下肢残损（lower extremity impairment，LEI）是指下肢因伤、病或发育异常所致的缺失、畸形或功能障碍，除此以外，中枢神经或周围神经因伤、病或发育异常造成的下肢功能障碍也属于下肢残损的范畴。据统计，2013年美国成年人的伤残形态中，以肢体功能残损最多，其次是认知功能障碍[1]，而且肢体损伤容易导致身体处于长期残疾的状态[2]。目前国内外对于下肢残损功能评价标准并不统一，且下肢残损功能评价的技术方法尚处于研究探索阶段，本文就目前国内外下肢残损功能的评价标准及技术方法进行综述。

1 国外下肢残损功能评价标准现状

《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Function，Disability and Health，ICF）是世界卫生组织制定的关于健康和与健康有关状况的分类系统，其对个人的评估从身体功能和结构、活动和参与、环境因素、个人因素四个方面进行，将一个人的功能和残疾视为疾病、障碍、损伤、创伤与背景性因素之间动态交互作用的结果，将残疾作为对损伤、活动受限和参与局限性的一个概括性术语，表示在个体（有某种健康情况）和个体所处的情景性因素（环境和个人因素）之间发生交互作用的消极方面。ICF身体功能中涉及肢体残疾的主要是第7种——与神经、肌肉骨骼和运动有关的功能；ICF身体结构中涉及肢体残疾的主要是第1种（神经系统结构）和第7种（与运动有关的结构）。ICF一般用限定值来表示功能障碍、损伤程度、损伤范围和损伤部位，具体到下肢残损功能，下肢截肢、先天性残缺以及畸形对应ICF身体结构中下肢结构s750条目而定[3]。

镍之所以有如此广泛的用途，主要与镍本身特有的物理性、力学性、化学性有关。镍具有较好的耐腐蚀性、耐高温性、耐用性等优点，这些性能在一些新材料的研究和开发应用方面恰好得以大展拳脚。

美国医学会研究制定的《永久性残损评定指南》（American Medical Association Guides to the Evaluation of Permanent Impairment）为评价人体功能残损程度提供了操作指南，具体介绍了下肢肢体功能障碍评定标准。《永久性残损评定指南》自1971年第一次出版，迄今已经修改发行至第六版。其将下肢功能障碍分为肢体截肢（趾）功能缺损评定、长度不等功能障碍评定、关节活动障碍功能评定、肌肉萎缩功能障碍评定、神经损伤评定、步态异常分析评定、下肢疾病及损伤评定、肌力评定及关节炎评定等。《永久性残损评定指南》认为髋、膝关节功能障碍均可达下肢功能完全丧失，踝关节功能障碍所致下肢功能丧失最大不超过62%，如涉及多关节损伤时，则需通过AB复合法计算，按照这种方法，无论何种损伤，最终下肢功能丧失值都不会超过100%[4]。目前，《永久性残损评定指南》在美国、加拿大、澳大利亚、韩国、伊朗等国家已经被作为残损评估的主要依据进行使用[5-9]。除此以外，疾病影响程度测定量表（Sickness Impact Profile，SIP）也是美国临床医学中主要使用的肢体功能评价方法之一。SIP从1970年开始被临床认可并使用，包含136项与日常生活有关的评价指标，综合评估患者的自理能力、肢体功能及心理状态，被证明是对人体功能评估可靠和有效的方法[10]。

时下，简政并节制政府支出，无疑乃当务之急。发达国家的行政支出可能占财政支出的10%左右，中国大约在20%以上。这么高的行政支出是不是必要？是不是用得都合理？其实有很多不合理的地方。比如说，我们政府机构很臃肿，机构很多，好几套班子，领导干部一个正职，七八个、十来个副职，人浮于事。多年来未能解决，常常是精简了又膨胀，“庙多神多，香火钱多”，诸多政府支出不尽合理，压缩空间很大。

