重型脑损伤（STBI）是因颅脑外伤、出血和缺血性脑卒中、缺血缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤病人，需要重症监护治疗的疾病[1]。由于具有的高能耗及氮质流失的特点，体重下降、负氮平衡以及免疫功能紊乱等均是导致STBI病人致残致死率上升的重要因素[2]，正因为如此，STBI病人往往需要高水平代谢及蛋白摄入。早期的肠内营养（EN）可以弥补机体代谢需求，降低感染风险，近而提高病人预后水平。常用EN制剂有时会导致STBI病人血糖升高，使其在治疗期间可能面临新的感染风险，相比之下，由于糖尿病专用型EN制剂具有低血糖指数，因而对血糖水平影响小、控制好。为了研究糖尿病专用型EN制剂与常用EN制剂在STBI治疗中的不同价值，本中心在本次前瞻性研究中对STBI病人分别应用上述两种EN制剂，观察其对STBI病人营养指标以及免疫指标的影响，探讨可能发生机制以及两者相关性，进而更好的规范STBI病人营养支持方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象 江阴市人民医院脑科重症监护室（NICU）依据纳入标准及排除标准连续纳入自 2015年 6月至 2016年 3月期间在我科救治的 STBI病人，计划每组纳入 30例。纳入标准：（1）年龄在 16～ 76岁；（2）入院时神志昏迷，格拉斯哥（Glasgow Coma Scale, GCS）评分 ≤ 8 分 ；（3）入院时无除脑部损伤外的其他脏器器质性病变；（4）伤后生存时间及肠内营养支持时间均≥ 14 d（如果在入组后伤后生存时间及肠内营养支持时间 ＜ 14 d，则需排除并重新纳入合适病例）；（5）病人既往无营养不良或糖尿病病史；（6）病人最近 6个月无功能性消化系统疾病；（7）入院时由病人直系亲属或监护人签署本研究的知情同意书。排除标准：（1）STBI病人入院时无直系亲属或监护人；（2）病人治疗期间由其直系亲属或监护人签字要求放弃治疗；（3）入院后无法准确提供病史者；（4）既往有艾滋病毒感染、免疫抑制疾病或接受免疫抑制治疗病史。本研究方案经江阴市人民医院伦理文员会批准。

4）在引入移动互联网技术后，在本课程的教学过程中，移动终端成为课程教学顺利实施的必要工具，使学生在玩手机的过程中快乐学习，提高了学习积极性。■

1.2 研究方法

1.2.1 STBI治疗方案 本次研究中的所有病人均统一遵循 STBI阶梯式治疗方案[3-4]：上身抬高30°的体位；适度镇静、镇痛药物治疗；颅内压实时监测；通过物理、化学及药物降温，体温控制在37℃以下；甘露醇使用剂量在0.25 ～ 0.5 g/kg，采用生理盐水作为主要输液，确定高渗性治疗目标达到300 ～ 320 mOsm/L；如果必要，经口或鼻气管插管后，二氧化碳分压通过呼吸机辅助控制在32 ～ 35 mmHg。如果一线治疗达到目标，颅内压仍难以控制则考虑行手术去骨瓣减压，术后继续阶梯治疗。

2.2 组间监测指标比较 本次研究的血糖水平检测中，对照组病人第一周内平均血糖及低血糖发生率 [（11.6 ±2.3） mm/L ；（4.2 ±3.7%）]均稍高于实验组 [（9.1 ±1.7） mm/L ；（3.4 % ±1.8%）]，但组间差异并不显著（P ＞ 0.05）。而在反映 BGV的MAGE和 GLI两种数据中，实验组[（1.1±0.68）mm/L ；（10.4±1.8） mm/L]均显著低于对照 [（5.7±1.2） mm/L ；（16.2 ±3.7） mm/L，P ＜ 0.05]，提示前者在治疗期间血糖水平维持在正常水平内且较后者稳定。在第二周，对照组血糖水平相关数据均交前一周改善，实验组基本维持前一周水平，组间差异不显著（P ＞ 0.05，详见表2）。

