骨性Ι类的安氏Ⅱ类错常表现为较好的面部侧貌，上颌轻度至中度拥挤，下颌正常或轻度拥挤。远移磨牙纠正磨牙Ⅱ类关系同时排齐前牙列为一种常见手段。传统的远移磨牙的方法包括头帽加口外弓、口内矫治器（如Pendulum矫治器、磁力磨牙远移器等）和微种植支抗等［1⁃2］。但随着正畸治疗技术理论的丰富与发展以及矫治器材料研发水平的进步，错畸形患者对于矫治器本身的美观性与舒适性也提出了更高的要求。无托槽隐形矫治技术的出现与发展也正适应了成人患者的工作生活等社交需求。磨牙远移是无托槽隐形矫治设计中的一种常见模式。有少数研究对其磨牙远移的疗效做出了初步阐述［3］，但在远移磨牙的同时，对前牙转矩及下颌矢状向位置的改变鲜有报道。本研究收集采用无托槽隐形矫治技术远移磨牙的患者，测量治疗前后的研究模型与头颅定位侧位片，评价其临床效果。

1 资料和方法

1.1 基本资料

选择2014年7月—2016年5月于中山大学光华口腔医学院·附属口腔医院、梅州泽山口腔医院就诊的成人正畸患者11例，年龄21～34岁，平均年龄25.3岁，男4例，女7例。治疗前后均拍摄头颅定位侧位片。

纳入标准：安氏Ⅱ类错，磨牙偏远中关系，不超过远中尖对尖；骨性Ⅰ类关系，0.4°≤ANB≤4.7°；上颌轻度至中度拥挤，拥挤度小于6 mm，下颌正常或轻度拥挤；牙周条件良好，无颞下颌关节疾患；无正畸治疗史。

1.2 矫治方法

所有病例均采用无托槽隐形矫治技术矫治，矫治过程中不添加片段弓、种植支抗等辅助矫治手段。存在上颌第三磨牙的患者均在治疗前拔除。

ClinCheck矫治方案设计中，遵循以下原则：①所有病例均采用逐个逐步远移上颌磨牙的牙移动方式，在第一前磨牙远移到位后，再开始排齐上前牙；②上颌磨牙、上颌前磨牙远移到位前设计由下颌第一磨牙至上颌尖牙的Ⅱ类牵引，全天佩戴，每日一换；③附件设计以增强固位为主，上下尖牙区、前磨牙区设计垂直矩形附件。上颌第一磨牙设计水平矩形附件。下颌第一磨牙颊侧设计精确切割，粘接舌扣以备牵引，上切牙区可适当设计power ridge以加强前牙转矩控制，所有附件均在初次佩戴矫治器时予以粘接；④每一步矫治器佩戴7 d，每日佩戴时间至少20～22 h，辅助咬胶配合矫治器就位；⑤初次矫治器佩戴完成后，对咬合欠佳或仍未完全排齐者，仍遵循上述原则设计附加矫治器以便精细调整。

1.3 测量方法

Kavehei et al.[14] introduced the concept of resistance modulation index (RMI) by using the approximations Roff Ron and R0 = Roff within the analysis of a linear model for the memristor. Following the expressions from McDonald et al.[15], the definition evolves to:

1.3.2 模型分析 应用3shape 3D光学扫描仪扫描患者治疗前后的上颌研究模型，获得面像后。测量：①磨牙前后向移动距离；②磨牙颊向移动距离；③磨牙旋转角度。

1.4 统计学处理

(1) 土体和岩石单元采用Mohr-Coulomb本构，该本构关系满足增量弹性法则和强度准则；将各岩土层分界线设置为水平，其厚度取各岩土层厚度的平均值。

2 结果

2.1 头影测量结果

The postoperative period after open reconstructions was characterized by a relatively high incidence of complications: thrombosis of the operated segment and surgical site infection.Among patients who underwent hybrid interventions such negative outcomes were not recorded.