Fugl-Meyer运动功能评定量表是国际上最早出现的评价中风后肢体运动功能的评分量表，目前也广泛应用于其他临床肢体功能评定，包括上肢和下肢功能评分量表两部分，其下肢功能评分量表通过仰卧位、坐位、站位等不同体位条件下髋、膝、踝三大关节的活动、相关肌肉反射以及关节协同运动来整体评估下肢功能，具有较高的可靠性和有效性[11]。另外，下肢功能量表（Lower Extremity Functional Scale，LEFS）也是临床上常用的下肢功能评定量表，该量表根据运动强度可以分为4个维度，分别是日常生活、轻体力活动、中体力活动和重体力活动，通过4个维度综合评估下肢残损功能[12]。

等速肌力测试与训练技术也是目前肌肉功能测定的常用方法之一，该技术在肌肉力量测试和力量训练方面具有精准度高、不易受损伤、康复效率高等独特的优势。在进行等速肌力测试与训练过程中，肢体运动的速度恒定不变，外加阻力可以改变，测试与训练系统会随受试者用力的大小调节阻力，使肌肉张力增高，力矩输出增加，该技术可以评定关节活动在任意位置上的肌力情况[23]。1978年，LESMES等[24]首先报道了在等速训练中肌肉力量可以发生变化，认为通过等速训练可以帮助锻炼肌肉功能。1983年，WATKINS等[25]报道了等速肌力测试在体育科学中的应用价值。1993年，STEINER等[26]研究报道了等速测试在膝关节屈伸肌肉功能测定中的可靠性。2013年，黄婷婷等[27]报道了等速肌力测试在法医学鉴定中的应用，认为等速测试技术可以用于法医学肌肉功能评估。但等速肌力运用于法医学鉴定，部分依赖于被鉴定人的配合程度，这需要检查者具备足够的检测经验判断被鉴定人是否配合检测以及凭借经验设计一套适合法医学鉴定的等速肌力检测方法。

在我国临床医学领域，除了上述几种国外常用的下肢功能评定量表大量被借鉴或改良应用于临床疗效评价以外，对于下肢功能康复疗效评价，“三三三一原则”[17]被认为是简单量化、易于应用的一种新方法，是指屈髋功能的恢复占30%，屈膝功能的恢复占30%，背伸踝功能的恢复占30%，三者组合起来形成一个屈髋、屈膝、背伸踝的正常运动模式占10%，四者均能达到要求，下肢步行功能就有可能恢复至发病前的100%。而对于骨科临床疗效下肢功能评价，患者满意度调查、关节活动度测量、双下肢长度差异、步态观察等都可以作为评价指标。

肌电图检查也是肌肉功能评定的一种辅助手段，其应用电子学仪器记录肌肉静止或收缩时的电活动以及应用电刺激检查神经、肌肉兴奋及传导功能的方法，通过肌电图检查可以确定周围神经、神经元、神经肌肉接头及肌肉本身的功能状态。1943年，WEDDELL[18]首先报道了肌电图检查在外周神经损伤中的诊断敏感性。1986年，MANN等[19]介绍了肌电图在慢跑、短跑中对下肢肌肉的监测作用，并认为增加速度的主要肌群为髋部的屈肌和膝关节的伸肌。此后，肌电图被广泛应用于临床各种肌肉功能的检查与诊断中。1995年，CIPRIANI等[20]报道了在双下肢倒走时肌电图对肌肉功能的评估，认为在有坡度的道路上倒走时双下肢肌肉运动会明显增强。2003年，SAKAMOTO等[21]报道了下肢肌电图在弯腰测试中的改变，认为下肢肌电图在弯腰45°时活动更加显著。2012年，夏晴等[22]报道了针极肌电图与神经功能传导检测在法医学鉴定中的应用。肌电图检查为一种创伤性检查，插针时会引起被检测者的不适，佩戴心脏起搏器、心律转复设备的患者不宜行肌电图检查，且在插针及移动电极过程中可能会导致肌肉损伤或局部出现炎症反应，所以在法医学鉴定中，针极肌电图有时并不能让被鉴定人完全接受。

