基金项目:“十三五”国家重点研发计划资助项目“重大慢性非传染性疾病防控研究”(2016YFC1307100,2016YFC1307102)；申康促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划(16CR2027B)；国家高技术研究发展计划(863计划)(2015AA020509)；国家自然科学基金项目(91232719，81201056，81301159)；上海市卫生系统优秀人才培养项目(XYQ2011014)；国家临床重点专科-上海市精神卫生中心(卫生部医政司2011-873)；上海市科委医学引导类项目(12401906200)；科技部“十二五”国家科技支撑项目(2012BAI01B04)；上海市卫生系统优秀学科带头人培养计划(XBR2013087)

作者单位：200030 上海交通大学医学院附属精神卫生中心心境障碍科，中国科学院上海生命科学院神经科学研究所，上海市重性精神病重点实验室(杨涛，毛睿智，黄佳，粟幼嵩，周儒白，林啸，王凡，刘瑞，王兴，黄致嘉，王勇，胡莺燕，曹岚，苑成梅，陈俊，方贻儒)；山东省立医院(赵国庆)；上海市浦东新区精神卫生中心(朱娜)；上海交通大学医学院附属新华医院临床心理科(夏卫萍)；上海市虹口区精神卫生中心(汪作为)

通讯作者：陈俊，电子信箱：doctorcj2010@gmail.com；方贻儒，电子信箱：yirufang@aliyun.com

双相障碍(bipolar disorder, BP)是以心境不稳为主要特征的一类精神疾病，且发病率高，疾病负担重[1]。认知损害被认为是BP患者心理社会功能受损、生活质量下降的重要因素，其中执行功能损害广受关注。有研究[2]显示即使在稳定期，执行功能受损仍与患者工作适应困难明显相关。因此，了解BP执行功能损害特点，有助于临床医生将认知及社会功能恢复作为更高层次的治疗目标。

行政事业单位本身具有特殊性，官本位的思想长期存在，对审计、监督上的工作不够重视。因此，发挥外部审计具有十分关键的作用。但是发挥外部审计的时候，需要注意以下问题，一是要进行抽检，抽检时间不定，一点点扩大搜查范围，让搜查更加具有随机性，对内部控制的审计，可以并入到其他审计工作中去。第二，要对政府审计与注册会计师审计的范围进行明确的划分，以政府审计为主，其他审计为辅。

控制年龄的影响后[8]，本研究发现BP-A患者CWT遗漏数显著多于NC组，BP-NA患者CWT各项指标与NC组差异无统计学意义；而在WCST中，BP-NA患者完成分类数更少且不能维持完整分类数更多，BP-A患者反而与NC组差异无统计学意义；既往吴向平等[9]的研究结果显示无论是双相I型还是双相II型，伴焦虑症状组患者执行功能普遍较健康对照者差。究其原因除了精神科药物的影响以外，还可能与CWT和WCST的测验要求不同相关。BP-A患者对外界压力敏感性较高，CWT要求患者在有限时间内完成相应的测验任务，使患者焦虑水平快速提升，从而增加作业过程中的出错可能；WCST并无严格时限要求，适当的焦虑情绪反而可以提高作业水平。由此可能说明，BP-A患者在压力相关任务中更容易出错，而BP-NA患者在非压力相关任务中则表现更差。

1 对象和方法

1.1 对象

BP组CWT中正确数和遗漏数与NC组差异有统计学意义(P均<0.05)；WCST中总应答数和相应测验完成时间差异有统计学意义(P均<0.05)。以年龄为协变量的协方差分析结果显示，BP-A组、BP-NA组和NC组间CWT中遗漏数差异有统计学意义(F=3.294,P=0.042)，其中BP-A组显著高于NC组(SE=2.547，P=0.033)，BP-NA组与NC组间差异无统计学意义；BP-NA组WCST中完成分类数(CC)显著低于NC组(SE=0.245,P=0.017)，不能维持完整分类数显著高于NC组(SE=0.261,P=0.048)。见表2，见表3。

