超说明书用药问题引发的医疗损害日益突出，由于超说明书用药没有规范性标准，在法律界和医学界众说纷纭，因此超说明书用药在医疗损害鉴定中也就成了一个重大难题。法律界一般把药品说明书视为诊疗规范或指南，医师超说明书用药的行为即是违反诊疗规范，在实际案例中也多以此作为判案依据。而医学界认为许多情况下超说明书用药有其合理性，在一定证据支持的情况下是被允许的，需要进一步法律规制。在鉴定领域，对于超说明书用药的行为也并无定论，所以在司法鉴定中同样是一个争议很大的问题。

1 超说明书用药的现状

我国现阶段对于超说明书用药的研究大多集中在医疗领域。郭春彦等[1]随机抽取北京市某医院2012年儿科门诊处方10716张，分析临床医嘱23909条，涉及相关药品共451种，发现婴幼儿期以及学龄前期的超说明书用药发生率较高，这提示我国亟待出台相关政策、法规规范超说明书用药的行为，进一步保障儿童的安全用药。谢洪梅等[2]随机抽取某医院门诊2015年1月儿科处方900张，超说明书用药的发生率达到28.00%，其中有11种药物为超说明书用药。超说明书用药类型最多的表现为超年龄用药（45.24%）和超适应证用药（43.65%）。吴惠珍等[3]随机抽取河北省某医院2013年儿科住院病历60份，共588条临床医嘱，其中超说明书用药医嘱达到302条，占51.4%。其中超适应人群用药所占比例最大，为75.2%，其次为超给药剂量用药以及超适应证用药。张伶俐等[4]通过检索0～18岁儿科门诊超说明书用药研究，以Combieg工具系统评价研究质量，一共纳入20个横断面进行研究，共计1933760例患儿，5262573条临床医嘱，结果显示：基层医院超说明书用药发生率为19.5%，三级医院超说明书用药发生率为26.0%；各研究显示婴幼儿以及青少年的超说明书用药发生率最高；半数以上研究显示呼吸系统用药、全身抗感染用药、感觉器官用药以及皮肤用药是超说明书用药发生率前4位；关于“无儿童用药信息”的研究提示超说明书用药发生率最高。

首先，海西州草场面积较大，分布广泛，在短时间内了解整个区域内草地的发展动态具有重大现实意义，但因为工作经费短缺、人员配备不足，严重影响全州鼠害测报工作的有效开展；其次，当地农牧民群众对鼠害防治意识不强，对生物防治技术缺乏了解，防治工作并不能深入基层，不能使广大农牧民群众真正认识到鼠害发生的严重危害；最后，草场超载放牧、过量放牧现象屡禁不止。人为过度放牧，使草场覆盖度下降，地表裸露，为老鼠打洞提供了条件，同时近年草场病鼠害发病较为严重，老鼠没有天敌，繁殖能力极大提升，单位面积内的鼠害密度较大。

由此可见，我国超说明书用药的情况普遍存在。

2 超说明书用药国内外法律、法规

2.1 国外法律规定的情况

1983年，英国通过的《医疗法案》明确规定了医学总会管理医疗从业人员的医疗指南以及行为准则[5]。该医学总会定时更新《优良处方和医药器械管理准则 》（Good Practice in Prescribing and Managing Medicines and Devices），该准则[6]对药品未注册用法用药和超说明书用药的行为进行了明确说明，主要包括三个方面：（1）临床实践中，没有治疗某种疾病的儿童剂型药品，但其成人剂型在治疗儿童时有效，或者是其他药物在改变剂型、增加或者减少剂量时有效。临床上，超说明书用药的行为在妇产科、儿科尤为严重，英国在一定程度上承认了其在临床应用中的合法性。（2）某种药物已经获得批准上市，但是患者基于某种原因不能获得该类药物，如药品短缺，基于患者的基本医疗需求，在无法获得常规治疗的情况下赋予了医师超说明书用药的权限。（3）作为某种已经被批准的医疗研究项目的一部分，英国药物和保健产品监管署（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency，MHRA）[7]明确规定获得超说明书用药处方权的资质要求，其中包括临床医师和牙科医师均可开具超说明书用药的处方，另外还规定了药师、护士以及放射科医师在特定情形下经所在的医疗机构批准可以获得超说明书用药处方权。

在实施开展“坡地村镇”试点工作中，始终遵循以人为本，壮大村集体经济。比如山川村的赤豆洋高山生态旅游度假项目，农民的腰包在项目的建设过程中迅速鼓起来，预计每年为集体增收100余万元，带来就业岗位400余个，可为村民带来户均每年收入增加3万余元，农民收入可望实现持续快速增长。天子湖镇的余石安置项目，通过统一规划、整体推进，实行田、水、路、林、村全域综合整治，推行公共服务设施、绿化设施等全面配套，实现农民居住向中心村庄集中，有效提升了居住环境质量。

