桡骨远端骨折为常见骨折，其畸形愈合发生率较高，且多数预后不良。畸形愈合是指骨折断端发生短缩、旋转或成角连接等异常愈合，进而引发疼痛、活动范围受限等并发症，常需手术治疗。以往文献报道，桡骨远端骨折行保守治疗畸形愈合发生率约23.5%，行手术治疗发生率约10.1%[1]。

桡骨远端骨折畸形愈合按照发生部位可分为关节内畸形愈合、关节外畸形愈合和关节内外畸形愈合[2]。其中，关节外畸形愈合最为常见，表现为矢状关节面掌倾角丢失、冠状面尺偏角丢失及尺骨变异值增大。桡骨远端骨折畸形愈合的影像学复位标准见表1。

 

表1 桡骨远端骨折畸形愈合复位的影像学评估标准

  

参数正常值复位标准尺偏角21°～25°>15°尺骨径向长度或高度10～13 mm7～15 mm尺骨变异值-1～1 mm与对侧相比<5 mm掌倾角/背倾角掌侧11°背倾角≤15°,掌倾角≤20°尺骨变异值0 mm<2 mm

1 桡骨远端骨折畸形愈合的生物力学影响

桡骨远端骨折畸形愈合包括：桡骨短缩、桡骨尺偏畸形和桡骨背侧成角畸形。

远端桡骨承受了80%的轴向负荷，桡骨短缩可导致腕关节的应力改变，进而产生疼痛、活动度减少等症状。桡骨短缩4～5 mm是出现腕关节不适症状的临界值。桡骨短缩为2.5 mm时，三角纤维软骨韧带会变得紧张，导致尺骨应力增加18%～42% [3]，对远端尺桡关节造成损害；桡骨短缩约4.7 mm时，将导致腕关节疼痛[4]；桡骨短缩为6～8 mm，可诱发尺骨撞击综合征；若桡骨短缩达10 mm，前臂将丧失47%的旋前角度及 29%的旋后角度[5]。

桡骨尺偏畸形可导致握力和前臂旋转活动度减小，并使腕关节应力分散。当尺偏角<15°时，腕关节功能将受到影响，此时应考虑手术治疗。

桡骨远端骨折畸形愈合按发生部位可分为关节内、关节外及关节内外畸形愈合，关节外畸形愈合又分为背侧移位畸形和掌侧移位畸形，关节内外畸形愈合主要见于远端桡尺关节失常，不同的畸形愈合手术处理方法不同。

背侧成角畸形是最常见的桡骨远端骨折畸形愈合，可导致尺骨应力增加。桡骨关节面从10°掌倾到45°背倾的过程中，尺骨负荷将从21%升至67%[6]。桡骨背侧成角(20°～30°)还会引起三角纤维软骨及腕骨间关节不适，造成桡腕关节旋转异常。当背侧成角>20°时，提倡行截骨术治疗[4]。

2 手术适应证及手术时机

对桡骨远端骨折畸形愈合患者行手术治疗，不仅要考虑患者对握力、腕部活动范围等功能的需求，也要将畸形解剖结构纳入考虑。适应证包括：①有疼痛症状，腕部功能障碍与相应的腕部畸形相符；②术前影像学检查无明显的桡腕关节损伤；③符合以下影像学标准之一：尺偏角<15°、掌倾角>25°、背倾角>20°、尺骨变异>5 mm、关节内移位>2 mm；④活动度下降；⑤外观畸形[7]。

与背侧移位畸形相比，掌侧移位畸形骨折端撞击力较小，干骺端骨量损失也较少，一般不需行植骨治疗。处理掌侧移位畸形最常见的方法是掌侧开放性楔形截骨术[16]。Shea等[17]的回顾性临床研究详细描述了该术式，研究证实，采用该术式患者术后握力、前臂旋转及腕伸等功能均有显著改善。

随着手术技术的提高，矫正性截骨术用于桡骨远端骨折畸形愈合已无年龄上限，骨质疏松及老年患者必要时也可应用。但是，该术式不适用于儿童，因儿童的远端桡骨具有巨大的重塑潜力。

对桡骨远端骨折畸形愈合一般提倡尽早手术治疗[8]。因骨折后4～8周内，骨痂易去除，可利用原有骨折线标志，使解剖复位更易达到。而且，早期软组织挛缩程度较轻，对骨折复位矫形的影响较小。此外，关节内骨折患者畸形愈合后，更易形成骨关节炎，且易损伤三角纤维软骨复合体，而相应韧带的损伤或挛缩畸形也会极大增加截骨矫形难度。

