动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是脑血管事件发生的最大危险因素[1]。脑血管疾病已成为当今社会威胁人类健康的主要疾病之一，其中最常见的脑血管疾病为短暂性脑缺血发作和缺血性脑卒中。在我国，近70%脑卒中病人为缺血性的[2]。以往研究常把动脉管腔的狭窄程度作为AS严重程度的评价指标，但近年来颈动脉斑块的稳定性越来越受到人们的关注。颈动脉斑块的易损性是指其具有脑血管事件发生的高危性，有研究[3]发现，急性脑缺血事件的发生与易损的颈动脉斑块之间有广泛的生物学联系，高分辨 MRI（high－resoluton MRI，HRMRI）对于粥样硬化斑块成分的识别有较高的敏感性和特异性。HRMRI不仅可以直观地显示血管管腔的狭窄程度，还可以定性、定量评价斑块的大小（负荷状态）、体积及斑块内成分[4]。本研究通过对有颈动脉斑块病人行HRMRI检查分析颈动脉斑块特征成分对症状性缺血性脑卒中的危险性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年6月于哈尔滨医科大学附属第一医院行超声检查发现存在颈动脉斑块的病人50例，其中女21例，男29例，年龄 43～77 岁，平均（61.62±7.96）岁。 所有病人均行超声检查和3.0 TMR颈动脉血管壁成像，确诊存在颈动脉斑块，依据病人近3个月来是否发生过与患侧颈动脉相关的临床缺血性脑卒中症状分为症状组（22例）及无症状组（28例），其中症状组病人符合我国脑血管病学术会议制定的缺血性脑卒中的临床诊断标准。排除有MRI禁忌证（如心脏起搏器、金属植入物、严重的幽闭恐惧症）或最近脑卒中可疑心源性者（如心房纤颤、心脏内的血栓和卵圆孔未闭等）。2组病人基本资料的差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究得到医院伦理委员会批准，所有参与者均签署了知情同意书。

中央投资的农业基本建设项目在可行性研究报告编制过程中还应提供项目用地的规划及产权许可，并以此作为申报审批的前提条件。甲方在选择可行性研究报告编制单位的过程中，应委托行业内业绩较为突出的咨询单位，确保文本质量，增加立项机率。在报告上报以后，甲方基建部门应做好和主管审批部门的沟通工作，及时查漏补缺，完善相关申报内容。

1.2 扫描方法 采用Philips Achiva 3.0 TMR扫描设备及8通道颈动脉表面线圈。病人取仰卧位，将双表面线圈定位于下颌角的顶部并固定头部，首先采用3D相位对比法（phase contrast,PC）扫描显示颈动脉的形态及其分叉部位，以血管狭窄区域的斑块为中心且垂直于颈动脉管长轴进行扫描。检查时将病人上肢固定，并告知其尽量避免吞咽动作。扫描序列和参数：快速自旋回波（TSE）－T1WI，TR 800 ms，TE 10 ms，翻转角 90°；三维时间飞跃法（3D－TOF）采用快速场回波（fast field echo,FFE）序列，TR 29 ms，TE 4 ms， 翻转角 20°；TSE－T2WI，TR 4 800 ms，TE 50 ms；TSE质子密度加权成像（proton density weighted imaging,PDWI），TR 4 800 ms，TE 10 ms。以上各扫描序列矩阵 256×256，视野（FOV）14 cm×14 cm，采集次数=1，层厚2 mm，层间距0。

 

表1 2组病人基本资料比较 例（%）

  

分组症状组非症状组t或 χ2 P n 22 28年龄（岁） 吸烟史 高血压史 心脏病史 糖尿病史61.00±8.27 7（31.82） 16（72.73） 4（18.18） 5（22.73）62.11±7.82 7（25.00） 21（75.00） 9（33.33） 11（39.29）0.480 0 0.284 1 0.033 1 1.427 7 1.552 4 0.6302 0.594 0 0.855 7 0.232 1 0.212 8