2 国内下肢残损功能评价标准现状

肌力检查是肌肉功能评定最基本的检查方法，肌力是指肌肉收缩的力量，肌力检查是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群的收缩力量，以评定肌肉的功能状态。传统的肌力检查方法主要是徒手肌力检查法，即Lovett分级法。徒手肌力检查法操作简便，对硬件性能要求较低，但对检查者的经验以及被检查者的配合程度要求很高。

除了上述几种通用的评估体系外，在一些欧洲国家，如：在英国，临床上常用关节活动功能和肌肉力量查表方法[13]评估下肢残损功能；荷兰神经协会制定的盖斯神经病学残疾评估量表（Guy’s Neurological Disability Scale，GNDS）也被广泛使用，GNDS 包含12个功能域，每个功能域代表了不同的残疾程度[14]。亚洲国家中，《韩国医学会下肢委员会残损评定指南》（Lower Extremities Committee of Korean Academy of Medical Sciences Guideline for Impairment Rating）由韩国医学委员会根据《永久性残损评定指南》、韩国骨科协会残疾功能评定方法、韩国神经外科协会残疾功能评定方法和韩国康复医学科学院残疾功能评定方法等多种下肢功能评定方法制定，包括双下肢长度差异、关节僵硬、截肢程度、神经血管损伤、皮肤缺失、活动角度及肌肉力量一系列评价指标[15]；在日本，目前下肢功能主要根据关节活动度、双下肢长度差异、股骨大转子移动幅度、步态平衡、跨越宽度、双足大拇指力度等参考指标综合评定[16]。

3 下肢残损功能评价的技术方法

表面肌电图是指神经肌肉系统在进行随意性和非随意性活动时的生物电变化经表面电极引导、放大、显示和记录所获得的一组电压时间序列信号，其与肌肉的活动状态和功能状态之间存在着不同程度的关联性，因而能在一定程度上反映神经肌肉的活动。1962年，VON EIFF等[28]报道了表面肌电图在内科临床中的诊断价值。1996年，SHERWOOD等[29]报道了表面肌电技术在外伤性脊髓损伤中的评估应用。2014年，程冬梅等[30]指出表面肌电诊断技术的更新与其他相关设备的联合使用将在法医学鉴定工作中受到重视。尽管表面肌电图具有无创性，受被鉴定人的主观影响程度也很小，但皮下脂肪厚度、体温变化、电极走向、皮肤电阻等都是极易影响分析结果的因素，且有些因素检查者并不能控制[31]。

3.1 肌肉功能测定

我国目前法医临床学下肢残损功能评价主要集中在工伤鉴定、道路交通事故残损级别评定、伤情鉴定、军人残疾鉴定、保险纠纷鉴定等领域。在工伤鉴定中，下肢功能残损级别是按照肢体长度、骨折类型、必要治疗方法、残缺部位、关节僵直、畸形等情况而定。道路交通事故残损级别评定根据下肢长度、关节活动功能丧失程度、肌力、行走功能、残缺部位等，且其中关于关节活动功能丧失程度目前也没有统一的计算方法，导致实践中做法不一，影响了结果的客观公正。在2017年3月23日，国家质量监督检验检疫总局、国家标准委员会发布了《关于废止〈微波和超短波通信设备辐射安全要求〉等396项强制性国家标准的公告》，396项强制性国家标准中包括《道路交通事故受伤人员伤残评定》（简称《道标》），这标志着《道标》的正式废止。在伤情鉴定中，下肢残损级别和交通事故类似，一般也是按照下肢长度、关节活动功能丧失程度、肌力、行走功能、残缺部位等评定，但不同的是其关节活动功能丧失程度及肢体瘫痪致肢体功能丧失程度根据其规定的“肢体关节丧失程度评价使用说明”计算，即根据关节活动度和肌力查表得出下肢功能丧失程度。军人残疾鉴定中，下肢残损功能的评定主要是从感觉、肌力、关节僵直、长度、残缺部位、手术种类等几个方面考虑，不涉及具体的关节活动功能。在保险纠纷鉴定中，下肢功能的评定主要集中于下肢结构损伤、足或关节功能障碍以及肌肉力量功能障碍，关节功能障碍只要求描述部分或完全功能障碍，并没有要求计算具体关节功能丧失程度。在2017年1月1日以前，除上述几个鉴定标准外，人体损伤致残程度评定标准在国内各地区不统一，部分地区因无标准可依而参照《道标》处理，自2017年1月1日以后，由最高人民法院、最高人民检察院、公安部、安全部、司法部五部委联合发布的《人体损伤致残程度分级》成为全国范围内统一适用的人体损伤致残程度评定标准，其下肢功能主要从肌力、单个关节功能的丧失程度进行评价。

