骨质疏松症(OP)表现为骨微观结构改变，骨密度降低，骨骼变脆，患者常由于受到轻微暴力即发生骨折。骨质疏松性骨折(OPF)也称为脆性骨折，常发生于蹲坐位或站立跌倒之后，它不同于机动车所致的高能量损伤，是一种病理性骨折。由于OP的发展特点是“悄无声息”，患者早期并不会注意和重视，就诊时常已病情严重甚至发生骨折。OPF常导致患者情绪不安，自主生活能力下降，劳动力部分丧失，给患者家庭和社会带来巨大经济压力[1]。

1 OPF发病现状

1.1 发病率

2013年，国际骨质疏松基金会统计，全球约有2亿OP患者。约1/3的绝经后妇女患有OP，其中超过40%的人将经历至少1次骨折[2]。约35%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次OPF，其中的50%可能发生再次OPF。调查显示，65～74岁人群OPF发生率最高；80岁以下人群，女性OPF发生率明显高于男性[3]。

1.2 骨折部位

脊柱、髋部和桡骨远端是最容易发生OPF的部位，其中髋部骨折为老年人死亡的常见原因之一。髋部骨折后疼痛会持续半年，约30%的患者可因髋部骨折失去活动能力。髋部骨折也会使死亡率增加，尤其是老年人，髋部骨折后第一年的死亡率高达20%以上[4-5]。腕部骨折和脊柱骨折除引起疼痛和活动障碍外，还会引起神经受损、功能障碍等并发症。

2 OPF发生的主要危险因素

OPF一旦发生，则造成严重并发症甚至死亡。因此，针对其危险因素采取预防性干预措施是防治的重要途径。骨密度作为OPF的重要影响因素之一，在OPF诊断和疗效判定上都具有重要意义。骨密度每降低1个标准差，骨折风险增加1倍；每降低2个标准差，骨折风险增加4倍[6]。

学者们从不同角度对企业文化进行了界定，有的认为，“企业文化是逐步形成并为全体员工所认同、遵循、带有本企业特点的价值观念、经营准则、经营作风、企业精神、道德规范、发展目标的总和”；有的认为，“企业文化是一种群体文化，是企业内在的文化特质、外在文化环境和群体的文化素质的综合体现”；有的认为，“企业文化是由企业的行为文化、心理文化和物质文化构成的”；有的认为，“企业文化是一种观念形态的价值观，是企业的经营哲学，也是企业信仰。”这些定义虽然侧重点不同，但都表达了“企业文化能够引导员工行为并支持企业持续发展”的观点。

2.1 高龄

骨健康的前提条件是健康的生活习惯，吸烟、酗酒、过量饮用咖啡和碳酸饮料都会影响骨骼健康。研究表明，血中1-25 (OH)2 D3水平受吸烟影响较大，不吸烟者明显高于吸烟者；吸烟还会抑制胃肠系统对钙的吸收，使骨吸收增加，骨密度降低[21]。每天饮用≥80 g的乙醇对骨健康有不利影响[22]，可能的机制包括：①乙醇直接抑制成骨细胞的增殖活性，使骨细胞产生数量减少[23]；②大量饮酒还可能导致肝功能受损、肝硬化，使1-25 (OH)2 D3产生减少；③饮酒后可在一定程度上影响人体平衡性，使跌倒的风险增加。

2.2 绝经期女性

无论性别，跌倒的发生率与肢体骨折有明显相关性[20]。65岁以上人群中30%和80岁以上人群中50%的人每年至少跌倒1次，其中10%的跌倒可导致骨折。发生跌倒的次数也会随着年龄增长而增加。

2.3 糖尿病与体质量指数

一项研究OPF与糖尿病之间关系的Meta分析发现：1型糖尿病患者骨密度降低，2型糖尿病患者骨密度正常或升高，但无论1型还是2型糖尿病患者，其髋部骨折的危险性均显著增加[13]。糖尿病患者血糖控制较差时，骨折发生率增加47%～62%[14]。2型糖尿病患者，由于机体内的炎症反应，胰岛素水平降低，糖基化终末产物和ROS产量增加，刺激破骨细胞活性增加，使骨基质中的胶原分子发生酶促交联；骨髓间充质干细胞的转化受血糖升高的影响，促使骨髓干细胞分化为脂肪细胞，最终导致骨小梁减少、骨小梁间脂肪组织增多，并造成自身的骨骼肌肉几何结构不稳定，容易发生跌倒，造成OPF[15-17]。糖尿病作为一种慢性炎症性疾病，其并发症也是导致OPF的因素。然而，2型糖尿病患者多为中老年人，个体情况比较复杂，因此2型糖尿病对骨密度的影响尚有争议。

