0引言

超声乳化吸除术是白内障有效的手术治疗方式，具有组织损伤小、切口愈合快、术后屈光状态稳定、视力恢复快、效果好等显著优点[1-2]。但Chang 等[3]观察到部分白内障患者行超声乳化术中出现了虹膜松弛综合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)。IFIS的发生可引发手术视野缩小，手术难度增加，术中误伤虹膜，引发虹膜萎缩、瞳孔变小，导致术后散光、复视、瞳孔移位、瞳孔不圆的发生[4-5]。IFIS发生术前并无任何有效指标实施预测，发生后将给超声乳化手术带来不确定性，增加手术风险，不利于预后。目前，临床上普遍认为IFIS与术前服用含α-1 受体拮抗剂的药物密切相关，与糖尿病关联鲜有提及。本文分析了白内障术中IFIS与糖尿病的关联，期望为临床上预测IFIS的发生提供指导，现报告如下。

当今社会的科学技术发展迅速，我们要充分利用先进的科学技术，从实现最大限度防灾减灾的目的出发，建立合理的避险系统，在地质灾害发生时，及时的响应，科学高效的进行应急处理，力求将灾害程度降到最小。

表1 两组患者基线资料比较

  

组别例数年龄(x±s，岁)性别(男/女，例)BMI指数(x±s，kg/m2)白内障病程(x±s，a)吸烟史(例，%)饮酒史(例，%)α-1受体拮抗剂应用史(例，%)IFIS组307216±61913/172441±269542±2162(7)6(20)12(40)对照组607031±59322/382408±235570±2385(8)7(12)4(7) χ2/t1374061405981536--15203P01730541055101281000345<0001组别例数抗血小板药物应用史(例，%)糖尿病史(例，%)高血压病史(例，%)高血脂病史(例，%)FPG(x±s，mmol/L)HbA1c(x±s，%)IFIS组307(23)22(73)14(47)16(53)928±218993±193对照组6011(18)9(15)8(13)12(20)706±165746±150 χ2/t031230139120321036951136178P0576<000100010001<0001<0001

注：对照组：术中未出现IFIS患者。

1对象和方法

1.1对象 选取2017-01/11白内障超声乳化术中IFIS患者30例52眼作为IFIS组，术中未出现IFIS患者60例108眼作为对照组。IFIS组患者中男13例28眼，女17例24眼，年龄57～89(平均72.16±6.19)岁，BMI指数24.41±2.69kg/m2，白内障病程2～10(平均5.42±2.16)a，有吸烟史2例，饮酒史6例；对照组患者中男22例48眼，女38例60眼，年龄60～92(平均70.31±5.93)岁，BMI指数24.08±2.35kg/m2，白内障病程2～12(平均5.70±2.38)a，有吸烟史5例，饮酒史7例。IFIS诊断标准[6] ：(1)松弛的虹膜基质在正常的前房灌注时出现浪涌现象；(2)虹膜易经构建合理的超声乳化白内障切口脱垂；(3) 术前散瞳后，术中出现进行性瞳孔缩小。若术中出现上述IFIS的任何一项或几项诊断标准，即可诊断为IFIS。纳入标准：(1) 均符合白内障诊断标准；(2)晶状体核分级Ⅱ～Ⅲ级；(3) 符合超声乳化吸出术相关指征。排除标准：(1)眼内手术史、青光眼、高眼压的非白内障引发的屈光间质混浊；(2) 既往行视网膜光凝术、白内障手术；(3) 眼外伤、葡萄膜炎；(4)角膜病变；(5) 其它影响术中虹膜形态的疾病，如肿瘤、先天性前节畸形等。

1.2方法 白内障超声乳化术均由同一组医师实施，超声乳化仪为Stellaris 超声乳化仪，手术方式为白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术，术前1d常规采用托吡卡胺联合盐酸丙美卡因滴眼液点眼4次，1滴/次。手术方式：常规消毒铺巾，盐酸丙美卡因滴眼液行表面麻醉，颞上方透明角膜切口，隧道潜行1.5mm后穿入前房，超声乳化晶状体核，有效能量使用时间0.10～9.50s，超声能量为6.0%～9.0%，原位超声法碎核后，逐渐吸去核及剩余的皮质，并将少量的黏弹剂注入囊袋及前房内，将折叠的晶状体植入囊袋内，并吸去剩余的皮质及黏弹剂，水合密闭主切口。

相关指标测定：术日晨取外周静脉血5mL，采用全自动生化检测仪检测术前1d的空腹血糖(FPG)及糖化血红蛋白(HbA1c)水平。基线资料收集:包含患者的年龄、性别、BMI指数、白内障病程、吸烟史(吸烟定义为平均≥1支/d，时间≥1d)、饮酒史(饮酒定义为饮酒≥3次/wk，每次≥50g，时间≥1a)、α-1 受体拮抗剂应用史(近2a应用α-1 受体拮抗剂、非选择性的 ɑ 受体拮抗剂或其他兼有 ɑ 受体拮抗作用的药物，如坦索洛辛、米安色林、氯噻吨、氯氮平、利血平等)、抗血小板药物应用史(阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d，持续3mo)、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史。