3 不同畸形愈合的手术处理

工作流的流转采用了事件驱动机制。事件驱动机制在一个对象的状态发生变化时，能够及时通知其他对象，使其根据事件的不同作出不同的反映。在这里，一旦活动发出“准备就绪”事件，过程实例对象就立即运行活动的执行程序；程序执行完毕（或手工执行完毕），活动又发出“运行完毕”的事件，过程实例对象在收到此消息后，执行路由程序，找出下一个活动节点，并将其状态有“原始状态”改写为“准备就绪”，重复前面的过程[3]。

由表5可知，聚天冬氨酸对CaCO 3的阻垢率可达93.98%。因此，复合缓蚀阻垢剂的阻垢剂单剂选用聚天冬氨酸。

胖子站在我和胡马强的中间，生怕胡马强把树抢走似的，他近乎乞求地说，胡总，您挣钱都好比捋花栗树叶子似的，我们挣的可是几个血汗钱啊，这树没有二十万元，我们着实是卖不起啊！

3.1 背侧移位畸形

以往的经验认为，单纯的闭合性楔形截骨术并不能很好地纠正尺骨差异值，患者术后易产生“尺腕撞击综合征”症状。因此，早期的手术治疗时会先行尺骨头切除术，但这会造成尺骨残端半脱位及桡尺关节不稳定。目前，行尺骨截骨术时多保留桡尺远侧关节和三角纤维软骨韧带[15]。这样处理可在有效治疗尺偏痛及“尺腕撞击综合征”的同时避免尺骨残端半脱位及关节不稳定的发生。

另一种新技术是计算机辅助的桡骨远端闭合性楔形截骨术[13]。采用该技术可减少植骨率，且术中创伤小，恢复快，术后发生骨关节炎的风险也比较低。Posner等[14]的临床研究对14例平均年龄40岁的背侧移位畸形患者行闭合性楔形截骨术,术后随访证实，该术式在减轻患者疼痛及恢复腕部活动方面有明显改善。但该术式对患者握力恢复效果不佳，主要适用于老年、骨质疏松及固定困难的患者，而对运动员、重体力劳动者等对腕关节功能要求较高的患者则不适用。

应用髂骨或桡骨移植技术行开放性楔形截骨术是治疗桡骨远端骨折畸形愈合的常用方法[9-10]。在早期，Jupiter等[11]的回顾性临床研究证实，通过植骨治疗，患者腕部握力和功能活动范围都有巨大改善。开放性截骨术多采用背侧入路，其优点在于能很好地评估骨折移位方向，并可在背侧直接进行植骨，但也存在背侧钢板固定易导致肌腱激惹等缺点。如今，得益于新技术的快速发展，新型角稳定钢板可通过掌侧固定的方法替代背侧入路开放性截骨术。该方法能提供更大的钢板固定空间，减少对周围软组织的破坏，并允许术者使用松质骨进行移植[12]。

3.2 掌侧移位畸形

部编教材的更新是社会创新变革的反应，也反映当下教育中学生的基本需求。相比于苏教版语文教材，部编新教材的变化是巨大的：按照“内容主题”和“语文要素”组织单元，由识字、课文、语文园地、口语交际以及快乐读书吧五个主要板块组成。教师要准确理解编者意图，正确把握各个板块的主要特点，根据学生实际开展教学，这样才能让学生喜欢语文，有效提高他们的语文核心素养。

桡骨远端骨折时，下尺桡关节的不协调和固定不良可造成前臂旋转不良和疼痛。因此，对局部来源的尺侧疼痛应仔细评估。当患者出现下尺桡关节脱位时，可考虑手术治疗，根据患者年龄、职业、优势手及病变严重度等情况，选择Sauvé-Kapandji手术[19-20]或尺骨头替代治疗。

年轻患者一般不采用全关节置换，而选用Sauvé-Kapandji手术。Sauvé-Kapandji手术一般指在尺骨远端切除一段骨块造成假关节，同时行下尺桡关节的关节固定术[23]。该术式可最大限度地维持三角软骨纤维韧带、尺腕关节等生理结构的完整性，最大程度保留前臂旋转度，满足患者对腕和前臂功能的需求。Minami等[20]的研究证实，该术式也可以有效治疗类风湿性关节炎、退行性骨关节炎、创伤性骨关节炎等造成的下尺桡关节紊乱。但是，遗留的尺骨残端可能产生冲击症状，引起患者不适。

3.3 下尺桡关节异常

杨庄路交叉口没有信号灯控，各流向的交通流在该交叉口自由交织，西进口的左转、南进口左转与北进口直行的冲突较为严重；同时西向北左转车辆抢道现象严重，对南北直行车辆造成影响；由于西向南右转方向行人步道较宽，北向南的非机动车需要绕行进入机动车道，存在不安全因素.