1.3 影像分析

2.1 乳腺叶状肿瘤良恶性病理表现 纳入研究107例患者的107个病灶其中良性乳腺叶状肿瘤45个，交界性乳腺叶状肿瘤33个，恶性乳腺叶状肿瘤29个。其中，良性病灶出现膨胀性形状，且间质细胞较为疏松的排列，具有明显的核分裂象(每10个高倍视野下0～4个核分裂象)，但并无出血坏死的病理表象；交界性乳腺叶状肿瘤呈现明显的浸润性生长，且间质细胞生长过度，具有明显的核分裂象(每10个高倍视野下5～9个核分裂象)，可见少量出血坏死现象；恶性乳腺叶状肿瘤间质细胞排列紧密，但胞质内明确可见空泡，且导管稀少，每10个高倍视野下10个核分裂象，可见大片出血和坏死。

2.2 2组管腔狭窄程度的比较 症状组管腔狭窄程度为（57.64±13.36）%，无症状组为（53.86±11.19）%，2组管腔狭窄程度的差异无统计学意义（t=1.460，P=0.148）。

高分辨MRI因其具有无创性，分辨力及可重复性高的优势越来越受到临床的关注，颈动脉是评价全身动脉粥样硬化疾病程度的一个窗口，MRI不同序列的组合可以提高诊断颈动脉斑块的准确性，清楚地反映血管管腔、管壁及斑块的成分，颈动脉斑块不同成分MRI信号特征与组织病理学有广泛的联系[5-7]。Fleg等[8]研究表明，颈动脉粥样硬化的进展会增加缺血性脑卒中的风险。曹等[9]对急性缺血性脑卒中复发和预后的相关性进行研究，结果显示斑块的稳定性与脑卒中预后有一定的相关性。因此，找到可重复性高且可靠的检查方法以便早期、及时地诊断颈动脉易损斑块是诊治临床缺血性脑血管疾病的关键。

晨间孩子们的入园时间陆陆续续并不是整齐划一的，于是结合实际情况我们灵活调整了幼儿的一日活动作息时间表中大班的晨间锻炼活动时间从接待来园后的半个小时以后固定开始，每天十五分钟的队列、操节活动后是大约二十五分钟的户外自主锻炼时间，小班则在中大班早操后在楼顶户外开始进行，时间上要短一些。

2 结果

2.1 2组斑块易损性特征成分检出率的比较 ①存在FCR斑块的血管：症状组检出率高于无症状组（P＜0.05）。②存在IPH斑块的血管：症状组检出率高于无症状组（P＜0.05）。③存在CA斑块的血管：2组检出率的差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

1.3.1 影像等级评估 依据影像质量将影像划分为5个等级，对评级为3级以上的影像资料进行分析。1级：影像信噪比低，动脉管壁与血管边缘难以分辨；2级：信噪比较差，可见动脉管壁，但血管外缘显示不清楚；3级：信噪比略差，可见血管结构，但管腔及外缘局部显示不清晰；4级：信噪比高，伪影较少，血管管壁、管腔及动脉外膜显示较好；5级：高信噪比且没有伪影，管壁细节、管腔及动脉外膜显示清晰。

1.3.2 管腔狭窄程度计算 在颈动脉最狭窄处计算血管管腔的狭窄程度，依据北美症状性颈动脉内膜切除试验 （North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）标准计算管腔狭窄程度:管腔狭窄率 （%）=[（颈动脉狭窄远端正常管径－狭窄处最小残存管径）/颈动脉狭窄远端正常管径]×100%。

2.3 危险因素 对FCR和IPH斑块在症状性缺血性脑卒中的危险性分析，FCR危险性最高 [比值比（OR）=3.012]，IPH 危险性次之（OR=2.478）（表 3）。

3 讨论

1.3.3 斑块成分MRI分析 由2名副主任医师在不知临床病史的前提下分别分析影像中的颈动脉管腔狭窄程度及斑块的纤维帽破溃 （fibrous cap rupture，FCR）、斑块内出血（intraplaque hemorrhage，IPH）及斑块钙化（calcification，CA）的情况，并完成记录，如诊断意见不一致时共同协商达成共识。

1.4 统计学处理 采用SAS9.3统计软件对所有数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，2组比较采用独立样本t检验。计数资料以例/支（%）表示，2组比较采用χ2检验。采用logistic回归模型进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

  