张伶俐等[10]通过分析104篇文献得出以下结论。（1）目前，美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度以及日本已对药品超说明书进行立法，其中印度明确禁止超说明书用药，其他六国均允许不同程度的合理性超说明书用药；只有英国和爱尔兰两个国家明确规定医师具有超说明书用药处方权。（2）主要的超说明书用药责任由医务人员承担。（3）各国对于超说明书用药的建议：超说明书用药需要相关信息与证据支持；充分尊重患者的知情同意；需要经过医学伦理委员会或者药事管理委员会的批准；记录超说明书用药的原因以及疗效；对超说明书用药进行监测。

唐蕾等[15]认为，超说明书用药的现象在临床上普遍存在，国内还缺乏统一的认识，更缺乏明确的法律依据，涉及超说明书用药纠纷时，《中华人民共和国药典》、药品说明书、《临床诊疗指南》以及《临床技术操作规范》等均是法律判定的主要参考依据，除此之外的超说明书用药则是医疗过错判定的依据。故我国目前超说明书用药缺乏法律基础，医务人员需谨慎对待超说明书用药的法律风险。

2.2 国内法律规定的情况

目前，我国的超说明书用药管理规定绝大多数是医院内部的规章制度，或者是由当地临床专家和药学专家共同发布的行业专家共识。如北京市出台的《医疗机构处方专项点评指南》、广东省药学会组织药学专家出台的《药品未注册用法专家共识》《DDP-4抑制剂超药物说明书用法专家共识》《风湿免疫疾病超药物说明书用法专家共识》，这些管理规定或者专家共识为临床实践提供了一定的指导意见，但是当医师或者药师依据专家共识进行诊疗引发医疗损害时，专家共识与医院内部的规章制度是否具有法律效力，其法律效力该如何界定，尚待考量。

《处方管理办法》第十四条规定，医师应当按照诊疗规范和药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。该规定明确指出，诊疗规范和药品说明书是作为医师开具处方的依据。药品说明书是通过临床药物试验或者循证证据研究等途径得到药品适应证、药物疗效、用法用量等，可以作为诉讼证据的重要法律性文书。2006年至今，由中华医学会各医学分会共发行出版了47册《临床诊疗指南》，涉及临床各科，其中涉及超说明书用药的论述可以作为医疗诉讼中的依据，但是《临床诊疗指南》之外的超说明书用药尚没有法律依据。

我国的用药管理有《处方管理办法》《药品管理法》《药品管理法实施条例》等。根据2007年5月1日起开始施行的《处方管理办法》第六条第九款规定，药品在特殊情况下可以超剂量使用，但应注明原因并再次签名。因此，当没有违反诊疗规范时，在特殊情况下，超剂量使用药品的超说明书用药行为只要注明原因并再次签名就是合法行使处方权的行为。《药品管理法》第二十七条规定，对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。张良辉等[11]认为，超说明书用药并未被绝对禁止，但立法者目的在于超说明书用药的行为需要严格审核。医师如果需要进行超说明书用药或者药品的用法未经注册，经过严格的签字手续方可行使处方权，药师才可以进行调配。

3 超说明书用药争议

医学界对于超说明书用药褒贬不一。薛原[12]认为，超说明书用药的行为应该被禁止。超说明书用药的行为是一种新的治疗方法，医师不应该在患者身上进行尝试，而应该为患者提供安全有效的治疗手段。药品新的适应证、用法、剂量，应该是研究人员经过充分循证论证的情况下，经过相关部门审核批准通过才可明确应用于临床。

意大利有关法律[8]规定了药物性试验的条件，要求该疾病在当前情况下无药物可以治疗，同时满足有相关证据可以证明该疾病严重影响患者的生活质量，并且存在严重的不良预后，可以超说明书用药。日本厚生劳动省发布的相关文件[9]显示，在修改药品说明书时，根据已有的医学研究基础或者在国外已经被证实的药品说明书处方，可以酌情免除临床试验。

于培明等[13]认为，即使药品说明书本身有明显缺陷，但药品说明书是经过国家核准的具有法律效力的文书，发生的损害也是药物的不良反应，药品的厂商以及医师无须承担任何法律责任，从而认为超说明书用药所产生的不利后果与医师无关。

张雯[16]认为，在临床工作中，超说明书用药在病情需要的情况下是合理的，反之，则触犯了法律道德。刘艺平等[17]明确提出，超说明书用药的核心问题就是该行为是否违反诊疗规范。

国外相关领域对于超说明书用药的问题，大多持肯定态度，但为了保障患者利益，合理进行超说明书用药，部分国家制定了相关的法律法规，尤其明确超说明书用药需要有相应的证据支持，以及生物医学伦理和患者的知情同意作为补充。

从表4和图8～图9中可以看出，基于WV-CNN的语义相似度计算模型明显优于基于字面匹配的语义相似度计算模型LCS和TF-IDF，在Accuracy、F1、AUC、KS值的评价指标上均有较大幅度的提高。LCS与TF-IDF在Accuracy、F1两个指标上相同，而TF-IDF的AUC值低于LCS的AUC值并且差距较大；在WV-CNN模型中，SGD优化器的效果优于RMSProp优化器，准确率随着训练集数据量的增加而增加。