2.2Logistic分析 糖尿病史、FPG、HbA1c及α-1受体拮抗剂应用史是白内障超声乳化术中IFIS的独立危险因素，见表2。

本研究结果显示，IFIS组患者α-1受体拮抗剂应用史、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史比例显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；IFIS组患者的FPG及HbA1c水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)；多因素分析高血压病史、高血脂病史未进入最终结果，考虑原因与IFIS发生因素复杂，诸多因素互相影响有关。本研究显示，糖尿病史、FPG、HbA1c是白内障超声乳化术中IFIS的独立危险因素。上述因素与白内障超声乳化术中IFIS发生关系可能如下：(1)糖尿病史：糖尿病史是否作为IFIS的危险性因素临床仍旧有不少争议，Calotti等[7]发现糖尿病史、高血压病史、高血脂病史均不是超声乳化术中IFIS的危险性因素。胡丹等[8]对大样本白内障超声乳化术中IFIS危险性因素回归分析发现，糖尿病史(OR：6.901,95%CI：2.007～23．786，P<0.01)是IFIS的危险性因素。本研究支持糖尿病增加IFIS发病风险。长期糖尿病病程可能累及患者周围神经及微血管，导致术前滴注散瞳剂散大瞳孔效果不明显，引发术中IFIS。(2)FPG高血糖已被证实与心脑血管疾病密切相关，长期高血糖状态可导致动脉脆性增加，弹性下降。高血糖可引发代谢性酸中毒，释放兴奋性氨基酸，导致交感神经系统功能异常。其次，长期的高血糖状态可导致眼部周围组织处于缺血状态，神经末梢结构异常，神经支配功能下降。交感神经系统功能支配着瞳孔开大肌[9]，交感神经功能异常或神经支配功能下降可导致超声乳化术中瞳孔散大不足，引发IFIS。(3)HbA1c:HbA1c与FPG密切相关，中国糖尿病防治指南[10]指出HbA1c与FPG呈显著的正相关性，相关度系数高达0.93。朱洪芬等[11]认为HbA1c测定是衡量患者术前血糖稳定的金指标，对糖尿病白内障超声乳化手术时机选择、术后黄斑厚度、术后视力及炎症状况均有较好的预测价值。高HbA1c的白内障患者往往预示着视网膜血管损伤及循环紊乱，炎症反应更高，而大量的炎症反应可引发前列腺素释放，并与炎症介质进入眼内，引发虹膜血管平滑肌紧张，术前散瞳效果差[12-13]。(4)α-1受体拮抗剂应用史：虹膜瞳孔开大肌上受体主要类型为α-1受体，α-1受体拮抗剂、非选择性的ɑ受体拮抗剂或其他兼有ɑ受体拮抗作用的药物可阻断瞳孔开大肌上的α-1受体与肾上腺素等神经递质结合，引发术前散瞳困难、不充分，术中虹膜松弛。另外长期应用α-1受体拮抗剂可引发瞳孔进展为废用性萎缩，引发功能障碍，导致瞳孔缩小[14-15]，且瞳孔缩小多为虹膜结构的病理性变化，即使停用α-1受体拮抗剂后，瞳孔开大肌功能亦无法恢复正常[16]。

2结果

2.3FPG、HbA1c预测IFIS的ROC曲线 FPG预测白内障超声乳化术中IFIS的AUC为0.645，预测效能较低；HbA1c预测IFIS的AUC为0.767，预测效能中等。ROC分析见图1。

2.4FPG、HbA1c预测IFIS价值 FPG≥6.0mmol/L预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.905，特异度为0.149；FPG≥7.0mmol/L预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.849，特异度为0.241。HbA1c≥8.0%预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.927，特异度为0.367；HbA1c>9.0%预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.733，特异度为0.600。

统计学分析：数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2或Fisher检验，符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，对基线资料中P≤0.05的项目采用非条件向前进入二元Logistic分析，ROC曲线分析FPG及HbA1c评估白内障超声乳化术中IFIS的曲线下面积(AUC)，AUC取值范围为0.5≤AUC≤1，其中AUC<0.7表示预测效能较低；0.7≤AUC≤0.9表示预测效能中等；0.9≤AUC≤1表示预测效能理想[4]，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2.1两组患者基线资料比较 IFIS组患者α-1受体拮抗剂应用史、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史、FPG及HbA1c水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。

计算出最邻近指数，地理集中指数，基尼系数和不平衡指数，采用ArcGIS10.3空间分析工具的功能和Eexcel统计软件分析了新疆A级旅游景区的空间分布的特征。

表2 白内障超声乳化术中IFIS的影响因素Logistic分析

  

变量BSeWalsPExp(B)95%CI下限上限糖尿病史0415013890420041151408425281FPG0672016516589<00011958116311728HbA1c0715015720739<00012044140914620α-1受体拮抗剂应用史0583014216859<00011791112810752高血压病史0204010637020260122606043492高血脂病史0185009736370417120305803126

