对脊髓的继发损伤，从而有利于脊髓神经功能的恢复[15]。而低位颈椎稳定性的重建，使相邻椎体间微小位移得到纠正，恢复颈椎正常力线，避免了低位颈椎不稳对脊髓的激惹，进一步促进神经功能恢复。本研究中，椎体前高信号长度与术前JOA评分及术后JOA评分改善率之间存在明显负相关(P<0.01)，这与Machino等[16]的研究结果一致，表明低位颈椎稳定性与患者伤后严重程度及预后良好程度都存在一定相关性，在充分减压的同时，应着重关注低位颈椎是否存在不稳定。

她没有抬头，每个人都只能看他人的分数。这是公司为了提升员工竞争力做出的规定。“我可扣了多少分，唉。工作的时候想了一下晚上超市打折，现在午餐都扣了。”同事垂下脑袋，看着自己的餐盒：只有几根菜帮附在米饭之上，消瘦而孤苦伶仃的。头顶上方悬浮着鲜红的60字样。

在临床实践中应注意，术前仔细观察患者MRI T2WI矢状位是否存在椎体前高信号，术中对于高度怀疑伤后存在前纵韧带及椎间盘韧带复合体损伤的节段应仔细探查，对于低位颈椎不稳的患者，在充分减压的同时应重建低位颈椎稳定性，使患者获得更好的预后。

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