朱安祥等[14]认为药品说明书存在自身漏洞和不全面性，其内容更新明显滞后，无法满足当前临床应用，导致当前超说明书用药现象普遍存在。另一方面，超说明书用药的行为可能增加了患者的用药风险以及医师的执业风险，国家应该明确超说明书用药的合法性并规定配套的制度，合理规范超说明书用药原则和责任范围，促进临床合理用药。

4 医疗损害鉴定面临的困境

陶渊明八岁丧父，他的教育就由母亲撑起。母亲孟氏，是东晋名士孟嘉的女儿，在一个女子可以接受教育的朝代，孟氏不仅知书而且达理。在丈夫去世、家境日窘的情况下，作为母亲，她仍传承陶氏家风；作为妻子，她还带来娘家的文化风尚，所以母亲对陶渊明的影响很大。除了母亲的教育，当时的一代名士、外公孟嘉也铸就了他大部分的性格。丧父后，与母亲、妹妹相依为命，孤儿寡母，多在外祖父家生活，外祖父家藏书很丰富，为他提供了读书空间，使他形成了后来的思想，其中最重要的就是他的“猛志逸四海”的儒家思想。

表1 超说明书用药的5种情况

情况假设 法律责任1.存在效力强的理论依据，通过临床检测证明安全的超说明书用药直接认定为合理用药，视同未超说明书用药的药品管理2.存在合理理论依据，但未取得临床检测证据 需要特别告知并取得患者知情同意才可认定合规3.理论证据效力较低，实践证据不足，但在难以替代或紧急的情况下，为了患者利益超说明书用药应当特别告知并取得患者知情同意，可免除或减轻责任4.仅有部分效力较低的理论依据，但其依据仍存在合理性可以根据证据效力酌情减轻责任5.如不满足上述情况 不得认定其为合理用药，对于此类超说明书用药应当禁止

张良辉等[11]认为，应该建立超说明书用药的分级管理制度，并遵循循证医学，提出了超说明书用药证据等级标准，共分为5个等级，其中以国外说明书的批准用法为最高等级，其他证据（如文献报道）作为最低等级的证据，并在文中提出药品说明书不属于法律文件，在现行法律中找不到其属于法律文件的依据。

邢沫等[18]提出，可以将超说明书用药分为5种情况，以合理理论、实践依据为主要标准，以患者的知情同意作为补充，对应不同的法律责任（表1）。

张波等[19]对超说明书用药建议分为8个等级，除了张良辉等[11]提出的5个等级外，另外添加了医师的自身经验、医学界原有“习惯”以及科学研究。

中美贸易摩擦于2018年3月23日再度升级，引发的导火索是当天美国总统特朗普签署备忘录，宣布将对中国展开“301调查”并采取贸易救济措施。美国方面表示，将在15天内公布从中国进口商品的征税清单，60天后公布限制中国资本对美直接投资清单。此次涉及征税的中国商品总金额可达600亿美元，产品范围涵盖航空产品、现代铁路，新能源汽车和高科技产品等1300个类别。自此拉开了中美贸易摩擦白热化的序幕。

上述学者认为，应当从循证医学、循证证据的角度考虑超说明书用药的行为，低等级的证据不能够作为超说明书用药的直接证据。但是在医疗损害鉴定过程中，司法鉴定人主要对医疗行为中的3个问题（即医疗过错、损害结果以及医疗过错与损害结果之间的因果关系）进行判断。我国现阶段临床医学用药过程中，存在明显的违反说明书用药和超说明书用药的行为。部分明显违反说明书用药的行为甚至在临床应用中较为普遍，并有大量文献[1-4]报道。这种明显违反说明书用药的行为现阶段认为是违反诊疗规范，一旦发生医疗损害的后果，医疗机构或者医师将承担相应责任。但是有依据的超说明书用药行为又该如何进行判定，将影响司法鉴定意见，这也涉及用药合理性评价。

5 结 语

超说明书用药的问题由来已久，根源在于医药企业的更新与临床实践的脱节。但是超说明书用药的问题本质上是患者自主决定权与医师治疗权、患者生命健康权与医疗管理秩序的冲突，在《2030健康中国规划纲要》、完善基本卫生法、国务院修订《医疗纠纷预防与处理条例》的大背景下，在逐步健全保障患者安全、保障患者权利体系的大环境下，合理使用药品使医患关系和谐发展成为了大方向。

医疗损害鉴定作为医疗损害赔偿的核心环节，如何评定超说明书用药行为的合理性，判断超说明书用药医师是否存在医疗过错、患者损害结果与医师超说明书用药之间是否存在因果关系等一系列问题将对医疗损害鉴定意见有着重要影响。鉴定实践中，由于超说明书用药的问题屡屡出现医患纠纷，而我国医疗损害鉴定中并无有关超说明书用药医疗行为的标准，本文旨在为解决司法鉴定中的难题提供参考和指引。

直到今天，竹韵还一直觉得自己八年前能冲破一切阻力，毅然与龙斌结婚是个壮举。竹韵这辈子之所以会有不顾一切下嫁残疾人的壮举，是因为龙斌本身就是一个壮举。

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