排除标准：①排除快速循环型和混合发作型；②入组前6个月内曾患其他DSM-IV-TR轴I类疾病；③存在显著影响患者目前精神状态的DSM-IV-TR轴II类疾病；④妊娠、哺乳期妇女或计划妊娠者；⑤有神经系统变性疾病、脑外伤或脑血管病史；⑥患有严重心、肝、肾、内分泌、血液系统等躯体疾病或可能干扰评估的疾病(实验室异常指标≥正常值2倍)。

CWT主要用于评估认知控制、目标保持以及在不熟悉刺激中习惯性应答的抑制能力。本研究结果显示，BP患者CWT正确数更少，遗漏数更多。WCST主要用于评估抽象概念的形成，BP患者WCST总应答数明显高于NC组，其任务完成时间也相应延长，而且BP患者不能维持完整分类数也更多，但在其他指标中并未见明显差异；表明虽然疾病损害了未服药BP患者的执行功能，但影响程度有限。而蔡溢等[6]研究显示BP患者WCST的完成分类数、正确应答数、错误应答数和持续错误数等测验成绩均明显差于健康对照组；与本研究结果不一致的原因可能是由于本研究纳入的未服药患者病程相对较短，对于执行功能的影响还不足以表现在测验中；此外，有研究显示BP患者的认知功能可受到精神科药物影响，如血丙戊酸盐浓度与短时延迟回忆和工作记忆呈负相关[3]，而血锂浓度与工作记忆呈正相关[7]。本研究纳入的患者均从未使用过精神科药物，排除药物治疗的影响，可能说明疾病本身并非是BP患者执行功能损害的唯一危险因素。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 入组患者采用自制病例报告表记录人口学资料和基本临床信息。

1.2.2 临床评估 由一位精神科主治医生使用中文版简明国际神经精神访谈(MINI)对入组者进行诊断评估，经过一致性培训的精神科医生对患者进行HAMD、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、YMRS评估；16项抑郁症状快速评估量表(QIDS-SR16)用于被试自我评估。根据HAMA评分结果将BP患者分为两个亚组：HAMA>14分为BP伴有焦虑症状(BP-A)组，HAMA≤14分为BP不伴有焦虑症状(BP-NA)组。

造成电缆损坏的原因是多方面的，其中也来自于电缆线自身。比如，有的电缆线质量不够好，一些电缆的制造商在制作电缆的过程中没有严格按照工艺与流程，这样就会直接导致电缆的生产质量不达标，在使用的过程更容易发生损坏，不仅影响了电网的运行，还极大地浪费了能源。另外，电缆线是有使用年限的，随着使用时间的不断增长，电缆线本身也会逐渐老化，如果不能及时检查或者更换，就会很容易发生安全故障。其次，很多电缆损坏与其材料有关，在一些气候变化明显的地区，电缆的老化程度会加剧，很容易出现安全故障，也导致电缆运行出现很多问题，甚至一些电缆的绝缘层和沿面也会放电，这就直接导致了电缆故障的发生。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS 23.0软件包进行统计分析。计量资料采用单样本Kolmogorov-Smirnov检验是否符合正态分布，若两组数据符合正态分布且方差齐性则采用独立样本t检验，否则采用Mann-Whitney检验；若3组数据符合正态分布且方差齐性，则采用单因素方差分析(ANOVA)，否则用Kruskal-Wallis秩和检验；执行功能组间比较采用以年龄为协变量的协方差分析(ANCOVA)，LSD法两两比较；分类计数资料采用χ2检验；所有统计分析均为双侧检验，显著性水平为5%。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

本研究结果显示，BP患者起病年龄小，未治时间长[5]；与BP-NA患者相比，BP-A患者未婚率更低，全职工作比例更高，可能说明家庭与工作是BP患者的重要的压力性因素之一。

