0引言

随着科学技术的发展，角膜内镜片逐渐成为一种治疗圆锥角膜的新技术，其在不改变角膜固有生理结构的基础上，增强角膜的抗张能力，阻止圆锥角膜的发展，使患者的视力和视觉质量达到最佳。本文从圆锥角膜的治疗、角膜内镜片的发展、角膜内镜片的种类和材料、角膜内镜片的植入术等几个方面进行综述，以期为临床中角膜内镜片的应用提供参考。

1圆锥角膜的治疗

圆锥角膜(keratoconus)是一种双侧非炎性角膜扩张性疾病，也可单侧眼先发，以角膜扩张为特征，致角膜中央部向前凸出呈圆锥形，导致高度不规则近视散光和不同视力损害的原发性角膜变性疾病[1-2]。圆锥角膜通常开始于青春期，可于任何年龄段终止，国内外研究调查显示其患病率约为1/2000[1]。若患者保存有一定视力，可以通过配戴眼镜、硬性角膜接触镜、角膜交联术及板层移植术等方法改善视力，同时阻止圆锥角膜的进展[3]。但是，目前临床上治疗圆锥角膜的方法如配戴硬性透氧性角膜接触镜(rigid gas permeable contact lens，RGP)、角膜交联术、角膜移植术等都有一定局限性，难以达到满意的治疗效果，且存在并发症，疗效不肯定 [4-5]。表面角膜镜片术(epikeratophakia)是1980年由Kaufman等基于角膜磨镶术(eratomileusis)提出的一种新型屈光手术[6-7]。随着技术的发展，角膜内镜片逐渐成为一种治疗圆锥角膜的新技术。

2角膜内镜片的发展

1940年，Barraquer使用树脂玻璃作为透镜植入角膜，但因其生物相容性差，植入透镜的角膜均发生了混浊、坏死等严重并发症[8]。随即科学家们又尝试了许多新的材料，均未取得成功，此后Fleming等在角膜基质中植入一种环形透明材料成功矫治了中低度近视[8]。角膜基质环(intrastromal corneal ring，ICR)的概念于1978年被推出，并于1991年首次植入人体用于矫正近视[9-11]。最初的植入物是采用聚甲基丙烯酸酯(polymethyl methacrylate，PMMA)制成的几乎连续的环，后因并发症多，逐步演变成ICR [11-12]。角膜基质环的植入具有微创性、可逆性等潜在的优势[13]。现在角膜基质环植入术(intrastromal corneal ring segment，ICRS)主要用于治疗圆锥角膜，并取得了巨大进展，在不同程度上改善视力，具有可预测性、安全性、稳定性、可逆性及可调换性等优点[13-14]。据Bourges等[15]报道，1例患者行ICRS后出现角膜前基质坏死，Schanzlin等报道1例患者行ICRS后1d，角膜周边切口穿透前房致ICR移位至前房，即行取出术[14]。目前，ICRS对圆锥角膜进展的长期影响尚不清楚，有研究报告ICRS可能引起角膜炎、术后角膜细胞活跃、细胞内脂质堆积及影响泪膜功能等并发症[14,16-17]，表明ICR仍有其局限性。随着科学技术的发展，改良角膜内镜出现，其能根据患者的情况进行选择，使患者术后的视力及视觉质量达到最佳，且不改变角膜固有的生理结构，不影响泪液代谢，可减少传统角膜镜片植入术后的并发症。

3角膜内镜片的种类和材料

3.1角膜透镜 1982年，Doughman提出“我们所处的时代是屈光手术的时代”[18]。自Barraquer 开创了角膜透镜植入术后，制作角膜透镜的材料成为重要的研究内容和方向。角膜透镜主要分为人体角膜组织透镜和人工角膜透镜[8]。人体角膜组织透镜是将供体角膜通过冷冻切削，制成具有一定屈光力的凸形角膜镜片，将其放在角膜板层切开的受体眼角膜盘下[19]。人工角膜透镜的材料最早来源于Barraquer使用的树脂玻璃镜片，树脂玻璃镜片硬度大、无通透性、生物相容性差，植入人体后导致角膜水肿、坏死[20]。之后采用聚砜材料及目前正处临床试验阶段的水凝胶透镜和全氟聚醚透镜等材料，但以上材料均具有造成角膜损伤，引起视力下降的弊端[21-23]。

3.2角膜基质环 ICR材料的主要成分是高分子聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，其分子式为(CH3CH2COOCH3)n，这类材料在眼内理化性质稳定，对衰老和环境变化有很高的抵抗力，无生物降解性，可塑性强，不易变形，有良好的生物相容性[24]。但PMMA材料植入角膜后会引起钙化现象，以往有较多报道[25-26]。

2.1 3组患者的一般资料比较 3组患者的年龄、体质指数及刮宫次数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