主要表现在：一是难以控制采砂量。水中作业获取的砂石难以通过计量设备来计量，导致实际采砂量大大高于许可采砂量。二是难以限制夜间采砂作业。夜间采砂作业容易引发安全生产事故，而目前无法律法规对夜间采砂作业作出禁止性规定。三是违法成本过低。由于目前法律规定不完善，对违法采砂处罚力度不大，如《湖南省实施〈中华人民共和国河道管理条例〉办法》对未按规定采砂的罚款最高额是1万元，处罚力度远远起不到惩罚违法采砂的作用，违法采砂仍频频发生。四是难以缓解各类矛盾。由于自由开采、无序开采导致采砂权人与渔民、芦苇场业主、周边村组矛盾不断，而这些矛盾引发纠纷后直指政府，政府为此要付出大量的人力、财力、物力进行处置。

5.1 走品牌兴薯之路 临沭县委县政府将地瓜产业作为富民兴沭的着力点，制定印发了《关于加快现代农业园区创建 深入推进优质农产品基地品牌建设的意见》，重点扶持地瓜产业发展。采取“稳规模、增储存、延链条、育品牌”等有效措施，最大程度地维护临沭地瓜的品牌质量，进一步提高临沭地瓜在全国乃至国际市场上的品牌知名度。

上述 ICF、《永久性残损评定指南》、SIP、Fugl-Meyer运动功能评定量表、LEFS、GNDS、《韩国医学会下肢委员会残损评定指南》都是用来评估下肢功能的标准或量表，是下肢残损功能评价的标准方法，而具体到技术方法层面，目前国内外常用的下肢功能评定技术方法主要包括肌肉功能测定、平衡功能测定以及三维运动捕捉技术等。

3.2 平衡功能测定

平衡是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力，平衡功能测定方法包括Romberg法、强化Romberg法、量表评定法、姿势平衡仪测试法等[32]。Romberg法是1851年由Romberg制定的闭目直立测定平衡功能的方法，受检者双足并拢直立，闭目，两臂前举，以观察躯干有无倾倒发生。强化Romberg法是指受检者双足一前一后、足尖接足跟直立，其目的是观察受检者睁眼、闭眼时身体的摇摆情况。量表评定法具有半定量性质，使用量表对受检者进行评分，易于量化，便于对照，因使用便捷在临床上备受推崇。姿势平衡仪测试法包括静态和动态平衡测定两种方法，静态平衡测试检测时受检者以Romberg姿势站立于支撑面上，压力传感器将足底变化的重心转化为电信号，计算机自动记录人体直立时足底压力中心变化轨迹的各种参数，并进行分析和评定；动态平衡测试检测时要求被检者以躯体反应跟踪出现在显示器上的视觉目标，在被检者无意识的状态下，支撑面移动或显示器及支架突然摇动，测试上述情况下被测试者的平衡功能，了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应能力及大脑感知觉的综合能力等。1990年，HASAN等[33]报道了在平衡测试仪监测下的不同步态对平衡功能的影响，认为在闭目、睁目平衡测试中，平衡功能的改变与单、双腿测试有着明显的相关性，且运动速率也有所不同。2000年，HAAS等[34]认为平衡测试仪在人体对称性测试方面提供了有效的方法，但在姿势稳定性测试方面并没有显著效能。2010年，SAYENKO等[35]报道了平衡功能测试仪在不完全性脊髓损伤患者的双下肢平衡功能测试中有着积极的效果。2015年，程冬梅等[36]指出可以在测量关节活动度的基础上，通过分析被鉴定人的平衡功能来综合评定下肢损伤后的肢体功能。同样，在法医学鉴定中，平衡功能测试也部分依赖于被鉴定人的配合程度，该检查手段对检查者的经验具有较高的要求。

