黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种少见的胆囊炎性病变，占胆囊炎性病变的0.7%～13.2%[1]，良性却具有侵袭性，以胆囊壁内形成胆汁性肉芽肿、伴有重度增生性纤维化及大量泡沫样细胞为特征[2－3]。XGC易与胆囊周围组织粘连而误诊为胆囊癌，临床术前正确诊断较困难，本文总结与XGC相关的影像特征性表现，旨在为提高诊断准确率提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病人女，64岁。入院前1周于外院体检时B超发现胆囊占位性病变，性质不明。病人无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐、黑便。自发现胆囊病变以来，精神、饮食、睡眠如常，体质量无明显改变。病人既往高血压病史10年，否认过敏史及输血史。查体全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。术前实验室检查示血常规无明显异常，肿瘤标志物未见明显异常。

1.2 设备与方法 采用西门子Somatom Definition flash CT扫描设备，病人经常规胃肠道准备后，行腹部平扫及增强扫描，对比剂采用碘海醇（含碘350 mg/mL）85 mL经肘前静脉团注，注射流率3.5 mL/s，监测腹主动脉CT值增加100 HU后触发行动脉期扫描，动脉期扫描后延迟35 s行门静脉期扫描，注射对比剂后300 s行延迟期扫描。扫描参数：管电压100 kV，管电流400 mA，FOV自动，螺距0.6，层厚 10.0 mm，层间距 9.5 mm，矩阵 512×512。重建层厚1.5 mm，层间距1.2 mm。并将增强CT影像于Syngovia后处理工作站进行三维重组。病人于CT增强检查后6 d行胆囊切除术+肝部分切除术+结肠部分切除术，并行病理和免疫组化检查。

2 结果

2.1 CT表现 CT平扫及增强检查示胆囊轮廓毛糙，胆囊壁弥漫性增厚，腔内可见环形高密度影，胆囊与周围肝实质分界欠清（图1 A-C），增强后胆囊壁呈明显分层样强化，邻近肝实质于动脉期呈一过性强化（图 1 D-I）。

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3.4.1 厚壁型胆囊癌 胆囊壁弥漫或局限性不规则增厚，内壁僵硬不光滑，胆囊腔缩小、变形，黏膜线多不连续，这是由于胆囊癌起源于胆囊上皮，癌细胞过度增生，胆囊黏膜层遭到破坏。增强扫描囊壁环形强化，肝脏易受侵，两者之间无明显的肝胆界面，增强后呈明显不均匀强化[8]。XGC治疗行胆囊切除术，而胆囊癌手术则需要扩大切除范围，并进行淋巴清扫，术前准确鉴别两者有助于选择合适的手术方式。

3 讨论

3.1 临床特点 XGC于1970年被Christensen等首次描述，于1976年被McCoy命名，又称纤维性黄色肉芽肿性胆囊炎、胆囊假瘤、胆汁肉芽肿性胆囊炎。平均患病年龄、性别等目前并无一致性结论，男女均可发病，多数为50～60岁。临床表现无特异性，与慢性胆囊炎、胆石症及胆囊癌相似，往往有急性发作史，包括腹痛、梗阻性黄疸、恶心、呕吐、Murphy征阳性，个别病例可触及右上腹包块。该病呈浸润性生长，累及邻近结构时可引起穿孔、脓肿、瘘管形成。急性发作时可有白细胞及中性粒细胞不同程度升高，肿瘤标志物（如CA19-9）亦可见轻度升高。

  

图1 XGC病人CT影像。A-C图为CT平扫；D-I图为CT增强扫描。

3.3.1 胆囊壁增厚 XGC病人胆囊壁呈弥漫性或局限性增厚，一般认为胆囊壁厚度超过3 mm为异常。目前一致认为病变部位不超过胆囊周长的50%为局限性，病变部位超过胆囊周长的50%为弥漫性。

XGC的诊断金标准是病理检查，镜下出现纤维母细胞、泡沫细胞及炎性细胞。肉眼可见胆囊壁不同程度增厚，壁内可见数目、大小不等的黄绿色结节。胆囊或胆管多可见结石。胆囊可与周围组织粘连，尤以肝脏及十二指肠常见。显微镜下可见胆囊壁正常结构破坏，肉芽肿性结节形成，中央即炎性坏死部分，外周为特征性泡沫细胞及纤维母细胞；弥漫型胆囊壁增厚多无典型的肉芽肿性结节，可见淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞及特征性泡沫细胞浸润[4-5]。

由表2数据可看出，pH值对菌体浓度有较大影响，随着培养基pH值的逐渐降低，19株菌的OD值都逐渐降低。除SC-09外，其他18株菌与对照组差异不显著。SC-09呈现出随着pH值的降低，菌体浓度逐渐增加的趋势，因此，该株菌还有待进一步的深入研究。

3.3 影像表现

3.2 发病机制及病理特点 XGC的病因与发病机制尚不明确，主要与胆道系统结石嵌顿有关，胆汁淤积会导致罗-阿窦（R－A窦）破裂，胆汁不断渗入破裂的R-A窦或黏膜面溃疡,导致胆囊壁及邻近组织产生炎症反应；巨噬细胞吞噬胆汁中的脂质和胆固醇，泡沫细胞和多核巨细胞形成，局部组织发生免疫性纤维组织反应，T细胞和浆细胞聚集形成迟发性肉芽肿病变，病变进展可累及邻近组织器官[1]。