 

表1 11例患者治疗前后头影测量Table 1 Paired t⁃test analysis of cephometric data measurement x±s

  

测量项目SNA（°）SNB（°）ANB（°）U1⁃SN（°）U1D（mm）UIVD（mm）L1⁃MP（°）UMD（mm）UMVD（mm）UM⁃SN（°）PP⁃SN（°）OP⁃FH（°）MP⁃FH（°）MP⁃SN（°）治疗前83.32±2.19 78.51±1.92 1.66±1.44 106.3±4.41 49.86±1.61 43.85±5.22 91.95±3.74 31.36±3.29 38.72±4.78 75.18±2.49 12.94±1.27 10.57±1.47 22.46±3.52 31.92±4.02治疗后83.93±2.47 79.04±2.37 2.01±1.86 107.8±3.58 50.32±1.77 45.32±2.08 96.33±4.41 28.88±3.94 37.62±4.64 79.05±2.81 13.72±2.58 10.02±1.22 23.81±2.84 32.42±2.92治疗后⁃治疗前0.69±1.92 0.44±1.22 0.32±1.31 1.72±1.06 1.45±0.94 1.85±3.93 3.82±2.19 2.32±0.84-0.95±1.22 3.83±1.37 0.72±2.31-0.34±0.95 1.56±3.15 0.50±3.78 t值0.966 0.581 0.779 3.274 2.441 1.291 2.595 3.315 0.846 3.959 0.662 0.823 1.654 0.311 P值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.01＜0.05＞0.05＜0.05＜0.01＞0.05＜0.01＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 模型测量结果

模型测量结果如表2所示。与治疗前相比，上颌第一磨牙平均远移2.12 mm，颊向移动距离1.43 mm，治疗前后差异均有统计学意义（P＜0.05）；磨牙旋转角度在治疗前后的差异无统计学意义（P＞0.05）。

 

表2 11例患者治疗前后模型测量Table 2 Paired t⁃test analysis of model study measurement x ± s

  

测量项目上颌第一磨牙矢状向距离（mm）上颌第一磨牙水平向移动距离（mm）上颌第一磨牙旋转角度（°）治疗前16.61±2.55 23.48±3.15 39.33±4.47治疗后18.96±1.93 25.11±2.62 42.11±5.37治疗后⁃治疗前2.12±1.09 1.43±0.49 3.77±4.88 t值2.553 2.461 1.117 P值＜0.05＜0.05＞0.05

3 典型病例

夏某，男，28岁，左侧磨牙远中关系，右侧磨牙中性关系。前牙浅覆、深覆盖4～5 mm。上颌轻度拥挤，拥挤度3～4 mm。21拥挤前突，近中唇向扭转30°～40°。上颌第三磨牙未萌出。下颌轻度拥挤，拥挤度4～5 mm。上颌中线正常，下颌中线右偏1～2 mm。正面观面部对称，侧面观为直面型，颏部发育良好。头影测量数据显示患者矢状骨面型为Ⅰ类骨型，垂直骨面型为均角型（图1）。诊断：安氏Ⅱ类错（前牙拥挤）；Ⅰ类骨型；均角型。治疗设计：①不拔牙矫治；②无托槽隐形矫治技术；③磨牙远移技术。

头影测量结果如表1所示。SNA、SNB、ANB治疗后与治疗前相比的差异不存在统计学意义（P＞0.05）；MP⁃SN、MP⁃FH治疗后与治疗前相比的差异亦无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前相比，U1⁃SN平均增加1.72°，U1D平均增加1.45 mm，UMD平均增加2.32 mm，UM⁃SN平均增加3.83°，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。

  

图1 矫治前面像、X线片和口内像Figure 1 Pre⁃treatment extra oral image，X⁃ray and intra⁃oral image

利用本研究所述方法，远移左侧上颌磨牙向远中3 mm，12个月完成全部正畸治疗，拆除矫治器。治疗结束后，上下颌牙列排齐，纠正了前凸扭转的21。右侧磨牙维持中性关系，左侧远中磨牙关系得到纠正，基本达到中性关系。前牙浅覆浅覆盖，尖窝关系良好。患者侧貌良好，维持直面型（图2）。

  

图2 矫治后面像、X线片和口内像Figure 2 Post⁃treatment extra oral image,X⁃ray and intra⁃oral image

4 讨论

4.1 隐形矫治技术在磨牙远移上的优势

上颌第一磨牙为多根牙，是建立恒牙咬合的关键，常作为前牙内收移动的支抗。利用外力推动磨牙远移，矫治力的来源以及支抗的设计是影响远移效率的重要因素。根据支抗的来源可分为颌内支抗来源、颌间支抗来源与颌外支抗来源等三类。头帽与口外弓是磨牙远移常见的颌外支抗来源，患者需按时佩戴头帽口外弓，舒适性欠佳。在颌内，远移磨牙的支抗可以来源于牙，如钟摆式矫治器（pendulum appliance）、Jones jig磨牙远移矫治器等［1］；同时亦可来源于颌骨上的种植支抗，借助固定矫治器与镍钛推簧远移磨牙。在颌间，上颌远移磨牙产生的前牙唇倾可利用Ⅱ类牵引的方式消解，将推磨牙的反作用力转化至下颌，以下牙弓整体作为支抗，无托槽隐形矫治技术便是采用这一类支抗设计原理。