3.3 三维运动捕捉与分析技术

三维运动捕捉与分析技术通过设定标记点位置，运用红外线感应标记点实时动态采集数据，并对数据进行整理和分析。该技术可以通过受试者身上的标记物来捕捉人体运动的轨迹，通过相应的软件精确输出运动时间、运动速度、加速度、各方向的关节角位移及角速度等相关运动学参数。

三维运动捕捉与分析技术长期以来应用于游戏软件开发、3D影视制作、体育运动等领域，近年来在医学领域也逐渐被开展并推广，尤其在康复医学研究领域比较常见。2006年BAKER[37]在步态生物力学研究中比较了多种分析技术，并肯定了三维运动捕捉与分析技术的重要作用，BAKER的研究代表了当时步态分析研究的先进水平。三维运动分析技术在平衡功能方面的评价也日趋成熟。NEWTON等[38]率先利用三维运动分析技术研究了站位下平衡功能，证实了该技术的可靠性。2009年GULLSTRAND等[39]采用三维运动分析技术中的节段法检测人体质心或重心的位置变化和轨迹，从而评定人体平衡功能。国内学者王尹芝等[40]在评估人体静态平衡的研究中又有了新突破，其利用三维运动捕捉与分析技术动态测量最大重心-压力中心倾角并进行分析，绘制了最大重心-压力中心倾角与平衡功能衰退之间的关系，有望为临床静态平衡提供一种新的评价指标。此外，在日常功能活动中，三维运动分析技术已应用于坐站转移、上下楼梯、步行速度、突然滑倒、跨越障碍物等的功能评价，也在脊柱功能不稳、下肢肌力减弱及脑卒中患者的平衡功能评价中起到重要作用[41-43]。到目前为止，在法医学鉴定领域，我们可以借鉴三维运动分析在其他领域的研究成果，将三维运动分析技术与日常活动动作相结合，动态监测肢体各关节协同运动，客观评估各关节在肢体功能中的作用。

4 展 望

人体下肢功能的评价涉及多种指标，每种指标又包含多种测定方法，客观研究各指标不同测定方法的优缺点及各指标在目前法医学下肢残损功能评定中的地位尤为重要。近年来，随着研究的深入，学者对下肢残损功能评价的技术方法认识更加全面，但下肢残损功能综合评价机制尚不十分清楚，需要在以后研究中深入探索，使法医学下肢残损功能评价更为客观准确。

信息分析处理人员作为企业的重要人员，在很大程度上影响着企业的发展。在这种情况下，企业就应充分地重视起对信息分析处理人员的管理，加大投资力度，吸引更多优秀的信息分析处理人员。与此同时，还应加大教育培训力度，针对企业现有的工作人员，定时定期通过开展讲座以及研讨会的方式，促使其能够利用更加先进的信息分析处理方法，不断完善自己，促进自身技术水平以及综合素质的提升，为企业接下来的发展提供强有力的人力资源保障。

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