1.3 统计学分析 采用 SPSS19.0统计软件进行统计学分析，监测数据以±s表示。分别采用独立样本 t检验及卡方检验对比两组病人一般资料，应用独立样本 t检验分别对免疫相关指标、血清蛋白水平以及血糖水平进行统计学对比分析，组间差异以 P ＜ 0.05为具有统计学意义。

1.2.3 监测指标 我们将开始进行 EN支持作为本次研究的监测起始点，所有病人在第 1、7和 14天分别检测血液中的总蛋白、白蛋白、前白蛋白、降钙素原（PCT）、免疫球蛋白 M（IgM）、免疫球蛋白 G（IgG）以及免疫球蛋白 A（IgA）水平，观察两组病人上述指标的变化并分析观察指标间相关性。我科血糖控制目标参考 2016年 ADA糖尿病医学诊疗标准，其中对于危重病人推荐血糖控制范围是 7.8～ 10.0 mmol/L[5]。所有入组病人在入院后以 Q8h频率进行血糖监测并持续记录 14天所有末梢血糖值，汇总数据后分别计算第 1、2周内平均血糖和低血糖发生率（血糖值 ≤ 3.2 mmol/L）。血糖变异（BGV）是指病人在 ICU治疗期间发生的持续的高血糖与低血糖的大范围波动 [6-7]，目前缺少对其波动幅度与频率范围的确切定义。本次研究中，我们应用平均绝对血糖波动幅度（MAGE）以及血糖不稳定指数（GLI）用于反映 BGV情况，其中MAGE=[Σ（|△BG|×2）]/N（△BG 表示相邻两次血糖的差值，单位为 mmol/L，N表示血糖检测次数，此研究中 N=21，MAGE单位为 mmol/L），另外GLI=[Σ（△BG2/△h）]/d（△BG表示相邻两次血糖的差值，单位为 mmol/L，△h表示相邻两次测血糖的时间间隔，单位为 h，d表示总的测量血糖天数，此研究中d=7，GLI单位为 [(mmol/L)2·L-1·1-1]）。

2 结 果

所有病人第一天所监测的 IgG、IgA、IgM、白蛋白、前白蛋白以及总白蛋白均低于正常范围，而PCT均高于正常水平，两组病人上述指标在第一天均无统计学差异（P ＞ 0.05），详见表3。在第七天，对照组与实验组 PCT均较第一天下降，其余上述指标均出现上升趋势，但相比之下实验组上述指标改善趋势较对照组显著，组间差异具有显著统计学意义（P ＜ 0.05）。经过两周的治疗，两组病人上述数据在第 14天均恢复至正常水平且组间差异不再具有统计学差异（P ＞ 0.05），详见表3。

（一）明确普法责任内涵，强化普法责任意识。根据中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于实行国家机关“谁执法谁普法”普法责任制的意见》要求，“谁执法谁普法”的内涵已延伸至“谁服务谁普法”“谁主管谁普法”，实现了普法责任从司法行政部门单一承担到所有国家机关均承担普法责任的转变；实现了普法工作从“可为可不为”的“副业”到“必须为”的“主业”的转变；实现了消极被动普法到积极主动普法的转变；实现了普法由“协调式”向“责任式”的转变。各责任主体的党政主要负责人要积极履行推进法治建设第一责任人职责，强化普法责任意识，健全普法工作机制，切实落实“谁执法谁普法”责任制。

1.2.2 营养支持方案 纳入病人被随机分实验组及对照组（每组 30例）。根Clifton公式计算每天病人所需热量供给，在病人入院后或手术后 48 h内留置鼻饲管予以 EN支持，其中对实验组病人采用糖尿病专用肠内营养混悬液（TPF-DM，纽迪西亚制药有限公司，荷兰）作为主要能量供应，对照组病人的主要能量供应则以常用EN制剂（肠内营养混悬液，TPF，纽迪西亚制药有限公司，荷兰）为主。采用重力滴注方式 ,初始滴速为 40 ～ 60 ml/h，2 ～ 3 d 后增速至 100 ～ 125 ml/h持续注入。肠内营养液的用量为第 1天 500 ml，以后每天增加 500ml，直至达到全量。治疗中定时监测胃残量，每日胃残量≤ 50 ml可忽略不计，对于每日胃残量＞ 50 ml病人需严格记录并处理。

