0引言

白内障是临床常见的病症，亦是糖尿病患者眼部的主要并发症之一，随着糖尿病患者的增加，糖尿病性白内障发生率呈上升趋势[1]。其发病机制为血糖控制不良导致晶状体全混浊或糖尿病性视网膜病变，临床症状有视力减退、视物模糊等，严重影响患者视力。白内障手术是失明患者复明的最佳选择，由于糖尿病患者角膜内皮细胞受损，且加上手术刺激会加重角膜内皮细胞受损程度[2]。本次研究探讨糖尿病性白内障患者术后角膜内皮细胞和泪膜变化，为临床最大程度保护患者的角膜内皮细胞、改善视功能提供保障、对临床诊治计划和评估手术安全性提供重要依据。

很多发达国家都设立了有关食物链环节以及不同类别的法律体系，制定了完善的质量体系、监管体系以及检测标准等，这些都可以为标准的制定与发展提供保障。同时，为了避免工作中发生的冲突，还需要提供操作性更强、水平更高的食品技术标准，尤其是在一些发达国家针对食品安全制定有效标准时，基于国际化的建设形成标准。中国根据自身的实际情况，也需要加强对具体情况的分析，确保形成的标准存在更高的标准性和可操作性。

1对象和方法

1.1对象 回顾本院2016-06/2017-06收治的糖尿病性白内障患者88例88眼为研究组，另选取我院单纯性白内障患者100例100眼为对照组。纳入标准：(1)符合美国国立眼科研究所制定的晶状体混浊分类系统标准[3]，均为Ⅱ～Ⅲ级核；(2)符合WHO公布的2型糖尿病临床诊断标准[4]；(3)空腹血糖3.9～8.3mmol/L；(4)无增殖性糖尿病性视网膜病变；(5)糖尿病病程时间小于5a；(6)影像学检查显示视网膜无脱落，且眼压正常；(7)术前未使用影响泪液分泌和泪膜稳定性的药物。排除标准：(1)伴有其他眼部疾病，例如青光眼、角膜炎等；(2)近期内有眼部外伤或眼部手术；(3)配戴过角膜接触镜者；(4)患者不配合治疗或不能提供知情同意书；(5)伴有自身性免疫疾病。研究组：男43例43眼，女45例45眼，年龄51～61(平均57.23±2.14)岁，病程0.6～3.5(平均2.10±0.24)a。对照组男51例51眼，女49例49眼，年龄50～62(平均55.23±2.13)岁，病程0.6～3.2(平均2.13±0.21)a。所有患者及家属均知情同意，并经医院伦理委员会同意。两组患者年龄、病程、性别等一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1手术方法 所有患者均在结膜下浸润麻醉进行手术，位于角膜缘内1mm处作一条辅助透明切口，同时作一条主切口，前房放置黏弹剂，连续环形撕囊，直径约为6mm，水分离后选用拦截劈核法，采用原位超声法进行碎核，清除核和余留皮质，将主切口扩大到3.4mm，放置可折叠人工晶状体，冲洗黏弹剂。术后予以妥布霉素地塞米松眼药水，4次/d，持续用药2wk，所有患者手术均由资深眼科医师团队完成。

2.4两组患者治疗前后泪膜检查情况 两组患者治疗前后不同时间BUT、SⅠt、FL比较，差异有统计学意义(BUT：F组间=46.42，P组间<0.05；F时间=35.48，P时间<0.05；SⅠt：F组间=64.930，P组间<0.05；F时间=58.240，P时间<0.05；FL：F组间=7.42，P组间<0.05；F时间=6.57，P时间<0.05)。治疗前两组患者BUT、SⅠt、FL比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7d时两组患者BUT、FL比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而研究组患者SⅠt低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后3mo时研究组BUT、SⅠt均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但FL值与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者BUT、SⅠt、FL较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05，表4)。