2.2 各组执行功能测验成绩比较

1.1.1 BP组 为2014年12月至2017年3月本中心门诊就诊且从未使用精神科药物治疗的BP患者。入组标准：①18～40岁；②汉族；③文化程度≥初中，有足够的视听水平完成相应检查；④本次发作符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版(DSM-IV-TR)BP I或II型抑郁发作诊断标准；⑤入组时17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥17分，HAMD项目1≥2分，杨氏躁狂量表(YMRS)≤10分；⑥自起病以来未接受精神科药物或物理治疗等；⑦理解研究内容并签署知情同意书。

 

表1 各组一般资料及临床资料比较例数)

  

项目BP⁃A组(n=27)BP⁃NA组(n=19)NC组(n=46)Z/t/χ2值P值人口学信息 年龄(岁)27．30±5．9222．53±3．6025．33±4．978．5490．014 受教育年限(年)15．70±2．1515．05±1．5115．41±1．781．6900．430 性别(男)911202．7380．290婚姻状态 未婚18193611．4280．008 已婚6010 分居/离异3100职业状态 无业62110．4090．026 全职14721 学生71024临床资料 首发年龄20．25±5．2618．67±4．69-0．6240．533 心境发作次数3．55±2．597．27±11．41-0．8550．392 总病程(月)73．00±53．8965．93±71．13-0．3520．727 本次抑郁发作(周)24．72±30．3138．00±47．14-0．5800．562 HAMD23．70±3．9518．84±2．01-4．177<0．001 YMRS2．48±2．852．32±2．89-0．3810．703 QIDS⁃SR1617．63±3．7415．00±4．452．26±1．5869．834<0．001 HAMA20．78±5．349．84±2．73-5．733<0．001 精神疾病家族史500．3990．719

注：BP-A、BP-NA及NC组3组间比较用Kruskal-Wallis检验、卡方检验；BP-A、BP-NA两组比较采用Mann-Whitney检验、t检验

 

表2 各组执行功能测验成绩比较

  

项目BP⁃A组(n=27)BP⁃NA组(n=19)NC组(n=46)F值P值CWT 正确数79．81±17．9382．68±17．0187．80±12．032．4130．095 错误数18．74±8．5717．95±6．4017．22±6．190．3400．713 遗漏数22．30±12．4120．32±12．7715．93±8．033．2940．042 反应时间3334．96±284．053360．41±260．723289．61±238．290．5670．569WCST TA98．30±19．9199．11±20．5990．00±18．382．3040．106 PE(%)27．98±11．7228．86±16．6224．66±11．231．0510．354 PPR(%)13．91±9．9914．33±14．2111．87±9．810．4930．613 PPE(%)4．32±3．834．93±3．174．22±4．380．1500．861 PCLR(%)69．11±13．2867．72±18．1373．73±11．611．7830．174 CC5．70±0．785．32±1．535．89±0．482．9650．057 TCFC15．52±5．6414．84±4．4915．96±6．780．1660．847 FM0．78±0．891．05±1．080．54±0．892．1010．128 L⁃L0．00±0．12-0．20±0．910．00±0．171．2730．285 时间(s)334．15±147．77301．74±96．08286．46±125．410．8800．419

3 讨论

BP组和NC组间职业状态差异有统计学意义(χ2=6.624,P=0.032)；BP组疾病首发年龄为(19.64±5.04)岁，总病程为(70.28±60.28)个月，心境障碍发作次数(5.14±7.80)次；BP-A组、BP-NA组和NC组间年龄、婚姻及职业状态差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。BP-A组和BP-NA组疾病首发年龄、心境发作次数、总病程、本次抑郁发作持续时间和家族史比较差异无统计学意义；BP-A组HAMD、HAMA、QIDS-SR16评分显著高于BP-NA组(P均<0.001)。见表1。

1.1.2 正常对照(NC)组 为同期通过网络招募、并与BP患者人口学资料匹配的健康志愿者。排除①有神经系统变性疾病、脑外伤或脑血管病史；②患有严重心、肝、肾、内分泌、血液系统等躯体疾病；③物质滥用；④一级亲属中患有重型精神疾病。经充分告知，所有受试者均自愿参加并签署知情同意书。