以尺骨头替代行关节成形术可提供理想的术后恢复结果和功能状态。尺骨头切除术后，尺骨头假体可以有效为腕部提供支撑力并防止尺桡关节不稳定。van Schoonhoven等[21]的临床研究显示，采用尺骨头替代治疗行关节成形术对维持关节稳定性、提高患者腕部功能起到非常重要的作用。但该技术尚未完善，还需进行更多的术后随访研究以了解远端尺骨头假体的使用寿命[22]。随着材料学的发展，尺骨头替代治疗可更好地维持尺骨对腕的支持作用，有效避免下尺桡关节不稳发生。尺骨头假体还可用于环状韧带重建术，用于Sauvé-Kapandji手术后尺桡关节冲击痛患者的治疗。

掌侧移位畸形的另一种治疗方法为滑行截骨术[18]。术中主要采用掌侧入路，用倾斜的截骨方法处理原始骨折，以增加断端接触面积加速骨折愈合。该术式也可采用新型骨折拉力螺钉进行轻微的加压闭合，这样处理不仅能降低骨折的不愈合率，而且患者的握力、活动度和术后功能都有极大改善。

据悉，试点按照“坚持自主自愿、体现金融普惠、发挥政策合力、鼓励探索创新”的原则开展，试点保险品种为完全成本保险和收入保险。完全成本保险即保险金额覆盖物质与服务费用、人工成本和土地成本等农业生产总成本的农业保险。收入保险即保险金额体现农产品价格和产量，覆盖农业生产产值的农业保险。保障对象为全体农户，既包括规模经营农户，也包括小农户。试点期限暂定为2018年至2020年，共3年。补贴标准为：在农户自缴比例不低于30%的基础上，中央财政对中西部地区和东北地区补贴40%、对东部其他地区补贴35%，取消县级财政保费补贴。同时，支持有条件的地区对建档立卡贫困户自缴部分保费给予减免。

对腕关节功能要求不高的患者，可考虑尺骨头切除术或以介入的方法实施半切除术。患有远端尺桡关节骨关节炎的老年患者，多建议行尺骨头全切术。但激进的尺骨切除(>30 mm)可导致尺桡关节的不协调碰撞，引发腕部疼痛、活动障碍等症状[24]。此外，未经处理的尺骨残端会形成局限而有力地冲击，对三角纤维软骨复合体造成极大损害，也易引起尺骨冲击症状，造成腕骨囊性变甚至骨坏死等。因此，对尺骨残端需进行球型处理[25]，手术过程中，应特别关注尺侧腕伸肌的缝合处理，防止背侧脱位发生。

3.4 关节内畸形愈合

骨折端的暴露、固定、重建困难及骨坏死是关节内畸形愈合的处理难点[26]。以往，手术中主要使用骨刀或摆锯进行截骨处理。目前，则多使用钝器分离透明软骨和纤维软骨[27]。纤维软骨分离后，再用克氏针进行固定，随后行截骨术进一步治疗。背侧入路时，截骨需在X线透视下进行。掌侧入路时，需先将桡腕韧带进行分离，以便充分暴露关节面。由于治疗的复杂性，关节内骨折的临床研究及研究病例数均较少。Ring 等[28]进行的23例关节内畸形愈合患者的研究是最大的回顾性研究,该研究通过平均38个月的术后随访证实，手术治疗使患者在握力、腕关节活动方面均显著改善。

4 治疗的新进展

4.1 正交钢板固定法

掌桡侧双重正交钢板固定已广泛应用于临床。一项2008年至2014年的长期临床研究中，采用正交钢板固定治疗39例桡骨远端骨折畸形愈合患者获得显著的临床治疗效果[7]。生物力学测试也证实，掌桡正交钢板固定法较单纯掌侧固定更牢固，且能抑制碎片移位。

