依托咪酯是常见麻醉诱导药，对呼吸循环系统影响小，对血压及心率影响轻微，易于保持血流动力学稳定，且起效快，诱导平稳，苏醒迅速[1]。但在使用时易引起静脉炎、溶血、注射痛和肌阵挛。乳剂依托咪酯取代水剂依托咪酯后，静脉炎、溶血、注射痛等不良反应已基本消失，然而肌阵挛发生率仍高达50%～80%[2]。肌阵挛会增加机体氧耗和代谢，威胁冠心病、高血压病、癫痫、颅内动脉瘤等患者的生命[3]。临床预防依托咪酯所致肌阵挛研究较多的是地佐辛[4]、阿片类药物[5]、羟考酮[6]、咪达唑仑[7]、利多卡因[8]和右美托咪定[9]等，但目前关于预注右美托咪定的预防效果尚无确切结论。因此，本文首次对预注右美托咪定预防依托咪酯所致肌阵挛的效果进行Meta分析，以期为后续临床决策提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

计算机检索PubMed、EMBASE、The Cochrane Library和中国知网，收集预注右美托咪定预防依托咪酯所致肌阵挛的临床随机对照试验(RCT)，检索时限截至2017年5月。检索词包括：右美托咪定、依托咪酯、甲苄咪酯、乙咪酯、肌阵挛、肌颤等；Dexmedetomidine、etomidate、radenarkon、myoclonus、myoclonic jerking、myoclonus simplex、polymyoclonus等。

木兰溪两岸的建设是莆田城市未来发展的基础，是建设城市外延拓展的关键，同时能够提高莆田城市的城市形象。在建设木兰溪百里风光带时，应以木兰溪的水系作为其发展的基本纽带，同时将木兰溪源以及木兰陂等其他名胜区域进行有效结合，使莆田市的旅游区域连成一串，对木兰溪流域内的各种资源进行合理整合，坚持绿色发展道路，使现代建筑以及自然景观充分融入其中，为建设百里风光带奠定基础。

(1)以 DIY为宗旨。当今生活崇尚自由、个性、便捷，因此“DIY”的社会需求便不断提升。通过自己动手亲身体验，把创意灵感变为现实产品。因此，创客空间是知识与实践体验相结合的产物，是亲身实践与创新理念的结合体，是追求开放、共享、创新的 DIY 文化新范式。

1.2 方法

1.2.1 研究类型

随机对照试验。

1.2.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：符合美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，需行麻醉的患者。排除标准：有严重心肺疾病者；有手术禁忌证、药物过敏史及成瘾史者；伴有神经精神系统疾病，或术前24 h使用麻醉药、镇静药或阿片类药品者；对试验药物不耐受患者。

1.2.3 干预措施

右美托咪定+依托咪酯vs依托咪酯；右美托咪定+依托咪酯vs生理盐水+依托咪酯；右美托咪定+依托咪酯vs咪达唑仑+依托咪酯；右美托咪定+依托咪酯vs其他预处理药物+依托咪酯。以上4 种干预方式可同时联用其他药物，但两组其他药物必须相同。

排除未提供可用的原始数据且索要无果；重复发表的文献。

1.3 文献筛选、数据提取及质量评价

按照纳入与排除标准进行初筛，然后对可能符合纳入标准的文献进行二次筛选。第一，基本信息：题目、第一作者、发表时间和文献来源等；第二，研究对象特征：例数、年龄、性别、手术类型等；第三，干预措施：药物名称、给药途径、剂量，对照方式等；第四，各项结局指标：肌阵挛发生率、轻度肌阵挛发生率、中度肌阵挛发生率、重度肌阵挛发生率。参考Jadad评分标准[10]评价方法学质量，包括随机方法是否正确、分配方案是否隐藏、分配方案是否正确、是否采用盲法、退出与失访情况等。文献筛选、数据提取及质量评价均由2 名研究者独立完成并进行交叉核对，如遇分歧双方讨论或参考第三方意见最终达成一致。