注：Logistic模型赋值方法，组别：0=对照组，1=IFIS组；糖尿病史：0=否，1=是；FPG：<6.1mmol/L，1=6.1～7.0mmol/L，2=>7.0mmol/L;HbA1c: 0=<8.0%,1=8.0%～9.0%,2=>9.0%；α-1 受体拮抗剂应用史：0=否，1=是；高血压病史：0=否，1=是；高血脂病史：0=否，1=是。

 

图1 FPG、HbA1c预测白内障超声乳化术中IFIS的ROC曲线。

3讨论

但金融业作为一个发展迅速的产业，在产融结合实践中存在着许多问题，企业以何种方式进入金融板块领域也是一个值得探讨的问题。目前我国实现产融结合的方式主要有以下几种：

典故，《辞海》将其解释为“诗文中引用的古代故事和有来历出处的词语”；对应于英文中的Allusion（典故），《牛津高阶英汉双解词典》（第6版）将其解释为：“something that is said or written that refers to or mentions another person or subject in an indirect way”（意为间接提及或暗指人或物）。

本研究结果发现，FPG预测白内障超声乳化术中IFIS的AUC为0.645，预测效能较低；HbA1c预测IFIS的AUC为0.767，预测效能中等。提示糖尿病指标中的HbA1c在预测白内障术中IFIS效能更为理想。进一步分析显示，FPG≥7.0mmol/L，预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.849，特异度为0.241；HbA1c>9.0%预测白内障超声乳化术中IFIS的敏感度为0.733，特异度为0.600，说明术前检测HbA1c水平可更好反应白内障超声乳化术中IFIS的风险。HbA1c是一种对氧高亲和力的血红蛋白，当HbA1c水平显著升高，一方面可反应血糖控制不佳，另外HbA1c与氧结合增多，氧无法在周身组织中扩散，导致眼内处于缺氧状态，引发毛细血管扩张，炎症介质及前列腺素释放后更易入眼，引发虹膜血管平滑肌紧张,导致开大肌功能下降，最终加剧术中瞳孔缩小。

综上，除了已发现的α-1受体拮抗剂应用史为白内障超声乳化术中IFIS的危险性因素，糖尿病史、FPG、HbA1c是白内障超声乳化术中IFIS的独立危险因素，但鉴于本研究样本数量较少，可能出现一定的偏倚性，结论仍需大样本研究加以证实。白内障超声乳化术前检测FPG、HbA1c指标有助于预测术中IFIS的发生，但FPG、HbA1c指标与IFIS的关联尚未明确，我们所作的解释均在已有文献基础上展开，确切的机制仍旧需要进一步研究明确。

参考文献

1 赵奎卿,郭惠萍,王理论，等.巩膜隧道切口超声乳化吸除联合折叠式人工晶体植入术对白内障的效果观察.中国医药导刊 2016；18(10):999-1000,1003

2 Ewe SYP, Abell RG, Oakley CL, etal. A comparative cohort study of visual outcomes in femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery. Ophthalmology 2016； 123(1): 178-182

3 Chang DF，Campbell JR． Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. JCataractRefractSurg 2005; 31(4): 664-673

4 Nderitu P, Bader T, Ursell PG. Intraoperative floppy-iris syndrome and use of chronic oral tricyclic antidepressant. JCRSOnlineCaseReports 2016； 4(4): 74-75

5 Wahl M, Tipotsch-Maca SM, Vecsei-Marlovits PV. Intraoperative floppy iris syndrome and its association with various concurrent medications, bulbus length, patient age and gender. Graefe’sArchClinExpOphthalmol 2017；255(1): 113-118

6 Abdel-Aziz S, Mamalis N. Intraoperative floppy iris syndrome. CurrOpinionOphthalmol 2009；20(1): 37-41

7 Calotti F，Steen D． Labetalol causing intraoperative floppy-iris syndrome. JCataractRefractSurg 2007；33(1):170-171

8胡丹,赵刚平,朱敏，等.白内障超声乳化吸出术中虹膜松弛综合征的危险因素.广西医学2016；38(7):962-965

9彭崇信,阙东梅,郝小波，等.眼肌直刺特色疗法治疗麻痹性斜视的临床疗效观察.中国全科医学2011；14(29):3415-3416

10 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中国糖尿病杂志2014；22(8):2-42

11朱洪芬,张进.糖化血红蛋白测定对糖尿病性白内障复明术的临床意义.国际眼科杂志2013；13(8):1598-1600

12 Manvikar S，Allen D． Cataract surgery management in patients taking tamsulosin staged approach. JCataractRefractSurg 2006; 32 (10):1611-1614

13王友沛,庞玲霞,顾云峰，等.糖化血红蛋白水平对糖尿病性白内障术后预后的影响.温州医科大学学报2016；46(6):451-453

14姚克． 关注白内障手术中的虹膜松弛综合征.中华眼科杂志 2012;48(4):289-291

15刘姣，吴林彬，周家承，等． 白内障术中虹膜松弛综合征的临床分析.国际眼科杂志 2011; 11(6):1055-1057

16梁娟,高岩.α-1肾上腺素能受体拮抗剂与白内障术中虹膜松弛综合征发生的关系.长治医学院学报2017；31(4):295-298