表1 两组病人基线资料比较 Table 1 Base line data in two groups

基线资料 实验组 对照组性别男脑出血（左或右侧） 11 14基底节区出血 2 2丘脑出血 1 3蛛网膜下腔出血 3 2复合型脑出血 5 7脑外伤 19 16多发性脑挫伤 2 1创伤性硬膜下出血 1 2创伤性硬膜外出血 4 3创伤性脑内血肿 3 2复合型外伤 9 8治疗方式保守治疗 16 12手术治疗 14 18颅内血肿清除术 3 3单侧去骨瓣减压 2 4双侧去骨瓣减压 2 3脑室外引流 1 2复合型手术 6 7胃残量＞ 50 ml 8 11≤ 50 ml 22 19

表2 两组病人血糖变化相关参数的比较 Table 2 Comparison of associated parameters about blood glucose between two groups

与对照组比，*P ＜ 0.05

第2周实验组 对照组 实验组 对照组平均血糖（mm/L） 9.1 ±1.7 11.6 ±2.3 8.5 ±1.8 8.2 ±1.1 MAGE（mm/L） 1.1 ±0.7* 5.7 ±1.2 1.2 ±0.4 1.5 ±0.7 GLI（mm/L） 10.4 ±1.8* 16.2 ±3.7 9.4 ±1.3 10.2 ±2.5 LG发生率（%） 3.4 ±1.8 4.2 ±3.7 2.9 ±1.4 3.2 ±1.8指标 第1周

2.1 组间一般资料比较 根据本次研究的纳入及排除标准，项目连续纳入 60例病人，其中男性 36例，女性 24 例，年龄范围 24 ～ 72（50.23 ±19.71）岁。实验组与对照组病人在年龄、性别、入院 GCS评分、颅脑损伤类型以及治疗方式等一般资料的比较上均无统计学差异（P ＞ 0.05，详见表1）。本次研究中无恶心、呕吐发生，治疗期间两组出现 19例胃残量＞ 50 ml病人（实验组 9例，对照组 11例），经过适当增强胃动力、促进排便、加强肠道蠕动等治疗均能够显著改善，最终组间该类病人比例无显著差异（P ＞ 0.05，详见表1）。

表3 两组病人营养与免疫相关参数的比较 Table 3 Comparison of the associated parameters about nutrition and immune effect

与对照组比，*P ＜ 0.05

第1天 第7天 第14天实验组 对照组 实验组 对照组 实验组 对照组IgG（g/L） 5.32 ±1.67 5.18 ±1.32 13.50 ±1.02* 7.12 ±0.69 14.2 ±1.84 13.9 ±2.05 IgA（g/L） 1.04 ±0.46 1.22 ±0.83 2.88 ±1.51* 1.52 ±0.24 2.59 ±1.06 2.23 ±0.97 IgM（g/L） 0.09 ±0.01 0.10 ±0.03 1.67 ±0.03* 0.26 ±0.02 1.91 ±0.25 1.83 ±0.53 PCT（ng/mL） 1.35 ±0.02 1.42 ±0.11 0.28 ±0.03* 1.02 ±0.01 0.25 ±0.06 0.32 ±0.13白蛋白（g/L） 32.42 ±3.18 30.16 ±2.05 47.12 ±3.88* 32.74 ±2.35 42.73 ±2.65 38.12 ±3.71前白蛋（mg/L） 227.41 ±17.39 219.67 ±24.85 327.63 ±19.86* 227.84 ±16.83 324.63 ±14.71 319.67 ±14.95总白蛋白（g/L） 49.16 ±6.53 51.53 ±8.34 70.21 ±6.728 55.81 ±6.41 73.97 ±8.22 70.52. ±5.93指标