相丰委员的问题很直接：“近几年市政府及有关部门在违建治理方面力度大、手段硬，效果明显，但个别区域违建现象仍然存在。创城成功之后，一些区域占道经营、店外经营现象有所反弹。对这些违法行为，条例都有明确规定，处罚措施也很具体。请问执法部门如何加大执法监管力度，加强违建治理，规范经营行为，保持市容市貌的整洁有序？”

1.3.1 X线头影测量分析 以过S点作FH平面的垂线（L）作为测量参考线，测量项目：U1⁃SN、U1D、U1VD、UMD、UMVD、UM⁃SN、PP⁃SN、OP⁃FH、MP⁃FH、MP⁃SN、L1⁃MP、SNA、SNB、ANB。

通过对栽培过程及倒伏情况进行分析发现，超稀植模式下，覆膜及不覆膜种植油菜根系生长都较发达，主根长度可达40 cm以上。结合实际情况，分析2种情况下抗倒伏能力差异可能是由于稀植模式下，油菜生长状况较好，尤其是在结子后，植物地上部分重量增加较多，导致不稳定。在覆膜的情况下，土壤的湿度和硬度较为稳定，油菜基本能承受植株重量且不发生倒伏，但未覆膜植株相对覆膜植株相差不是特别大，挂果后植株较重，在正常情况下，该植株可以抵抗一般的风力而不倒伏，但下雨后，由于未覆膜，雨水直接淋透土壤，使得油菜植株根系部分土壤十分松软，结构力减弱，对油菜植物尤其是上部较重的油菜植物支撑力不足从而发生倒伏。

应用SPSS 19.0软件，所有数据均采用x±s描述，采用配对设计的两样本均数t检验分析头影测量与模型测量数据。检验水平α＝0.05。

4.2 隐形矫治技术远移磨牙的整体性

以往传统的磨牙远移装置可实现磨牙4～5 mm的远移量［4⁃7］。头影测量分析显示，本研究远中移动磨牙2.32 mm。对比传统远移磨牙装置，本研究中磨牙远移量明显小于以往研究中的磨牙远移量，推测是与治疗设计的磨牙远移量有关。本研究纳入磨牙关系不超过远中尖对尖的患者治疗，磨牙远移所需量较磨牙完全远中时少。无托槽隐形矫治能实现每侧磨牙2～3 mm的远移量，所提供间隙足以排齐轻度至中度拥挤的前牙。磨牙设计远移量超过3 mm时无托槽隐形矫治技术的牙移动效率仍需要进一步的研究阐明。利用传统手段远移磨牙均存在磨牙远中倾斜的情况。周彦恒等［8］利用pendulum矫治器远移磨牙3.59 mm，但磨牙平均向远中倾斜7.56°。磨牙倾斜远移存在稳定性上的不足，整体性远移有助于提高长期稳定性［9⁃10］。本研究中磨牙向远中倾斜仅 3.83°，治疗后磨牙倾斜角仍轻度远中倾斜，但较以往研究，其程度更小，表明上颌第一磨牙远移基本呈整体移动，但这与磨牙远移量较小也存在一定的关系。当磨牙远移量较大时，水平矩形附件配合隐形矫治器是否仍能实行磨牙的整体移动，需要进一步研究。

与固定矫治不同的是，隐形矫治施加矫治力不以牙列的排齐为前提。隐形矫治通过牙间矫治器材料的厚度增加，产生推动磨牙的矫治力远移磨牙，这并不需要强硬的主弓丝作为支撑，因而在早期前牙并未排齐时便可施加矫治力，磨牙远移的启动较传统固定矫治早。与此同时，完整包裹全牙列的隐形矫治器也起到了随行弓的作用，将不需移动的牙齿组合为整体支抗单元。已经到位的后牙藉由矫治器的充分包裹，也更容易维持其三维方向的位置关系，不产生复发前移，让间隙为前牙所利用。