化合物 3B06：质谱 ESI／MS（negative mode），m／z 246，［M－H］－。 1H NMR（500 MHz，CDCl3，TMS），δ为7.49～7.54（m，2H），7.37～7.40（m，1H），7.29～7.32（m，2H），7.17～7.20 （m，1H），7.03 （t，J＝8.5 Hz，2H），6.57（br.s，1H，NH），4.58（d，J＝6.0 Hz，2H）。

1.4 统计学方法

共纳入8 个RCT[11-18]，Meta分析结果显示：预注右美托咪定组的轻度肌阵挛发生率明显低于预注生理盐水组[RR=0.40，95%CI(0.22，0.72)，P<0.05]；预注右美托咪定组患者的轻度肌阵挛发生率与预注咪达唑仑组比较差异无统计学意义[RR=0.66，95%CI (0.40，1.08)，P=0.1](见图3)。

2 结 果

2.1 纳入文献

共检索到文献130 篇，最终纳入8 项随机对照试验[11-18]、共822 例患者，具体检索流程见图1。8 项随机对照试验均为2010年以后公开发表。8 项研究采用了随机分配方法，但其中4 项并未详细描述随机分配方案；8 项未提及分配方案隐藏；3 项采用盲法；8 项结果数据完整，其基本特征见表1。

共纳入8 个RCT[11-18]，Meta分析结果显示：预注右美托咪定组患者的肌阵挛发生率明显低于预注生理盐水组[RR=0.26，95%CI(0.16，0.45)，P<0.01]；预注右美托咪定组患者肌阵挛发生率与预注咪达唑仑组比较，差异无统计学意义[RR=0.73，95%CI(0.46，1.17)，P=0.19](见图2)。

 

表1 纳入研究的基本特征

  

作 者发表年份国家总例数 分 组手术类型结局指标Jadad评分Petel等[11]2015印 度90右美托咪定组(n=30)选择性外科手术①②③④3生理盐水组(n=30)咪达唑仑组(n=30)Aktolga等[12]2010印 度152右美托咪定组(n=30)选择性外科手术①②③④4生理盐水组(n=30)咪达唑仑组(n=30)Mizrak等[13]2010土耳其60右美托咪定组(n=30)选择性外科手术①②③④4生理盐水组(n=30)赵晓红等[14]2011中 国100右美托咪定组(n=50)选择性外科手术①②③④2生理盐水组(n=50)吴隆延等[15]2012中 国120右美托咪定组(n=40)选择性外科手术①②③④2生理盐水组(n=40)咪达唑仑组(n=40)康振明等[16]2013中 国120右美托咪定组(n=40)妇科手术 ①②③④3生理盐水组(n=40)咪达唑仑组(n=40)Luan等[17]2015中 国90右美托咪定组(n=60)选择性外科手术①②③④2生理盐水组(n=30)陈祖萍等[18]2016中 国90右美托咪定组(n=60)选择性外科手术①③④ 2生理盐水组(n=30)注:①为肌阵挛发生率;②为轻度肌阵挛发生率;③为中度肌阵挛发生率;④为重度肌阵挛发生率。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对肌阵挛的影响

在红磷及其三卤化物或氯化亚砜的催化下，脂肪酸的a-H可被氯、溴取代生成a-卤代酸，此反应被称为Hell-Volhard-Zelin-Sky反应，反应机理如下：

戚渠清(1876—？)，字汝华，浙江余姚人。丁酉科(1897)拔贡。1905至1921年先后任镇平、灵宝、开封、扶沟、新郑等县令，有政绩。1905年创办镇平官立高等小学堂，1906年在镇平创设蚕学讲习会，借用学堂客室，每逢星期学堂停课之日，演讲一次，使乡民聚听，共知栽桑之便，养蚕之利。戚渠清还力劝镇平绅商设法整顿，创立商会，并督议章程十五条，铭刻于石，立于石佛寺，晓喻各商一律执行。

2.2.2 对轻度肌阵挛的影响

用Revman 5.3软件进行Meta分析。采用风险比(RR)及其95%置信区间(CI)为疗效统计量。对研究结果间的异质性采用χ2检验，检验水平为α=0.05，同时采用I2对异质性进行定量分析，当P≥0.05和I 2≤50%时，认为研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.05和I 2>50%时，认为研究结果间统计学异质性较大，采用随机效应模型，并逐一剔除单个研究进行敏感性分析。利用倒漏斗图检验发表偏倚。