表1 两组患者治疗前后角膜内皮细胞密度变化个/mm2)

注：研究组：糖尿病性白内障组；对照组：单纯性白内障组。

1.2.2观察指标 分别在术后7d，3mo对随访患者进行角膜内皮细胞检查、泪膜破裂时间(break-up time，BUT)、基础泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ t，SⅠt)、角膜荧光素染色(fluorescein staining，FL)检查。(1)角膜内皮细胞检查方法：选用Topcon SP-3000p型非接触角膜内皮仪，分别在治疗前和治疗后7d，3mo内进行角膜中央区内皮拍片，连续拍3次，将最清晰的图片放入电脑图像分析系统，分析两组患者角膜内皮细胞密度、细胞变异系数、六角形细胞百分比和细胞面积。(2)BUT检测：选择无对流、光线温和的房间，用玻璃棒吸取少量荧光素钠液(10g/L)滴在穹窿内，嘱患者眨眼数次后凝视前方，让荧光素钠液分布眼表，利用窄裂隙钴蓝光下重复移动观察泪膜情况，用秒表记录最后一次眨眼直到出现黑斑的时间，持续观察3次，取平均值。正常时间为10～45s，<10s视为泪膜不稳定。(3)SⅠt检测：选用统一标准5mm×35mm泪液检测滤纸，一端反折5mm放在下睑结膜囊肿、内1/3交界部位，另一端自然下垂，嘱咐患者轻闭双眼，在5min后取下滤纸，测定自折痕处滤纸湿润的长度，<5mm视为干眼症。(4)FL检测：记录角膜FL染色情况，选用0～12分制记录染色结果，将角膜分成4个象限，每一个象限根据染色程度和染色面积进行积分，0分：无染色；1分：点状染色；2分：小片状染色；3分：块状染色。

2.1两组患者治疗前后角膜内皮细胞密度变化 两组患者治疗前后不同时间比较，差异有统计学意义(F组间=72.15，P组间<0.05；F时间=263.68，P时间<0.05)。治疗前和治疗后7d两组患者间角膜内皮细胞密度对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3mo研究组角膜内皮细胞密度显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者各时间段的角膜内皮细胞密度变化较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

2.2两组患者治疗前后角膜内皮细胞变异系数情况 两组患者治疗前后不同时间比较，差异有统计学意义(F组间=81.76，P组间<0.05；F时间=344.19，P时间<0.05)。治疗前两组患者角膜内皮细胞变异系数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7d，3mo两组患者角膜内皮细胞变异系数比较，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组患者角膜内皮细胞变异系数水平高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

2结果

目前，我学院在进行机械产品测量实训过程中，没有统一的、标准的实训实验教学项目，任课教师根据教学标准（如要完成尺寸测量、表面粗糙度、形位误差测量的实训实验）完成教学任务，其主要原因是没有统一的测量实训指导书，不但影响实训室的建设，还会影响实训效果。

统计学分析：全部数据初步以EpiData3.1软件校正，选用SPSS19.0统计学软件处理；符合正态分布的计量资料以形式表示，不同时间检测指标采用重复测量方差分析，组间比较选用独立样本t检验；以“眼(%)”形式录入计数资料，组间对比采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 两组患者治疗前后角膜内皮细胞变异系数情况

  

分组眼数治疗前治疗后7d治疗后3mo对照组1003426±6154004±6104533±612研究组883527±5104517±5125552±514t1215619812268P0226<0001<0001

注：研究组：糖尿病性白内障组；对照组：单纯性白内障组。

表3 两组患者治疗前后六角形细胞比例情况

  

分组眼数治疗前治疗后7d治疗后3mo对照组1006038±8165718±8124606±805研究组885840±8185126±8034077±798t165850134514P0099<0001<0001

注：研究组：糖尿病性白内障组；对照组：单纯性白内障组。

表4 两组患者治疗前后的泪膜检查结果

  

