感染性心内膜炎（infective endocar ditis，IE）是由微生物感染引起的心脏瓣膜或内膜炎症，未及时治疗者死亡率高，预后差［1］。IE导致的肾功能损伤较常见，且术前合并肾功能损伤会严重影响患者预后。研究显示，合并肾功能损伤的IE患者住院及远期死亡率均高于肾功能正常者［2］。但是，IE与肾功能损伤的关系仍不明确。本研究回顾性分析IE合并肾功能损伤患者的临床特征、诊治及预后情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2007年1月至2016年1月上海交通大学附属第一人民医院的126例IE住院患者。其中男性97例，女性29例，发病年龄17～84岁，平均（50.0±15.0）岁，入院前病程5 d～3年，平均（5.9±14.5）个月。IE患者的诊断符合修正的DUKE标准［3］，排除由于其他原因引起肾功能损伤的患者。以血肌酐（Scr）＞133μmol／L为肾功能损伤标准，将患者分为肾功能损伤组（n=25）和肾功能正常组（n=101）。

1.2 方法

收集患者的病历资料、临床特点、诊治及预后情况。1例患者行肾组织活检，送病理检查。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验，计量资料以均数±标准差表示，正态分布数据组间比较采用t检验，非正态分布数据采用非参数检验。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征比较

比较肾功能损伤组与肾功能正常组的临床资料，肾功能损伤组患者的心功能更差（P=0.007），血红蛋白下降更加明显（p＜0.01），尿蛋白阳性率更高（p＜0.01）。两组在人口学资料、临床表现和其他实验室检查方面的差异无统计学意义。见表1。

 

表1 两组患者临床资料比较

  

指标 肾功能损伤组（n＝25） 肾功能正常组（n＝101） P值男性／例（%） 21（84.0） 76（75.2） 0.352年龄／岁 54.0±14.0 49.0±15.0 0.081入院前病程／个月 10.2±20.0 4.9±12.8 0.094住院时间／d 40.6±33.1 28.2±14.2 0.174人工瓣膜感染／例（%） 4（16.0） 4（4.0） 0.080发热／例（%） 22（88.0） 91（90.0） 0.757肝或脾肿大／例（%） 9（36.0） 24（23.8） 0.213白细胞／×10 9·L－1 10.7±6.0 9.3±4.6 0.360中性粒细胞比例／% 78.0±10.0 72.0±14.2 0.063血沉／mm·h－1 57.6±46.8 50.2±31.7 0.745抗O／IU·mL－1 75.7±66.8 93.6±126.9 0.857类风湿因子／IU·L－1 18.9±22.5 16.2±19.1 0.525血红蛋白／g·L－1 94.8±24.2 111.7±19.4 ＜0.01尿蛋白阳性／例（%） 17（68.0） 27（26.7） ＜0.01心功能Ⅲ～Ⅳ级／例（%） 22（88.0） 57（56.4） 0.007

2.2 病原学比较

IE引起患者肾功能损伤是一系列免疫反应的过程，包括免疫复合物形成、低补体血症及肾小球基底膜的补体沉积等［14］。病原菌的表面抗原诱发机体免疫反应，使循环或原位免疫复合物形成并沉积于肾小球基底膜，补体活化异常，炎性细胞和炎性因子聚集、浸润，刺激肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，导致肾小球滤过率下降。链球菌是IE最常见的致病菌［15］，本研究中，链球菌感染占所有病原菌阳性患者的47.3%。链球菌的致病抗原为胞质成分或分泌蛋白，目前研究较多的为肾炎相关链球菌纤溶酶受体（NAPlr）和链球菌致热外毒素B（SPE B）。Oda等［16-17］证实了其在链球菌感染后肾小球肾炎发病中的作用。本研究发现，IE伴肾功能损伤患者链球菌感染率明显高于肾功能正常者，推测链球菌感染可能增加肾功能损伤的发生率。本组病例数较少，故难以进行两者的相关性分析，尚需更多有病原学资料的病例对照研究来证实这一结论。

在过去的数十年间，IE的发病率并未随医疗水平的进步而下降［4-7］。IE具有破坏力强、死亡率高的特点。国际心内膜炎协会（ICE）的调查数据显示，IE的住院死亡率可达17.7%［8］，而合并肾功能损伤会严重影响IE患者预后［2，9］。Legrand等［10］报道了202例IE患者，其中65例（32.2%）术前合并肾功能损伤，本组患者肾功能损伤发生率为19.8%，且合并肾功能损伤患者与肾功能正常患者存在病原学差异，前者链球菌感染率较高，而链球菌感染可能增加肾功能损伤的发生率。