3.3.5 邻近结构浸润 XGC呈浸润性生长，胆囊窝周围脂肪间隙模糊，常累及周围组织。肝脏受累时其强化程度低于正常肝实质的一过性强化，可能由于肝脏实质充血或胆囊静脉血流回流至肝实质增多所致。当胆囊与空腔脏器 （如十二指肠降段、结肠）出现内瘘时，胆囊腔内可见气体密度/信号影。无肝脏转移等恶性肿瘤的影像表现，无门腔间隙、肝门及腹腔动脉周围淋巴结肿大[7]。

3.3.3 黏膜线多连续及胆囊壁强化特点 XGC中胆囊内壁光滑，胆囊黏膜线多数连续，增强扫描大多可见完整黏膜线。少数XGC表现为黏膜线不连续，这可能是由于炎症进展，黏膜层溃疡所致，亦可为黄色肉芽肿破坏。在XGC中，局限性增厚典型表现为增强扫描动脉期呈环形强化。弥漫性增厚的胆囊壁呈“三明治”样或“夹心饼干”样强化，胆囊壁的浆膜层、黏膜层强化，而肌层无强化。

3.3.4 胆囊/胆管结石 XGC中胆囊结石和/或胆管结石达90%以上，尤其是胆囊颈部结石嵌顿，可导致胆囊腔扩张，胆囊壁水肿，胆管受压，肝内胆管扩张。

3.3.2 胆囊壁内结节 即由炎性细胞、淋巴细胞、纤维母细胞及泡沫细胞等组成的黄色肉芽肿。在CT上为低密度，呈串珠样排列时表现为分隔或栅栏状改变；在MRI上表现为较长T1、长T2信号结节影。胆囊壁内结节为XGC的特征性表现，T1WI同相位结节为高信号，反相位为低信号。值得注意的是，即使存在较长T1、长T2结节影，也可能是脓肿或坏死，或是黄色肉芽肿或脓肿混合存在。壁内结节增强后强化不明显[6]。

3.4.2 胆囊腺肌增生症 是一种良性病变，以增生的黏膜上皮陷入或穿过肥厚的肌层，形成R-A窦为特征。CT表现为胆囊壁呈局限性、节段性或广泛性增厚，胆囊壁内可见多发小憩室，在T2WI上呈高信号。增强扫描示胆囊壁明显强化，增强胆囊壁间可见多发无强化的R-A窦腔，为特征性“花环征”[9]。

2.2 手术与病理及免疫组化结果 术后肉眼观胆囊组织形态不规则，大小约7.5 cm×1.7 cm×1.2 cm，壁厚0.4～1.3 cm，胆管切面不清，附带肝脏组织大小约6.5 cm×6.5 cm×3 cm，附带部分肠壁组织，大小约4.0 cm×1.2 cm×1.0 cm。显微镜下示胆囊壁正常结构破坏，囊壁增厚，可见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞及特征性泡沫样细胞浸润，间质纤维组织增生伴肉芽肿形成。免疫组化结果：CD3（灶性+），CD20（灶性+）， CD68（灶性+），CK（-），Ki-67（散在+）；附带肝组织门管区内较多单个核细胞浸润。免疫组化染色：IgG（散在+），IgG4（-）；第 12 组淋巴结A检见淋巴结4枚，反应性增生；第12组淋巴结B检见淋巴结4枚，反应性增生。病理结果：XGC。

3.4 鉴别诊断

典型的XGC特点明确，包括胆囊壁弥漫性增厚、胆囊壁呈“三明治”样或“夹心饼干”样强化、黏膜线多连续、胆囊壁内结节、胆囊或胆管结石等，但是在实际工作中所见的病例多不具备典型征象，或者只具备1～2点典型征象，因此需结合临床资料仔细观察鉴别，以提高XGC术前诊断准确率，尤其是与胆囊癌的鉴别，对临床施行正确的治疗方案有重要指导价值。

1.1一般资料 选取本院2015年3月~2017年1月收治的80例肛瘺伴混合痔患者作为研究对象,采取随机分组法分为观察组和对照组,每组40例,两组均确诊为肛瘘伴混合痔患者[2]。观察组患者中,男24例,女16例,年龄22~45岁,平均年龄(34.3±3.6)岁,平均病程(1.8±0.5)年。对照组患者中,男25例,女15例,年龄23~46岁,平均年龄(35.1±3.6)岁,平均病程(1.9±0.3)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

4 结论

3.4.3 慢性胆囊炎 是胆囊一过性阻塞引起的囊壁的炎细胞浸润和轻度纤维化。胆囊常缩小，胆囊壁弥漫或局限性增厚，囊壁厚度超过3 mm，可伴有钙化，增强扫描强化不明显。

参考文献：

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[2] 孙修堂,陈海松,朱继兰,等.黄色肉芽肿性胆囊炎的诊断[J].中华放射杂志,1999,33:261-262.

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[5] Shuto R,Kiyosue H,Komatsu E,et al.CTand MRimaging findingsof xanthogranulomatous chole cystitis；correlation with pathologic findings[J].Eur Radiol,2004,14:440－446.

[6] Singh VP,Rajesh S,Bihari C,et al.Xanthogranulomatouscholecystitis:what every radiologist should know[J].World JRadiol,2016,28,8:183－191.

[7] Sureka B,Singh VP,Rajesh SR,et al.Computed tomography and magnetic resonance findings in xanthogranulomatous cholecystitis:retrospectiveanalysisof pathologically proven 30 cases－tertiary care experience[J].Pol JRadiol,2017,82:327－332.

[8] 王建良,朱玉春,刑伟,等.黄色肉芽肿性胆囊炎与厚壁型胆囊癌的螺旋CT鉴别诊断[J].临床放射学杂志,2015,34:74－78.

[9] Cui Y,Zhang H,Zhao E,et al.Differential diagnosisand treatment options for xanthogranulomatous cholecystitis[J].Med Princ Pract,2013,22:18－23.