4.3 垂直向控制上的优势

由于后牙楔状效应的存在，远移磨牙的同时必须加强磨牙在垂直向上的控制，避免远移过程中出现的前牙开。周彦恒等［8］采用摆式矫治器远移磨牙，磨牙伸长0.69 mm。Nur等［11］利用骨种植支抗结合辅弓推磨牙的同时，压低磨牙平均0.5 mm。张晓蓉等［12］利用微种植钉推磨牙时，磨牙近中点压低平均2.48 mm。本研究中上颌磨牙牙冠近中点平均压低0.95 mm。隐形矫治器不同于传统矫治技术，因为其矫治器厚度的存在，在长期佩戴的过程中，可能出现磨牙段不同程度的压低，这也正好符合了磨牙远移过程中对其垂直向控制的要求。治疗后所有患者无一例出现开，MP⁃FH与MP⁃SN并未出现明显变化。

虽然均是采用了颌间的Ⅱ类牵引，但隐形矫治技术远移磨牙又与固定矫治器结合镍钛推簧的治疗方式存在一定的区别。传统的固定矫治器在安装推簧前必须保证牙弓内充分的排齐，以便获得牙间良好的接触关系，使推磨牙的反作用力能较好的传导至整个牙弓内。而且，磨牙远移需在较硬的不锈钢主弓丝上进行，硬丝的入槽也必须以牙弓充分的排齐作为前提。对于原本前牙拥挤的病例，充分排齐前牙直接导致前牙的唇倾。即便后期远移磨牙可提供间隙内收前牙，也必然会造成前牙的往复运动，不利于牙周的健康。

安阳河上游比降大，进入平原后由于过渡带短，河道比降明显变缓。河道的行洪能力上游大下游小，市区以上河道流速为 4 000～2 400 m3/s，到入卫口处流速约为600～300 m3/s。在洪水期间，由于卫河水位高，下游洪水因受卫河洪水影响，导致不能够及时排出，在市区以下5km处左岸崔家桥一带形成了自然滞洪区。

4.4 对磨牙与前牙的影响

模型分析显示，矢状方向上颌磨牙近中接触点远中移动2.12 mm，这与头影测量结果基本一致。水平向上颌磨牙颊向移动平均1.43 mm，而磨牙并未出现明显的扭转。在控制磨牙水平位置及磨牙扭转程度上，无托槽隐形矫治技术较摆式矫治器与镍钛推簧更加具有优势。隐形矫治技术中，全牙冠包裹的矫治器可同时于颊舌侧施加矫治力，比传统的单边加力推磨牙效率更高。双侧施力不仅不易导致磨牙的扭转，也更容易施加颊向移动的矫治力，使磨牙后移的同时适应增加的基骨宽度。与治疗前相比，治疗后的SNA、SNB、ANB均未出现明显变化，提示在牵引力的作用下患者下颌并未出现明显的矢状向位移。研究发现，口内推磨牙装置均存在不同程度的前牙支抗丧失［13⁃17］。本研究中，上中切牙切缘平均前移1.45 mm，唇倾度平均增加1.72°。下切牙唇倾度平均增加3.82°。结果提示，无托槽隐形矫治技术在推磨牙向远中所得间隙有助于前牙拥挤的排齐，避免了单纯排齐前牙所造成的前牙明显唇倾。但长期的Ⅱ类牵引，造成了下前牙不同程度的唇倾。推测其原因，其一，下前牙牙冠窄小可导致矫治器的包裹性降低，不利于下前牙区转矩的控制；其二，佩戴矫治器后，由于矫治器厚度的存在，患者前牙区必然出现开。缺少了覆覆盖对下前牙矢状向上的限制作用，下切牙在牵引力的作用下更易唇向倾斜。

4.5 本研究设计中的不足

基于现有条件的限制，本研究并未对隐形矫治技术远移磨牙的效率及准确性进行探讨。本研究以模型上的固定解剖标记点为参照进行测量，评价治疗前后磨牙远移量时测量标准相对一致。在ClinCheck方案设计时，数字化软件内仅重建口内牙列的基本情况，无法反映颌骨基骨、口腔黏膜的具体情况。因而，方案设计中的磨牙远移量无法根据解剖标志点进行测量，限制了本课题对隐形矫治技术牙移动效率的研究。

结合本研究结果，笔者认为，采用无托槽隐形矫治技术能完成上颌磨牙向远中2～3 mm的移动，适合于前牙矢状向位置与面型均良好的成人轻中度拥挤病例。在此类病例中，采用磨牙远移的治疗设计，可以在排齐上前牙并维持前牙唇倾度的同时，达到调整磨牙关系的目的。

对于上前牙轻中度拥挤的安式Ⅱ类远中尖对尖病例，采用无托槽隐形矫治技术远移上颌磨牙，不仅为排齐提供间隙，同时有利于调整磨牙关系。无托槽隐形矫治技术结合Ⅱ类牵引可以维持前牙矢状向位置及后牙垂直向高度。

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