本组患者中，1例重症患者因急性左心功能衰竭合并急性肾功能衰竭入院，Scr 1 695μmol／L，血培养为链球菌阳性，超声心动图示重度二尖瓣反流，主动脉瓣反流，进一步行肾脏穿刺病理检查（见图1），诊断为Ⅱ型新月体性肾小球肾炎。根据药敏结果，给予该患者足量抗生素（头孢曲松和左氧氟沙星），并在此基础上，给予免疫抑制治疗（糖皮质激素联合环磷酰胺）及持续血液透析，病情稳定后行瓣膜置换术，术后继续给予血液透析、抗感染治疗、免疫抑制治疗及对症支持治疗，4周后患者出院。出院时患者心、肾功能好转，尿量增加，Scr恢复至150～190μmol／L。

 

表2 两组病原菌阳性检出情况［例／例（%）］

  

肾功能损伤组 肾功能正常组 P值血培养阳性 8／24（33.3） 30／95（31.6） 0.869赘生物培养阳性 15／23（65.2） 25／53（47.2） 0.148病原菌阳性 21／25（84.0） 53／97（54.6） 0.014

 

表3 两组病原菌分布情况／例（%）

  

注：（1）包括草绿色链球菌24例，其他链球菌11例；（2）包括金黄色葡萄球菌6例，凝固酶阴性葡萄球菌21例；（3）包括流感嗜血杆菌2例，大肠埃希菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，鲍曼不动杆菌1例；（4）包括革兰氏阳性杆菌5例，明串珠菌1例，屎肠球菌1例

 

病原菌 肾功能损伤组（n＝21）肾功能正常组（n＝53） P值链球菌（1） 14（66.7） 21（39.6） 0.668 036葡萄球菌（2） 6（28.6） 21（39.6） 0.373革兰氏阴性杆菌（3） 0（0） 5（9.4） 0.313其他（4） 1（4.8） 6（11.3） 0.

2.3 治疗与预后比较

机器视觉能有效地对数据进行“智能化”存储、分析以及应用，它已经成为安防企业下一步突破“更”智能化的重要帮手。机器视觉简单来说就是用机器代替人眼来做测量和判断，对图像进行识别，因此，机器视觉在人脸识别、车牌识别等方面得到大量运用。

 

表4 两组患者手术及围术期资料比较

  

指标 肾功能损伤组（n＝24） 肾功能正常组（n＝99） P值手术方式／例（%）23（95.8） 96（97.0） 0.778房间隔缺损／室间隔缺损修补 1（4.2） 3（3.0）置入机械瓣／例（%） 20（87.0） 70（72.9） 0.255手术时间／min 302.7±81.3 234.5±66.4 ＜0.01体外循环时间／min 129.8±47.3 105.3±33.9 0.004升主动脉阻断时间／min 95.5±37.3 79.0±28.7 0.023术后脱机时间／h 21.5±22.3 15.9±5.9 0.161术后ICU监护时间／h 33.7±21.9 27.7±9.5 0.453术后心功能Ⅲ～Ⅳ级／例（%） 7（29.2） 19（19.2） 0.283死亡／例（%） 0（0） 3（2.9） 0.534并发症／例（%）低心排综合征2（8.6） 4（4.0） 0.685消化道出血 0（0） 2（2.0） 0.660脑血管意外 1（4.3） 1（1.0） 0.818其他并发症 0（0） 2（2.0） 0.660合计 3（13） 9（9.0） 0.瓣膜置换556

IE所致肾脏病变的最常见病理类型是局灶性或弥漫性增生性肾小球肾炎，其肾小球系膜和内皮细胞增生，并伴有炎性细胞浸润，而新月体性肾小球肾炎非常罕见，国内外鲜有文献报道［11-13］。本组患者中，1例患者出现由链球菌感染导致的Ⅱ型新月体性肾小球肾炎。

本组患者除3例拒绝手术，其余123例均接受全麻低温体外循环下心内直视手术，手术及围术期资料见表4。肾功能损伤组的手术时间、体外循环时间及升主动脉阻断时间均长于肾功能正常组（P均＜0.05）。两组的手术方式、术后脱机时间、术后ICU监护时间、术后心功能情况、围术期死亡率及并发症发生率均无统计学差异（P均＞0.05）。

2.4 行肾脏病理学检查患者的病例简介

原油作为重要大宗商品，其下游产品和价格波动与人们的生活息息相关。2018年3月26日，中国原油期货上市，国内投资者可以通过原油期货来参与国际原油定价，并对冲油价上涨和通胀的影响。原油价格受到供需、政治、经济、地缘等多因素影响，一方面，对边际供给或需求缺口基本面的预期是推动油价变化的主要因素，另一方面，经济增长、货币政策、汇率波动等宏观因素也会影响油价，金融危机的扩散往往伴随着油价下跌。因此，可以将这些因素大致归类于原油的商品属性和金融属性。