3.3改良角膜内镜片 随着新型材料的应用和研究的深入，更多种类的角膜内镜片进入临床试验阶段。改良的角膜内镜片采用眼内晶状体植入材料胶原多聚物(collamer)制成。胶原多聚物是由水(33%)、二苯甲酸(3.4%)、猪衍生胶原(2g/L)和丙烯酸化合物(630g/L)聚合而成，该材料曾被称为“可变形折射矫正透镜” [27]。胶原多聚物可吸收紫外线，有天然的亲水性，可避免眩光产生，同时具有高度的生物相容性，还可以吸附纤维连接蛋白，防止晶状体被识别为异体，避免排斥反应。研究表明，胶原多聚物具有高度生物相容性，是植入人体的理想材料[27]。相比于传统角膜内镜片，改良的角膜内镜片具有以下优点：(1)镜片柔软、高弹性，薄且容易植入；(2)有良好的生物相容性；(3)材质和前后表面非球面设计均可避免眩光，不改变角膜的固有生理结构，不影响泪液代谢；(4)改良角膜内镜片外观采用角膜塑形镜样镜片设计，中央基弧直径6mm，边弧1mm，全镜片直径8mm，中心厚度0.13～0.18mm，既满足光学要求，反转弧和边弧又能压迫角膜内层，可加强圆锥处角膜的张力，阻止圆锥角膜的发展，同时还能防止近视加深；(5)植入的镜片能根据患者的参数选择，可重复手术，简单易行，使术后视力及视觉质量达到最佳；(6)术后患者不需配戴眼镜或RGP，减少不便及经济负担。

4角膜内镜片植入术

在普通话中，如果要形象地表达“很白”的意思，我们可以把“很”替换成“雪”。类似的例子还有“笔直”、“冰冷”、“蜡黄”，等等。诸如“雪”、“笔”、“冰”、“蜡”等被添加在不同形容词前面，虽不能改变所在形容词的词性，但却使得该形容词表达效果更为形象、生动和强烈的字素，我们统称之为变量程度副词，以区别于前四类中“好”、“口得难”、“杀人”等固定的程度副词。

4.1机械切削辅助角膜内镜片植入术 Barraquer被誉为“屈光性手术之父”，其于50年代末～60年代初首创了角膜镜片术和角膜磨镶术，并设计了微型角膜刀[19]。早期的角膜透镜植入方式是采用角膜刀环形切开角膜，向周边板层分离，制作角膜瓣，放入人工透镜后复瓣并缝合[8，28]，之后逐渐演变为免缝合的角膜透镜植入术[8，23]。但是传统的角膜镜片植入术有一定弊端，可能是因为人工机械切削角膜预测性不佳，导致术后容易出现不规则散光和不同程度最佳矫正视力下降。

4.2飞秒激光辅助角膜内镜片植入术 随着飞秒激光术的出现，飞秒激光辅助角膜内镜片植入术克服了传统手术的缺点，提高了手术的安全性及精确度[29]。飞秒激光可以根据需要设定切割深度，以确保切削的角膜厚度均一，对周围组织损伤小，利于术后的恢复，减少术后不规则屈光发生率。与飞秒激光隧道切口相比，机械隧道切口存在更多并发症，包括增加上皮缺损的发生率，引起术后患者不适以及更大的角膜穿孔风险等[30-31]。飞秒激光辅助的角膜内镜片植入术切割精确，操作简便，不仅提高了手术安全性，也提高了手术的精确性，而机械隧道切口更依赖于医生的技能水平，且并发症发生率更高[16]。改良的角膜内镜片植入术是利用飞秒激光做一个厚度为150μm的角膜瓣，不做边切，角膜瓣的蒂位于锥的对侧，蒂的长度2mm，宽度5mm，再用虹膜恢复器将角膜层间分离，最后将改良过的镜片植入角膜层间，调整镜片位置，视情况关闭角膜蒂创口。手术过程操作简单、用时短，手术安全性、精确性、预测性高，可使术后的视力及视觉质量达到最佳。

当Ames试验不适用时（如受试物存在抑菌性），基于哺乳动物细胞的小鼠淋巴瘤细胞tk基因突变试验（MLA）和HPRT基因突变试验或为受试物的致突变性评价的备选方案。此外，也可使用TK6细胞或L5178Y细胞通过流式细胞计数法检测表型为GPI（‐）的细胞出现率（即体外Pig‐a基因突变试验）对受试物的致突变能力进行评价［26］。然而，体外Pig‐a基因突变试验当前处于开发阶段，其检测效果尚有待大规模实验室间验证。

5角膜内镜片的发展与展望

角膜内镜片开启了治疗圆锥角膜的新篇章，从角膜透镜到ICR的引入及改良的角膜内镜片的应运而生，角膜内镜片技术日渐成熟，且在治疗圆锥角膜的领域发挥巨大的作用。角膜内镜片的材料生物相容性逐步提高，大大降低了角膜水肿、坏死等并发症发生率。飞秒激光辅助角膜内镜片植入术提高了手术的安全性和精确度，改良的角膜内镜片植入术可在此基础上达到治疗圆锥角膜的效果，从而使越来越多的圆锥角膜患者可以改善视力、延缓疾病进展，角膜内镜片技术的发展也会给圆锥角膜患者带来更多福音。综上所述，随着科技的发展，角膜内镜片技术已日渐成熟，其在圆锥角膜的治疗方面发挥了巨大作用。改良的角膜内镜片用于治疗圆锥角膜，操作简单，可以达到较好的治疗效果，且可重复手术，使视力达到最佳。

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