图1 右侧颈内动脉斑块病人，男，55岁，无症状。A图，TOF；B图，T1WI；C图，T2WI；D图，PDWI。影像上可见动脉管腔（*）；斑块内出血（白箭示）；斑块内钙化（三角示），其边界清楚，信号均匀；斑块纤维帽（弯曲箭头），其形态规整、连续，与管腔分界清楚。

  

图2 左侧颈内动脉斑块病人，女，64岁，症状组。A图，TOF；B图，T1WI；C图，T2WI；D图，PDWI。影像上可见动脉管腔（*）；斑块内出血（三角示），其在T1WI上呈均匀明显极高信号影；破裂的纤维帽（白箭示），纤维帽表面不规整、不连续。

 

表2 2组斑块易损性特征成分检出率的比较 例（%）

  

FCR IPH CA 15（37.50） 21（52.50） 15（37.50）8（16.00） 15（30.00） 13（26.00）5.399 4 4.687 5 1.602 9 0.020 1 0.030 4 0.205 5分组症状组无症状组χ2 P血管数（支）40 50

 

表3 多因素logistic回归模型分析结果

  

因素 β SE Wald χ2 P OR（95%CI）FCR 0.552 0.264 4.571 0.033 3.022（1.103～8.332）IPH 0.456 0.234 3.994 0.046 2.481（1.021～6.046）

本研究结果显示症状组与无症状组病人的斑块成分存在差异，表明HRMRI具有鉴别高风险颈动脉斑块的能力。Qian等[10]研究表明，HRMRI对斑块纤维帽显示与组织学的发现有较好的一致性。纤维帽为管腔与斑块之间无暗带，当纤维帽破裂时，在斑块与管腔移行处可见一较亮的灰色区，相当于附壁血栓或斑块内出血改变，血管管腔表面可不光滑。本研究中症状组存在FCR血管的检出率高于无症状组，以往研究[8]表明，临床脑缺血事件的症状与斑块的纤维帽破裂有密切的关联，这也与本研究的结果一致。近年Lindsay等[11]研究认为，急性症状组病人存在FCR血管的检出率要高于无症状组，而非急性症状组病人存在FCR血管的检出率与无症状组病人的差异无统计学意义。IPH是斑块由稳定斑块向易损斑块发展的重要标志，HRMRI的3DTOF、T1WI及T2WI序列可以用来区分新鲜、最近或陈旧性出血。Chu等[12]研究报道出血在T1WI、TOF上呈高信号，在T2WI及PDWI上出血信号强度与出血时间有关，新鲜出血呈等或低信号，近期出血呈高信号，陈旧出血呈低信号。Saam等[13]系统回顾与Meta分析表明，在临床症状表现更严重的脑缺血事件病人中，存在IPH血管的检出率更高。本研究对IPH的研究结论与之相符。Millon等[14]研究报道，IPH的发现率比组织学观察分析的发生率低得多，这些差异可能是由于MRI的低空间分辨力致使小的IPH不能被检测到所致。斑块有无钙化是评价斑块稳定性的指标之一，本研究中斑块钙化检出率在2组病人中无统计学差异。有研究[15]表明，钙化在斑块内的分布对于斑块的稳定性更为重要，这是因为钙化在斑块的表面可能会增加斑块破裂的风险。因颈动脉斑块内的成分较为复杂，其引起相应临床缺血性脑卒中症状可能是其不同成分相互作用的结果，因此本研究采用logistic回归分析各因素对临床症状的危险性，结果发现FCR与症状性缺血性脑卒中的危险程度最高，IPH与症状性缺血性脑卒中的危险程度次之。本研究表明以上各因素对临床缺血性脑卒中症状具有影响，症状组与无症状组的颈部斑块在MRI影像上存在差异。

综上所述，通过颈动脉HRMRI不仅能够识别颈动脉易损斑块，而且可以准确评估颈动脉狭窄程度，为临床缺血性脑卒中的诊治及早期干预提供重要信息，降低病人的致残率及死亡率，因此该技术值得在临床中进一步推广应用。但本研究尚存在以下不足：MRI扫描时间较长，检查费用较高；未统计斑块的其他成分情况，如脂质核心和斑块内炎性细胞的浸润，因此未评估其对脑缺血事件症状的危险性；本研究为回顾性研究，病人例数相对较少，期待大样本量、多中心的前瞻性研究。

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