指标分组眼数治疗前治疗后7d治疗3moBUT(s)对照组100805±319433±321834±344研究组88797±310413±356674±351 t017404053152P086206860002SⅠt(mm/5min)对照组1001213±3281631±3251154±315研究组881199±3551407±335957±359 t028146484008P0779<0001<0001FL(分)对照组100374±230522±335410±275研究组88446±378535±317490±335 t159802721797P011207860074

注：研究组：糖尿病性白内障组；对照组：单纯性白内障组。

2.3两组患者治疗前后六角形细胞比例情况 两组患者治疗前后不同时间比较，差异有统计学意义(F组间=85.89，P组间<0.05；F时间=118.05，P时间<0.05)。治疗前两组患者六角形细胞比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后7d，3mo研究组六角形细胞比例明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后两组患者六角形细胞比例低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

当活动挑战性与活动技巧性的需求比接近1∶1时，高水准的挑战水平和技能水平的运动会把人们引入到流畅状态中，挑战-技能平衡比赛更能助运动员达到其最佳唤醒水平。如此项指标得分高，运动员自信心也就更强大，运动员对迎接的挑战充满信心时，把赛场当成了自我才能展示的大舞台，在完成动作时不断进行正能量的心理暗示，才能进行自我能量的调动，自我潜能的发挥。

3讨论

改革开放40年，也是中国磷复肥工业不断超越自我、华丽蝶变的40年。未来，行业将继续深入改革，推动我国从磷复肥大国向磷复肥强国阔步前行。

随着人们生活习惯的改变，环境污染及人口老龄化的影响，使糖尿病发生率不断上升，糖尿病性白内障发生率居高不下。白内障超声乳化术是一种复明手术，主要目的为提高视力，对糖尿病患者而言，良好的角膜内皮功能是术后高质量视觉的根本保障。角膜内皮对角膜结构与功能很关键，结构形态完整的角膜内皮是确保角膜透明的重点。其有屏障与泵两种功能，使角膜基质含水量保持在72%～81%的正常范围以内[5]。内皮细胞的正常密度与形态作为维持角膜正常功能的根本，一旦角膜内皮细胞受损，其屏障与泵功能发生改变。赵超等[6]发现角膜内皮细胞密度下降到正常的24%～44%、六角形细胞比例小于40%、细胞面积增加3倍，均可引起角膜内皮细胞功能失衡及角膜基质含水量急剧增加，进而出现混浊。有学者认为[7]，在糖尿病发病期间，长时间房水中的葡萄糖含量不稳定，角膜葡萄糖的正常代谢功能受损，最终引起内皮细胞功能与形态的变化。泪膜主要由脂肪层、水液层、黏蛋白层构成，有维持眼表营养、光滑和润滑角膜等功能，正常稳定的泪膜是保持眼表结构与功能的基础[8]。

众多文献报道显示[9]，糖尿病性白内障患者术后角膜内皮细胞均有明显下降，此类报道所指患者在接受超声乳化术后，角膜内皮细胞显著降低，细胞多形性改变，导致角膜水肿，但大样本的对比研究数量很少。本次研究将糖尿病性白内障患者与单纯性白内障患者进行对比，研究发现糖尿病性白内障患者术后中央角膜内皮厚度明显增加，而单纯性白内障患者术后并未增加。由此可见，单纯性白内障患者角膜基质在维持厚度方面耐受性更好。此外，大多数学者对糖尿病性白内障患者术后泪膜变化观察，发现此类患者术后泪膜极其不稳定，例如角膜上皮脱落及干眼等症状。本次研究对糖尿病性白内障患者超声乳化术后的角膜进行观察，结果提示患者术后角膜内皮细胞密度与泪膜稳定性明显下降，而术后中央角膜厚度均明显增加，这些变化均是不可逆的。基础泪液分泌活动没有神经支配，昼夜不停，在泪膜完整性维持中占据重要角色。糖尿病性白内障患者因组织代谢异常，SⅠt值下降是最多见的眼表问题之一，进而诱发泪液质的变化与损伤眼表组织，加之神经传递功能障碍，严重影响眼表组织的稳定性。为此，糖尿病性白内障患者手术前后不管是泪膜稳定性还是SⅠt值均明显下降，主要因组织自身的病态进而影响术后耐受性和功能恢复能力。