交际的双方要达到预期的交际效果，就必须拥有共同的语言背景知识或语用前提，交流时省去一些不言而喻，不言自明的内容，这部分被省略的共享的背景知识称为“情景缺省”。被缺省的部分与语篇之外的文化背景相关，就是“文化缺省”。跨文化交际中，不属于该文化的接受者，接触到这些文化缺省时常常遇到“意义真空”，无法将语篇内信息与语篇之外的背景知识和经验联系起来，难以建立起理解话语所必需的语义连贯和情景连贯。（王东风，1997：55）因此对于文化缺省的部分，译者应该采用恰当的方式来克服文化差异，帮助译文读者付出最少的努力，来获取最大或者足够的语境效果。

4.2 三维虚拟技术

以往，桡骨远端畸形愈合治疗的术前规划多以X线平片为参考依据。但是，当遇到复杂畸形，尤其是旋转畸形时，X线片则无法充分显示畸形旋转角度及复杂畸形的解剖结构[29]。计算机辅助的3D图像和模型处理，可通过与健侧对比，精确评估畸形位置和程度，并模拟相应的截骨平面，有利于手术的顺利开展。Jupiter等[30]首次将电脑辅助技术应用于患者的手术规划上，提供了一个可预测的手术结果并且有效减少了术中不必要的损伤。

4.3 超声引导下的闭合修复

骨组织具有高阻抗及强回声的特性，因此，超声检查不仅可以反应术中软组织的情况，还可以清晰显示骨折的对位情况。超声技术不产生辐射并可提供实时动态图像，故在减少手术中的暴露区，缩短手术时间，确定手术位置及增加手术精准性方面可以发挥非常大的作用[31]。Chern 等[32]对27例患者的临床研究证实了超声检测的实用性。Chinnock等[33]的研究也显示，超声检查在探测是否成功复位方面具有极高的敏感性。

5 结语

目前，手术仍是桡骨远端畸形愈合的主要治疗方法。对手术技术的改进，以及三维虚拟、超声等新技术的应用有助于提高手术疗效，改善患者预后。当然，骨折的初次处理、良好复位和密切随访才是防止畸形愈合发生最重要的手段。

参考文献

[ 1 ] Amadio PC, Botte MJ. Treatment of malunion of the distal radius[J]. Hand Clin, 1987, 3(4): 541-561.

[ 2 ] Prommersberger KJ, Pillukat T, Mühldorfer M, et al. Malunion of the distal radius[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2012, 132(5): 693-702.

[ 3 ] Soubeyrand M, Assabah B, Bégin M, et al. Pronation and supination of the hand: anatomy and biomechanics[J]. Hand Surg Rehabil, 2017, 36(1): 2-11.

[ 4 ] Finsen V, Rød Ø, Rød K, et al. The significance of displacement in dorsally angled distal radial fractures[J]. Tidsskr Nor Laegeforen, 2013, 133(4): 411-414.

[ 5 ] Colaris J, Reijman M, Allema JH, et al. Angular malalignment as cause of limitation of forearm rotation: an analysis of prospectively collected data of both-bone forearm fractures in children[J]. Injury, 2014, 45(6): 955-959.

[ 6 ] Werner FW, Sutton LG, Basu N, et al. Scaphoid tuberosity excursion is minimized during a dart-throwing motion: a biomechanical study[J]. J Hand Ther, 2016, 29(2): 175-182.

[ 7 ] Gaspar MP, Kho JY, Kane PM, et al. Orthogonal plate fixation with corrective osteotomy for treatment of distal radius fracture malunion[J]. J Hand Surg Am, 2017, 42(1): e1-e10.

[ 8 ] Haase SC, Chung KC. Management of malunions of the distal radius[J]. 2012, 28(2): 207-216.

[ 9 ] Rothenfluh E, Schweizer A, Nagy L. Opening wedge osteotomy for distal radius malunion: dorsal or palmar approach?[J]. J Wrist Surg, 2013, 2(1): 49-54.

[10] Honigmann P, Thieringer F, Steiger R, et al. A simple 3-dimensional printed aid for a corrective palmar opening wedge osteotomy of the distal radius[J]. J Hand Surg Am, 2016, 41(3): 464-469.

[11] Jupiter JB, Masem M. Reconstruction of post-traumatic deformity of the distal radius and ulna[J]. Hand Clinics, 1988, 4(3): 377-390.

[12] Franceschi F, Franceschetti E, Paciotti M, et al. Volar locking plates versus K-wire/pin fixation for the treatment of distal radial fractures: a systematic review and quantitative synthesis[J]. Br Med Bull, 2015, 115(1): 91-110.