3 讨 论

作为NICU的常见疾病，STBI病人因意识障碍和吞咽功能障碍而无法经口正常进食，而疾病本身可导致机体的高分解代谢，增加机体对营养的需求量，如果营养供给不足或障碍，则会引发负氮平衡、免疫功能减弱及损伤组织修复不佳等，甚至影响中枢神经系统的修复和功能恢复，从而增加各种并发症或感染的发生率，进一步影响病人预后[8-9]。对 STBI病人早期实施 EN支持，可促使消化道功能尽快恢复、减少内脏蛋白质过量消耗，缓解脑水肿，最终改善病人神经功能预后[10]。

关于STBI病人合理肠内营养支持的研究相对较少，如何合理的制定 STBI病人的肠内营养方案亟需更多医学证据。目前临床上最常使用于STBI的EN主要TPF，它具有营养较全面，保护肝脏功能，适度提高免疫力以及降低高分解代谢等优点。但在临床实践过程中，我们发现 TPF的应用会导致血糖升高及较大幅度的血糖变异。EgiM等在 2006年通过对四个中心的 7 034例危重病人的相关血糖参数进行对照研究后提出 BGV是血糖控制的一个重要方面[11]，过大的血糖波动也是死亡风险增加的一个独立危险因素 [11-13]。最近国内一项研究进一步指出早期血糖波动是重症病人28 d死亡的独立危险因素[14]。在本次研究中，第一周的血糖监测显示，应用 TPF的对照组平均血糖显著高于应用TPF-DM的实验组，而前者的血糖变异相关指标（MAGE、GLI）也显著高于实验组。究其原因，主要在于与TPF相比，TPF-DM选用了大豆分离蛋白，增加了脂肪的含量，特别是增加了单不饱和脂肪酸的含量，减少了碳水化合物的含量，并选用了缓释淀粉和适量的果糖，同时增加了膳食纤维的含量以及ω6：ω3的比例。这些配方可以有效减少 TPF-DM对血糖的升高作用以及对胰岛素分泌的刺激作用，近而在控制血糖方面，TPF-DM要明显优于 TPF。

在高油价时期，西达里亚油田的措施作业经常是酸压、射孔等“大动作”，虽然见效快、增油量多，但作业费用也较高。近几年，这种大手笔的措施作业已绝迹，取而代之的是“提、拉、控、扰”等低成本措施，短平快且效果好。

近年来，对颅脑损伤后高血糖的发生机制、对病人的不良影响、及其控制越来越受到人们的重视。高血糖已经被看做颅脑外伤一个独立的预后指标[15，16]，并且与缺氧和低血压一起被认为是导致继发性脑损害的一个重要介质[17]。本次研究中，无论是实验组还是对照组，在 EN的第一天都存在免疫球蛋白及血清蛋白偏低，感染指标升高的情况，而在 EN维持一周后，实验组病人上述指标显著改善并且一直维持到第二周，相对应的在对照组中，上述指标在第一周时改善趋势并不如第二周明显。上述改变正好契合了本次研究中血糖水平监测。高血糖导致血浆渗透压的改变而影响组织细胞形态和功能，并通过抑制免疫、上调促炎因子、损害线粒体功能、增加氧自由基生成而损害机体组织器官[18]。STBI病人血糖升高是感染或者炎症反应的信号，一方面它会导致机体分解代谢增加，产生负氮平衡、内环境紊乱；另一方面会损害巨噬细胞和中性粒细胞功能，损害补体活性，使黏附分子明增加，近而破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用等，最终对病人营养指标及免疫功能产生影响。本次前瞻性研究结果显示，TPF-DM对血糖影响显著优于TPF，可能对早期过度炎症及感染的控制产生积极影响，益于免疫功能的改善，但内在可能的病理生理机制尚需进一步研究。

采用softmax分类器[6]分类经过卷积神经网络提取的特征，卷积网络模型公式为式（6），softmax分类器为式（7），softmax损失函数为式（8）。

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