2.2.3 对中度肌阵挛的影响

共纳入8 个RCT[11-18]，Meta分析结果显示：预注右美托咪定组的肌阵挛发生率明显低于预注生理盐水组[RR=0.20，95%CI(0.11，0.34)，P<0.01]；预注右美托咪定组的肌阵挛发生率与预注咪达唑仑组比较，差异无统计学意义[RR=1.01，95%CI(0.40，2.52)，P=0.99](见图4)。

[3]王新华，刘树孝，王景阳.依托咪酯引起肌震颤与脑内多巴胺受体关系的实验研究[J].中华麻醉学杂志，1991，11(3)：147-148.

[1]胡红专，秦榜勇.依托咪酯的药理特点及临床应用[J].医学综述，2013，19(8)：1467-1469.

  

图1 检索流程图

 

Dexmedetomidine为右美托咪定；Control为对照；Risk Ratio为风险率；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水；Study or subgroup为研究或分组；Events为例数；Total为总例数；Weight为权重；M-H，Fixed，95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间；Subtotal 95%CI为小计95%可信区间；Total events为合计；Heterogeneity为异质性检验；Test for overall effect为总体效果检验

图2 预注右美托咪定对依托咪酯所致肌阵挛的影响

 

Dexmedetomidine为右美托咪定；Control为对照；Risk Ratio为风险率；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水；Study or subgroup为研究或分组；Events为例数；Total为总例数；Weight为权重；M-H，Fixed，95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间；Subtotal 95%CI为小计95%可信区间；Total events为合计；Heterogeneity为异质性检验；Test for overall effect为总体效果检验

图3 预注右美托咪定对依托咪酯所致轻度肌阵挛的影响

2.3 敏感性分析

在随机模型下，分别剔除赵晓虹等[14-16]的研究时，各研究间异质性显著降低，但其余Meta分析结果均未发生实质性改变，提示效应指标评价结果稳定可靠。

2.4 发表偏倚

由表1和表2可知，在2010～2016年的研究时段内市辖区尺度的泰尔指数由2010年的0.207 9下降至2016年的0.175 0，这表明福州市市辖区总体上经济差异正在不断缩小；福州市的县域尺度由2010年的0.605 0上升至2011年的0.651 9，泰尔指数明显提升，之后由2011年的0.651 9下降至2016年的0.540 7，整体呈现出波动下降的总体趋势，这表明福州市县域经济发展随着时间的推移经济发展差异正在逐步缩小。从变异系数上看，二者的发展趋势与泰尔指数所呈现的发展趋势大体一致，福州市市辖区经济和县域经济在时间尺度上的发展趋势呈现出逐步减小的趋势。

最后，从目前的现状看起来，中国的文化输出之所以难以推出更多，一个重要原因是，中国的出版公司的实力和能力不足，不能调动各种文化资源构筑成商店的书籍。出版公司只有强大到足以利用规模经济的优势，实现扩张和效益，人才和外国出版企业竞争的扩张。

 

Dexmedetomidine为右美托咪定；Control为对照；Risk Ratio为风险率；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水；Study or subgroup为研究或分组；Events为例数；Total为总例数；Weight为权重；M-H，Fixed，95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间；Subtotal 95%CI为小计95%可信区间；Total events为合计；Heterogeneity为异质性检验；Test for overall effect为总体效果检验

图4 预注右美托咪定对依托咪酯所致中度肌阵挛的影响

 

Dexmedetomidine为右美托咪定；Control为对照；Risk Ratio为风险率；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水；Study or subgroup为研究或分组；Events为例数；Total为总例数；Weight为权重；M-H，Fixed，95%CI为M-H法固定效应模型95%可信区间；Subtotal 95%CI为小计95%可信区间；Total events为合计；Heterogeneity为异质性检验；Test for overall effect为总体效果检验

图5 预注右美托咪定对依托咪酯所致重度肌阵挛的影响

3 讨 论

本Meta分析最终纳入8 项随机对照试验，共计822 例不同手术患者。研究发现预注右美托咪定组患者的肌阵挛发生率明显低于预注生理盐水组，且不同程度的肌阵挛均低于预注生理盐水组；而预注右美托咪定组与预注咪达唑组的不同程度肌阵挛发生率比较差异无统计学意义。