  

图1 患者肾脏病理检查结果（×100）

3 讨论

患者中链球菌感染率最高（47.3%），其次为葡萄球菌（36.5%）。肾功能损伤组链球菌感染率高于肾功能正常组（66.7%对39.6%，P=0.036），两组其他病原菌的感染率无统计学差异（P均＞0.05），病原菌分布情况见表3。

123例手术患者中，111例术后随访10个月～5年，其中肾功能损伤组24例，肾功能正常组87例，12例失访。肾功能损伤组随访期间有22例肾功能完全恢复，1例门诊定期血液透析，1例死于脑出血，17例心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级，无IE复发患者。肾功能正常组1例死于心力衰竭，2例置入人工机械瓣的患者IE复发，予再次手术置换瓣膜后好转出院。

122例患者行病原菌检测（119例患者行血培养，76例行术中赘生物培养）。其中血培养阳性38例（31.9%），赘生物培养阳性40例（52.6%），总体共74例（60.7%）检出病原菌。肾功能损伤组的单体病原菌阳性率高于肾功能正常组（84.0%对54.6%，P=0.014），而两组血培养、赘生物培养的病原菌阳性率均无统计学差异（P均＞0.05），病原菌阳性检出情况见表2。

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本研究发现，肾功能损伤组患者的入院心功能比肾功能正常组差。原因可能是IE伴肾功能损伤患者肾小球滤过率下降，引起水钠潴留；而IE患者大多伴有基础心脏疾病，心功能不全可使肾脏血流灌注不足，加重肾脏病变，导致恶性循环。IE所致贫血较常见，多与感染抑制骨髓造血和脾功能亢进有关。本研究中，IE患者贫血发生率为67.4%，高于相关报道的54.2%［18］。我们发现，肾功能损伤组的贫血程度比肾功能正常组严重，可能与促红细胞生成素（EPO）产生不足、体内毒素对骨髓造血功能的抑制、毒素对红细胞寿命的影响及血液稀释有关。因此，对于IE伴肾功能损伤患者，术前需注意纠正贫血。

STM32F103系列有2个高级定时器、4个通用定时器以及2个基本定时器和一个实时时钟(RTC)等。RTC计时准确，体积小耗电低，广泛应用于无人控制的自动化领域。103系列还包括2个看门狗计时器和一个SysTick计时器。看门狗采用32KHZ低速时钟工作，假如主时钟停止工作了，看门狗还可以继续工作，用途十分广泛。程序驱动较简单，实验室储备充足。

IE患者的手术比例呈上升趋势［10］，适时的手术能降低IE患者的死亡率和栓塞风险［19］，内科保守治疗很难彻底治愈IE［20-21］。本组对24例肾功能损伤及99例肾功能正常的IE患者行手术治疗，发现肾功能损伤组患者的手术时间、升主动脉阻断时间、体外循环时间均较肾功能正常组延长，这可能与肾功能损伤组患者的心功能较差，肾功能损伤引起人体内环境紊乱有关。术后监护对改善预后有重要作用。本组IE患者术后死亡率低于之前的报道［2］，可能得益于我们及时地诊治和密切地术后监护。IE伴肾功能损伤患者的术后监护要点为：（1）停用可引起肾功能损伤的抗生素；（2）密切观察尿量、尿色变化；（3）保持出入量平衡；（4）保持体内电解质平衡和内环境稳定；（5）密切观察Scr、尿素氮的变化，必要时进行血液透析。围术期间，两组患者术后脱机时间、术后ICU监护时间、住院时间、并发症的发生率及死亡率无统计学差异。随访期间，22例肾功能损伤患者肾功能恢复正常，多数患者心功能改善。对IE合并肾功能损伤患者适时行手术治疗，能够有效清除感染灶，减轻体内免疫反应，消除心、肾功能不全的恶性循环，使肾功能进一步恢复。

预算管理是企业管理中的最为重要组成部分，是企业进行管理决策的有效方式和手段，通过企业预算管理，可以实现降低经济成本，提高经济效益和企业的市场竞争力的目的。本篇文章对企业预算管理中遇到的困境进行了深入地研究和论述，详细阐述了企业建立全面的健全的预算管理体系的重要性，以及预算管理在企业的发展中不可忽视的地位，因此，企业要提高对预算管理的重视，改变传统的预算管理观念，建立合理的预算监督机制，为企业能够实现发展目标保驾护航。

本研究发现，IE伴肾功能损伤患者的链球菌感染率更高，推测可能与链球菌具有更强的抗原性有关。对于IE患者，及时诊断、积极寻找病原学依据、早期合理治疗，是取得良好临床疗效的保证。

参 考 文 献

［1］ Que YA，Moreillon P.Infective endocar ditis［J］.Nat Rev Cardiol，2011，8（6）：322-336.