本研究结果显示，术后7d，3mo研究组与对照组角膜内皮细胞密度、六角形细胞比例较治疗前减少，差异有统计学意义(P<0.05)，研究组角膜内皮细胞密度显著低于对照组，提示经手术治疗后，不论是研究组还是对照组，其角膜内皮细胞均有所下降，变异系数增加，六角形细胞比例下降，但研究组角膜内皮细胞受损程度更重，这与夏朝霞等[10]研究结果相符。本研究排除其他因素的影响，通过对糖尿病性白内障患者和单纯性白内障患者进行超声乳化吸出治疗前后的泪膜对照证明，治疗后糖尿病性白内障患者较单纯性白内障患者BUT显著缩短，FL染色明显增多，此类患者泪膜功能差，这与文献报道结果相符[11]。糖尿病性白内障患者术后泪膜功能异常，临床表现为泪膜稳定性差，且术后恢复缓慢。本研究结果显示，治疗后7d两组患者泪膜指标较治疗前有改善，研究组治疗后3mo的BUT、SⅠt均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

(4)在重点城市群里，长三角以及京津冀城市群农村居民收入与成渝、中原、长江中游城市的差距在逐渐拉大，且长三角城市群农村居民收入基尼系数不断增加并高于成渝、中原、长江中游城市群，因此，在提高农村居民收入的同时，我们也要通过乡村振兴战略、精准扶贫等政策控制城市群内部收入不平等的加大。

综上所述，糖尿病性白内障患者术后角膜内皮细胞受损程度较单纯性白内障患者更严重，且泪膜稳定性更差，术后恢复更缓慢。

参考文献

1赵军. 超声乳化术对单纯老年性白内障与老年糖尿病性白内障泪膜影响的比较. 现代中西医结合杂志 2009；18(24):2879-2880

2吕莎，宋胜仿，李华，等. 糖尿病性白内障术后角膜内皮细胞的变化. 眼科新进展 2012；32(8):787-789

3裴雪婷，鲍永珍，黎晓新. 晶状体密度测量在年龄相关性白内障诊断中的价值探讨. 中华实验眼科杂志 2009；27(1):49-54

4苏畅，刘丹. 糖尿病性白内障超声乳化摘除术前后角膜内皮细胞变化. 国际眼科杂志 2014；14(2):273-275

5赵恳. 白内障超声乳化人工晶状体植入术对糖尿病患者角膜内皮细胞形态与功能的影响. 眼科新进展 2013；33(4):373-376

6赵超，赵桂秋，车成业，等. 糖尿病患者白内障超声乳化术后角膜内皮的变化. 国际眼科杂志 2013；13(5):876-879

7夏微. 糖尿病白内障超声乳化术后角膜内皮的变化研究. 西部医学 2012；24(4):669-671

8闫爱民，陈凤华. 白内障超声乳化术对不同病程糖尿病患者角膜内皮细胞的影响. 国际眼科杂志 2014；14(10):1786-1789

9朱天夫，张润琦，刘青，等. 超声乳化术对糖尿病白内障患者眼表的影响. 国际眼科杂志 2016；16(12):2209-2212

10夏朝霞，冯志贞，蓝育青，等. 糖尿病白内障患者晶体乳化术后泪膜功能变化及干眼综合征. 中国糖尿病杂志 2011；19(8):610-612

11施虹，钟亚夫. 糖尿病白内障患者超声乳化摘除术后泪膜的变化. 浙江中医药大学学报 2012；36(4):390-392