体质量指数与OPF呈负相关，正常体质量是维持骨密度正常的保护因素之一，体质量过轻或者过重都对骨密度产生负面影响[18]。

2.4 跌倒及不良生活习惯

OPF患者大多有跌倒史。保持身体平衡是预防跌倒的重要条件，而其主要依赖于肌肉力量和身体各部分之间的协调能力。合理的运动可以维持骨皮质的丰富血供，增加成骨细胞活性，维持和改善骨的微观结构。如果运动量减少，骨骼受到的应力减少，可导致破骨细胞活跃，骨钙溶出；同时，骨皮质血供减少可导致骨内基质和矿物质减少，骨量丢失增多[19]。

雌激素水平下降导致绝经后女性成为OPF高危人群。绝经早期，小梁骨快速丢失，此时椎体骨折和腕部骨折的发生率增加；而皮质骨丢失速率较缓，但持续时间更长。女性65岁时，髋部骨折发生率开始增加，并呈指数样上升，约40%的髋部骨折发生在股骨颈[10]。国内外学者认为，雌激素对抗氧化应激的能力较强。雌激素水平下降，使体内炎性介质增多，刺激RANKL和M-CSF的生成，干扰骨细胞前体细胞分化和成骨细胞成熟，并促使其凋亡[11]。同时，绝经期女性体内的雌激素结合球蛋白表达降低，雌激素利用能力显著下降，体内的活性氧类( ROS) 堆积，直接抑制单核细胞和造血干细胞，使骨细胞分化受到干扰，骨密度降低显著，导致OPF发生。数据显示，女性在20～60岁时骨丢失率小于男性，而在60岁以后骨密度降低明显高于同年龄男性，绝经后女性椎体骨密度降低检出率明显高于未绝经女性[12]。

高龄被证实为OPF的独立危险因素之一，OPF发生率在≥50岁的人群中明显升高。50岁以后每增加10岁，骨折风险增加1倍[6]，这与年轻时建立的骨峰值及骨峰值建立以后随年龄增加骨的丢失量有关。青少年时期成骨细胞活跃，骨沉积速度较快，远远大于骨吸收速度，至20～30岁达到人体骨密度最大值。40岁以后，骨沉积速度逐渐小于骨吸收速度，骨密度开始逐渐下降。另外，随着年龄增加，机体的免疫功能逐渐降低，使机体长期处于促炎症状态，多种炎性介质诱导成骨细胞产生的巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和核因子-κB受体活化因子配体(RANKL)表达增加，破骨细胞受到刺激，使骨密度降低[7]，骨骼变脆，骨强度降低。当骨强度难以抵挡轻微外力或者跌倒时，就会发生OPF。研究表明，达到最大潜在峰值骨量具有重要意义，预防骨丢失的效果优于治疗。因为，一旦发生骨丢失，相关的骨微结构变化在很大程度上是不可逆的。治疗OP可以稳定或增加骨密度，降低骨折风险，但不可能完全恢复骨质和骨强度。研究结果提示，50岁以上人群应该注意骨健康，预防OPF及其并发症的发生[8-9]。

总之,双氯芬酸钠栓直肠给药由于其无损伤性、安全性、有效性,可作为取卵术后安全性高、行之有效的常规镇痛方法。

道路交通事故深度调查，作为地方公安机关交通管理部门的一项法定职责，正在被推向全社会关注的焦点。它将有力地改变道路交通安全管理主体责任难以落实的现状，改变公安机关作为道路交通安全管理主体孤军奋战的局面，创建全社会依法管理交通、参与交通的良好局面。道路交通事故深度调查，作为一项公安交通安全管理的新型实用技术，目前尚不成熟，迫切需要多方面的专家参与进来，共同探究相关理论与方法。道路交通事故深度调查的研究前景不可限量。

2.5 既往骨折史及家族骨折史

既往骨折史与骨折绝对风险相关。Ettinger等 [26]和Lindsy等[27]分别设计了MORE试验和VENT试验，试验结果证明，有锥体骨折史者3年内发生新锥体骨折的概率高达20%左右。另一项研究显示，有髋部骨折史者未来20年内对侧髋部骨折发生的概率为29%[28]。并且，有既往骨折史的OPF患者，骨折愈合缓慢，如果处理不当很容易发生再次骨折。OPF与OP可形成恶性循环，骨折造成的疼痛使患者减少运动卧床休息，患肢被固定制动。卧床1周可导致骨吸收增加1%，并以150～200 mg/d的速度丢失骨钙 ，使疼痛的范围加大、程度加重，结果造成更严重的脆性骨折。骨折次数越多，OP发生风险越大。