[13] Krimmer H, Unglaub F, Langer MF, et al. The distal radial decompression osteotomy for ulnar impingement syndrome[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2016, 136(1): 143-148.

[14] Posner, MA, Ambrose M. Malunited Colles′fractures: correction with a biplanar closing wedge osteotomy[J]. J Hand Surg Am, 1991, 16(6): 1017-1026.

[15] Schmidle G, Arora R, Gabl M. Ulnar shortening with the ulna osteotomy locking plate[J]. Oper Orthop Traumatol, 2012, 24(3): 284-292.

[16] Fok MW, Klausmeyer MA, Fernandez DL, et al. Volar plate fixation of intra-articular distal radius fractures: a retrospective study[J]. J Wrist Surg, 2013, 2(3): 247-254.

[17] Shea K, Fernandez DL, Jupiter JB, et al. Corrective osteotomy for malunited, volarly displaced fractures of the distal end of the radius[J]. J Bone Joint Surg Am, 1997, 79(12): 1816-1826.

[18] Thivaios GC, McKee MD. Sliding osteotomy for deformity correction following malunion of volarly displaced distal radial fractures[J]. J Orthop Trauma, 2003, 17(5): 326-333.

[19] Sebastin SJ, Larson BP, Chung KC. History and evolution of the Sauvé-Kapandji procedure[J]. J Hand Surg Am, 2012, 37(9): 1895-1902.

[20] Minami A, Suzuki K, Suenaga N, et al. The Sauvé-Kapandji procedure for osteoarthritis of the distal radioulnar joint[J]. J Hand Surg, 1995, 20(4): 602-608.

[21] van Schoonhoven J, Herbert TH, Krimmer H. New concepts for endoprostheses of the distal radio-ulnar joint[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 1998, 30(6): 387-392.

[22] Kakar S, Fox T, Wagner E, et al. Linked distal radioulnar joint arthroplasty: an analysis of the APTIS prosthesis[J]. J Hand Surg Eur Vol, 2014, 39(7): 739-744.

[23] Wang W, Liu S, Liu J, et al. Modified Sauvé-Kapandji procedure for restoration of forearm rotation in devascularized hands[J]. Ir J Med Sci, 2014, 183(4): 643-647.

[24] de Smet L, van Nuffel M, Koorneef P, et al. Arthroscopic debridement with and without distal ulnar resection in the treatment of triangular fibrocartilage complex tears[J]. Acta Orthop Belg, 2014, 80(1): 112-115.

[25] Jochen-Frederick H, Pouyan Y, Khosrow BA, et al. Long-term functional outcome and patient satisfaction after ulnar head resection[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016, 69(10): 1417-1423.

[26] Mathews AL, Chung KC. Management of complications of distal radius fractures[J]. Hand Clin, 2015, 31(2): 205-215.

[27] Prommersberger KJ, Ring D, González del Pino J, et al. Corrective osteotomy for intra-articular malunion of the distal part of the radius. Surgical technique[J]. J Bone Joint Surg Am , 2006, 88(Suppl 1 Pt 2): 202-211.

[28] Ring D, Prommersberger KJ, González del Pino J, et al. Corrective osteotomy for intra-articular malunion of the distal part of the radius[J]. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87(7): 1503-1509.

[29] de Muinck Keizer RJO, Lechner KM, Mulders MAM, et al. Three-dimensional virtual planning of corrective osteotomies of distal radius malunions: a systematic review and meta-analysis[J]. Strategies Trauma Limb Reconstr, 2017, 12(2): 77-89.

[30] Jupiter JB, Ruder J, Roth DA. Computer-generated bone models in the planning of osteotomy of multidirectional distal radius malunions[J]. J Hand Surg Am, 1992, 17(3): 406-415.

[31] Kodama N, Takemura Y, Ueba H, et al. Ultrasound-assisted closed reduction of distal radius fractures[J]. J Hand Surg Am, 2014, 39(7): 1287-1294.

[32] Chern TC, Jou IM, Lai KA, et al. Sonography for monitoring closed reduction of displaced extra-articular distal radial fractures[J]. J Bone Joint Surg Am, 2002, 84(2): 194-203.

[33] Chinnock B, Khaletskiy A, Kuo K, et al. Ultrasound-guided reduction of distal radius fractures[J]. J Emerg Med, 2011, 40(3): 308-312.