依托咪酯是一种异吡唑类衍生物，临床用于静

PTLD是一组异质性疾病，包含多种病理学类型。2008年世界卫生组织将 EBV-PTLD分为早期病变(浆细胞增生症、传染性单核细胞增多症样病变)、多形性PTLD(多种细胞存在，且B细胞常为EBV阳性)、单形性PTLD(B细胞淋巴瘤、T细胞淋巴瘤和NK细胞淋巴瘤)及霍奇金淋巴瘤型PTLD。2018年，世界卫生组织对PTLD分类进行了更新，新增了黏膜相关淋巴组织滤泡增生(MALT-淋巴瘤)和结外边缘区淋巴瘤[4]。近年来，随着器官移植人数的增加及诊断水平的提高，EBV-PTLD患者数量不断增加。EBV-PTLD的治疗仍是目前的研究热点，本文将就近年来关于EBV-PTLD的治疗研究做一简述。

通过秸秆覆盖的方法可以很好的改善土壤的物理性状，同时，在不同的覆盖年限以及覆盖数量的情况下，对于土壤物理性状的改善也会存在不同的效果。在实际应用秸秆覆盖的过程中，我们可以发现秸秆覆盖对于降低降水对土壤的拍打、淋洗以及冲击都存在明显的效果，从而保证土壤的通透性。在此基础上，秸秆覆盖还可以有效减轻由于阳光暴晒使土壤表层出现龟裂的现象。通过以上两方面的作用，更好的保证土壤物理结构的良好。

  

Dexmedetomidine为右美托咪定；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水

 

图6 预注右美托咪定与生理盐水比较对依托咪酯所致肌阵挛影响的倒漏斗图

  

Dexmedetomidine为右美托咪定；Etomidate为依托咪酯；Normal saline为生理盐水

 

图7 预注右美托咪定与生理盐水比较对依托咪酯所致轻度肌阵挛影响的倒漏斗图

脉麻醉。目前，关于依托咪酯引发肌阵挛作用机制的研究较多：有研究[19]认为大剂量依托咪酯可能抑制大脑皮层，但并不抑制皮下神经；还有研究[20]认为依托咪酯所致肌阵挛类似于惊厥性发作，其发生机制也类似于某种癫痫。

右美托咪定是一种高度选择性α2受体激动剂，它与肾上腺素能受体的亲和力是可乐定的8 倍，其半衰期(t1/2=6 min)小于可乐定，

其消除半衰期小于2 h，且其药代动力学更具预见性。麻醉前，静注右美托咪定可减少喉镜和气管插管的应激反应，同时减少异丙酚和阿片类药物的给药剂量[21]。因此，右美托咪定减少依托咪酯所致肌阵挛发生率可能与其镇痛、镇静效果有关。

本Meta分析中，所有纳入研究中的不同组别患者的各项基本特征均具有可比性，且基线分布均衡。然而，总样本量较小、未发表的数据以及非传统的研究证据缺乏，可能影响Meta分析的可信度。因此，需要更多大样本量的多中心、随机化、双盲的对照试验来进一步证实预注右美托咪定预防依托咪酯所致肌阵挛的效果。

参考文献：

共纳入8 个RCT[11-18]，Meta分析结果显示：预注右美托咪定组的肌阵挛发生率明显低于预注生理盐水组[RR=0.17，95%CI(0.08，0.36)，P<0.01]；预注右美托咪定组的肌阵挛发生率与预注咪达唑仑组比较差异无统计学意义[RR=0.33，95%CI(0.01，7.95)，P=0.05](见图5)。

[2]HOLDCROFT A，MORGAN M，WHITWAM J G，et al.Effect of dose and premedication on induction complications with etomidate[J].Br J Anaesth，1976，48(3)：199-205.

3. The community college in my research offers the academic transfer, career and technical education.

2.2.4 对重度肌阵挛的影响

[4]龙霞，吴斌，徐珽.预注地佐辛预防依托咪酯所致肌阵挛疗效和安全性的系统评价[J].中国循证医学杂志，2015，15(6)：693-698.