的士在路上飞驰起来，竹韵回头看了一眼海力的车，发现他也把车开上了路。回味了一番刚才的情景，越来越感到纳闷。

肿瘤以及肿瘤治疗可通过多种途径对骨代谢产生负面影响，Reuss-Borst 等[31]对1 041例肿瘤患者骨健康的研究发现，肿瘤患者中发生OPF者约15.8%(164例)，骨量减少者约44.3%(461例)。

我国营养学会推荐成人钙摄入量为800 mg/d(元素钙)，维生素D 200 IU/d；老年人钙摄入量为1 000 ～1 200 mg/d(元素钙) ，维生素D 400～800 IU/d。钙和维生素D长期摄入量偏低会导致骨密度降低[24]。Chen 等[25]的研究表明，中国人群中OP患病率和食用海鱼之间存在独立相关，摄入鱼类膳食能够在一定程度上预防骨量丢失。

2.6 用药史

骨骼的主要有机组成是Ⅰ型骨胶原，在骨胶原形成过程中，铁离子参与前胶原转变为Ⅰ型骨胶原。铁代谢异常可导致体内Ⅰ型骨胶原转换减少，骨沉积速度降低，骨形成减少。骨松质与骨皮质同时降低可造成骨量减少，容易发生OPF。所以铁对骨形成和骨密度的维持均有重要作用[32-33]。

OP家族史也是OPF发生的重要危险因素，有OP家族史的患者发生OPF的风险明显高于无OP家族史者。

2.7 其他基础疾病

研究表明，铁代谢异常、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病与OPF的发生密切相关。

影响骨密度的常用药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物 ( 如芳香化酶抑制剂等)、抗凝剂、罗格列酮、阿德福韦酯等。此外，长期使用抗精神病药物、甲状腺素制剂等也是OPF发生的危险因素。糖皮质激素可以通过抑制骨形成，促进骨吸收使骨密度降低；同时，糖皮质激素还引起性激素分泌量减少，使钙吸收减少，肾脏的钙排出增加。此外，糖皮质激素可通过影响Wnt信号转导通路，以及影响RANKL和M-CSF等，使骨代谢紊乱，促使OPF发生[29]。美国的一项研究表明，无论糖皮质激素用量大小，都会增加OPF发生的风险[30]。

利用DAVID平台进行GO功能富集分析，对黄连解毒汤PPI网络中涉及的229个核心靶点（表2）在基因功能中的作用进行了研究。根据错误发现率（FDR）确定了118个GO条目（FDR＜0.05），其中生物过程相关的条目最多，有59个，主要涉及对靶向膜的蛋白翻译、核转录mRNA分解过程、RNA聚合酶II启动子对转录的调节作用、信号转导的调节作用、细胞质翻译、基因沉默调控、调节细胞反应等方面；分子功能相关的条目31个，主要涉及受体活性、蛋白结合、聚（A）RNA结合、神经递质结合等方面；细胞组成相关的条目28个，主要涉及细胞组分、细胞质膜等方面。表3根据FDR列出前20个。

心血管疾病具有与OP相似的病理生理过程，临床上也与OP具有诸多相似之处[34]。心血管疾病可能是影响OPF发生的危险因素。

Graat-Verboom等[35]发现，门诊慢性阻塞性肺疾病患者OP患病率为 51%，这提示慢性阻塞性肺病与OPF发生可能存在一定的关系。

寡妇妈在外面忙活着招待客人，我在椅子上缩成一团，兔崽子也学阴险了，趁我睡着时，把我脱了个精光，我还没来得及喊非礼，他就已经开始指责我衣服脏得不像话。

3 问题与展望

在我国，骨健康管理薄弱，OPF的临床评估和术后干预面临较多问题，包括：①居民骨健康素养低，疾病防治意识较差；②很多患者发生晚期症状时才开始就医，错过最佳治疗时期；③OP的未诊率和漏诊率高达80%以上，容易造成OPF漏诊；④术后欠缺干预指导，患者容易再次发生OPF。

OPF的干预是一个系统性的长期工程，国外已经有成熟的慢性病防治体系，通过借鉴国外先进骨健康管理经验，发展符合我国国情的OPF防治体系是医疗保健工作者面临的主要任务。骨折联络服务 (FLS)是一项由多学科医生组成，有针对性设计的综合干预项目。通过FLS能提高OPF患者的主动随访意识，更好地遵医嘱治疗等。 我们可以依托社区，学习利用FLS体系，从教育、监测、干预和随访等不同方面对OPF患者进行全方位的综合干预。

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