［2］ Tamura K，Arai H，Yoshizaki T.Long-ter m outcome of active infective endocar ditis wit h renal insufficiency in cardiac sur ger y［J］.Ann Thorac Cardiovasc Sur g，2012，18（3）：216-221.

［3］ Mylonakis E，Calder wood SB.Infective endocarditisin adults［J］.N Engl J Med，2001，345（18）：1318-1330.

［4］ Watanakunakor n C，Bur kert T.Infective endocar ditis at a lar ge co mmunit y teaching hospital，1980-1990.A review of 210 episodes［J］.Medicine （Balti more），1993，72（2）：90-102.

［5］ Sandre RM，Shafran SD.Infective endocarditis：review of 135 cases over 9 years［J］.Clin Infect Dis，1996，22（2）：276-286.

［6］ Hoen B，Alla F，Selton-Suty C，et al.Changing pr ofile of infective endocarditis：results of a 1-year sur vey in France［J］.JA MA，2002，288（1）：75-81.

［7］ Bashore TM，Cabell C，Fowler VJ.Update on infective endocar ditis［J］.Curr Probl Car diol，2006，31（4）：274-352.

［8］ Mur doch DR， Corey GR， Hoen B， et al.Clinical presentation，etiology，and outco me of infective endocar ditis in the 21st century：the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study［J］.Arch Intern Med，2009，169（5）：463-473.

［9］ Neragi-Miandoab S，Skripochnik E，Michler R，et al.Risk fact ors predicting t he postoperative outco me in 134 patients wit h active endocar ditis［J］.Heart Surg For u m，2014，17（1）：E35-E41.

［10］ Legrand M，Pirracchio R，Rosa A，et al.Incidence，risk fact ors and prediction of post-operative acute kidney injur y f ollowing car diac sur ger y f or active infective endocar ditis：an observational study［J］.Crit Care，2013，17（5）：R220.

［11］ 冯学亮，冯小平.85例新月体肾炎的临床与病理分析［J］.中国现代临床医学，2005，4（5）：21-23.

［12］ Dai mon S，Mizuno Y，Fujii S，et al.Infective endocarditisinduced crescentic glo mer ulonephritis dra matically i mproved by plasmapheresis［J］.Am J Kidney Dis，1998，32（2）：309-313.

［13］ Haseya ma T，Imai H，Ko matsuda A，et al.Pr oteinase-3-antineutrophil cytoplas mic antibody （PR3-ANCA）positive crescentic glo mer ulonephritis in a patient wit h Down's syndrome and infectious endocarditis［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13（8）：2142-2146.

［14］ Gut man RA，Striker GE，Gilliland BC，et al.The i mmune co mplex glo mer ulonephritis of bacterial endocarditis［J］.Medicine（Balti more），1972，51（1）：1-25.

［15］ Koeda C，Tashiro A，Itoh T，et al.Mild renal dysf unction on ad mission is an i mportant prognostic predictor in patients wit h infective endocar ditis：a retrospective single-center st udy［J］.Inter n Med，2013，52（10）：1013-1018.

［16］ Oda T，Yoshizawa N，Yamaka mi K，et al.The r ole of nephritis-associated plas min receptor （NAPlr）in glomerulonephritis associated with streptococcal infection［J］.J Biomed Biotechnol，2012，2012：417675.

［17］ Oda T，Yoshizawa N，Ya makami K，et al.Localization of nephritis-associated plasmin receptor in acute poststreptococcal glo mer ulonephritis［J］.Hu m Pat hol，2010，41（9）：1276-1285.

［18］ 娄秀芬，杨德彦，刘印正，等.感染性心内膜炎120例临床分析［J］.中华内科杂志，2009，48（1）：35-38.

［19］ Kang DH，Ki m YJ，Ki m SH，et al.Early surger y versus conventional treat ment f or infective endocar ditis［J］.N Engl J Med，2012，366（26）：2466-2473.

［20］ Besnier JM，Choutet P.Medical treat ment of infective endocar ditis：general principles［J］.Eur Heart J，1995，16（Suppl B）：72-74.

［21］ Haider K，Pinsky MR.Early sur ger y for native valve infective endocar ditis［J］.Crit Care，2013，17（1）：304.