[5]邱鹏，邱爽，董有静.阿片类药物预处理对依托咪酯注射所致肌阵挛影响的Meta分析[J].中国医科大学学报，2016，45(4)：318-323.

[6]马玉恒，刘中光，李永旺，等.盐酸羟考酮预处理对依托咪酯所致肌阵挛的影响[J].中国医药导报，2015，12(16)：124-127.

考虑到赵晓虹等[14-16]研究可能引起异质性，分别剔除赵晓虹等[14-16]研究，倒漏斗图大致对称，基本坐落于置信区间中，分布于倒漏斗图顶部，无发表偏倚(见图6～图7)。

[7]邱鹏，邱爽，董有静，等.咪达唑仑预防依托咪酯注射所致肌阵挛有效性和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2015，15(12)：1407-1412.

[8]肖丹，程智刚，孔高茵，等.利多卡因预处理预防全身麻醉诱导时依托咪酯所致肌阵挛的临床研究[J].中国现代医学杂志，2011，21(23)：2915-2917.

[9]陈金仙，顾晓霞，张良清，等.右美托咪定滴鼻预处理减少患儿依托咪酯复合氯胺酮麻醉不良反应的临床效果[J].临床麻醉学杂志，2013，29(8)：799-801.

图5是当列车运行到观测距离30 m处时,不同速度的多普勒功率谱密度.从图中可以发现,对于不同速度,在30 m处正多普勒频移功率都高于负多普勒频移功率,因为此时列车朝着发射机移动,所以来波方向小于90°的信号相对较多.而且随着速度的增加,多普勒频移也增大,由式(8)可知速度与最大多普勒频移成正比.

[10]JADAD A R，MOORE R A，CARROLL D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary?[J].Control Clin Trials，1996，17(1)：1-12.

[11]PATEL M H，RAJESH C，RAMANI M N，et al.A comparison of dexmedetomidine and midazolam for the prevention of myoclonic movements andpain following etomidate injection[J].Res J Pharm Biol Chem Sci，2015，6(5)：161-168.

5）家长评价。家长作为关注学校教学质量的重要群体，有较强的积极性和主动性帮助学校规范教师教学行为，搜集教学反馈意见，敦促教师提高业务素质，完善教学过程管理，进而提高教学质量。学校通过召开家长委员会及家长座谈会、发放家长问卷、开通信箱等形式，接受家长对学校教育教学质量、学生安全、学习环境建设等关系到学生学习成长的学校教学管理等方面的评价。

[12]AKTOLGA S，GUNES Y，GUNDUZ M，et al.A comparison of midazolam and dexmedetomidine for the prevention of myoclonic movements and pain following etomidate injection[J].J Anaesthesiol Clin Pharmacol，2010，26(3)：162-166.

[13]MIZRAK A，KORUK S，BILGI M，et al.Pretreatment with dexmedetomidine or thiopental decreases myoclonus after etomidate：a randomized，double-blind controlled trial[J].J Surg Res，2010，159(1)：e11-e16.

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[15]吴隆延，金光辉.右美托咪定与咪达唑仑预处理对麻醉诱导期依托咪酯所致肌阵挛的影响[J].山东医药，2012，52(18)：92-93.

资产使用过程不顾范，使用不记录，账目内容名不正确，这些问题都不是专业的问题，不存在工作难度。主要是因为财务人员的资产管理意识不够强烈。在事业单位强化资产管理的观念，最主要的两个手段就是：第一，由上级领导直接控制和检查；第二，对员工进行长期的培训和考核。通过这两个手段就能树立资产管理意识，规范平时的工作。

[16]康振明，谢文钦，谢文吉，等.右美托咪定与咪达唑仑对依托咪酯全麻诱导时肌阵挛影响的对比研究[J].中国医学创新，2013，10(05)：11-13.

[17]LUAN H F，ZHAO Z B，FENG J Y，et al.Prevention of etomidate-induced myoclonus during anesthetic induction by pretreatment with dexmedetomidine[J].Braz J Med Biol Res，2015，48(2)：186-190.

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[21]孙捷豪，韩宁，吴秀英.美托咪定用于全身麻醉的随机对照试验的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2008，8(9)：773-780.