虽然已有大量BP执行功能损害相关的研究，双相抑郁(bipolar depression,BP)仍最受关注，且既往研究[3]多难以排除精神科药物对认知的影响。此外，焦虑与BP共病情况普遍，伴有焦虑特征可明显影响预后和复发[4]，但焦虑症状与BP执行功能损害的相关性尚不明确。因此，经本中心伦理委员会审查批准,本研究对从未接受治疗的BP患者，在排除精神科药物影响的前提下探讨BP执行功能损害的特点及焦虑症状对执行功能的影响。

1.2.3 执行功能检测 由一名心理测量师通过计算机对所有入组者行中文版威斯康辛卡片分类测验(WCST)和Stroop色词测验(CWT)。

 

表3 BP组与NC组执行功能测验成绩比较

  

项目BP组(n=46)NC组(n=46)Z/t值CWT 正确数81．00±17．4287．80±12．03-2．180∗ 错误数18．41±7．6817．22±6．190．822 遗漏数21．48±12．4615．93±8．03-1．989∗ 反应时间3345．50±271．993289．61±238．29-0．418WCST TA98．63±19．9790．00±18．38-2．166∗ PE(%)28．35±13．7924．66±11．23-1．304 PPR(%)14．08±11．7711．87±9．81-1．019 PPE(%)4．58±3．554．22±4．38-1．085 PCLR(%)68．54±15．2973．73±11．61-1．582 CC5．54±1．155．89±0．48-1．663 TCFC15．24±5．1515．96±6．78-0．505 FM0．89±0．970．54±0．89-1．942 L⁃L-0．08±0．590．00±0．17-0．629 时间(s)320．76±128．72286．46±125．41-2．257∗

注：TA为总应答数；PE为错误应答百分比；PPR为持续性应答百分比；PPE为持续性错误百分比；PCLR为概念化水平百分数；CC为完成分类数；TCFC为完成第一个分类所需应答数；FM为不能维持完整分类数；L-L为学习到学会；*P<0.05

总之，本研究结果显示，BP患者从起病到接受规范治疗的时间间隔较长，未经药物治疗的BP患者执行功能较健康对照者稍差，是否伴有焦虑症状对BP患者执行功能的影响在不同的执行功能测验中有所不同。

随着计算机应用技术的不断成熟，网站和软件开发在近年来快速发展，并由原来传统的单机应用架构演变为分布式集群应用架构，零散的数据经过分布式应用架构体系集中统一管理，网络数据信息爆炸的时代带来的效应就是大数据技术的产出，进而推动分布式计算和未来智慧城市的发展。

2017年，诸暨市出台《行政机关行政调解权力义务清单》，厘清了行政机关的行政调解职责，落实行政调解责任。清单共梳理出各行政机关的行政调解权力义务52条，涉及20个行政管理部门。与此同时，该市力推人民调解与行政调解的联动，在公安派出所、交警队等机构，都设置了人民调解工作室，受委托从事相关民事纠纷的调处。

西南巴伦支海杂乱反射和高振幅异常反射都与断层有关（图8）。来自Loppa高地北部的地震剖面展示了两个主要断裂，切穿了 Hekkingen地层，并且延伸到URU，与几个小断层密切相关（图8a）。高度杂乱和低振幅反射主要位于主断裂的根部，表明运移的流体来自于更深部的地层，并且沿着断层，流体运移发生分支现象。靠近断层终止处，沿着断层面可见高振幅异常现象。流体流动特征由 2 km2狭窄的底部向上变宽达到290 km2。

作为横向对照研究，本研究未能分析疾病进展和药物治疗前后对执行功能的影响，而且存在样本异质性，样本量偏小，可能导致检验效能不足。提示今后有必要扩大样本量，作进一步纵向随访对照研究。

参考文献：

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