心房颤动（房颤）是心脏手术后常见的并发症，既往报道心脏术后房颤的总发生率为15%～60%，其中冠状动脉旁路移植术后房颤的发生率约为30%，瓣膜置换术后房颤的发生率约为40%［1］。大量研究发现，术后发生房颤可增加患者卒中风险［2-3］、在 院 和 远 期 死 亡 率［4-5］，延 长 患 者 住 院 时间［6］。随着我国心脏瓣膜疾病谱的变化，近年来单纯主动脉瓣病变，尤其是老年退行性病变患者逐年增多，行单纯主动脉瓣置换术的患者也逐年增加，但有关术后房颤的研究较少。本研究旨在探讨单纯主动脉瓣置换术后房颤的发生率及房颤发生的独立危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2010年1月至2013年3月在长海医院行单纯主动脉瓣置换术，且术前基础心律为窦性的185例患者，排除4例术前房颤及1例术后在ICU内死亡患者，最终180例患者纳入本研究。

1.2 资料收集及分组

收集患者一般情况，基础疾病情况，术前超声心动图、心电图结果，术前是否使用β受体阻滞剂，体外循环时间，主动脉阻断时间，术后呼吸机辅助呼吸时间等资料。

患者术后常规进行心电监护3～6 d，撤除心电监护后每天常规记录脉搏及心跳。如果在心电监护、病程记录及护理记录中发现房颤且需要药物治疗，则诊断为主动脉瓣置换术后房颤。根据主动脉瓣置换术后房颤发生情况将患者分为房颤组和非房颤组。

1.3 统计学分析

应用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分数表示。计量资料采用t检验进行单因素分析，计数资料采用卡方检验或者校正卡方检验。将单因素分析中有统计学意义的因素进行logistic回归分析，筛选出与房颤相关的独立危险因素。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线资料

将术后是否发生房颤作为因变量，以单因素分析中筛选出的潜在危险因素作为协变量，分层后进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄＞60岁（P=0.008，OR=3.093）、左房容积＞75 mL（P=0.018，OR=2.608）及主动脉阻断时间＞70 min（P=0.042，OR=3.003）是术后发生房颤的独立危险因素。见表2。

2.2 单因素分析结果

单因素分析结果提示，房颤组患者年龄（P=0.018）、左房容积（P=0.001）、左室质量 （P=0.016）与非房颤组相比均显著增加，术中主动脉阻断时间显著延长（P=0.016）。两组在男性比例、体质量、体质量指数（BMI）等一般情况，术前用药，基础疾病，左室射血分数、短轴缩短率等术前超声心动图指标，体外循环时间，呼吸机辅助呼吸时间方面的差异均无统计学意义。见表1。

前三首作品在手稿上标有明确的创作年代，后九首作品没有标示创作的具体时间。这一批手稿使我们对李树化的钢琴创作有了更深一步的了解。

2.3 多因素logistic回归分析结果

在180例患者中，男性132例，女性48例，平均年龄（51.79±12.89）岁。其中有吸烟史45例，合并高血压57例，糖尿病11例，高脂血症36例，慢性阻塞性肺疾病16例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）10例。术前口服β受体阻滞剂15例。39例患者术后发生房颤，发生率为21.67%，其中87.18%的房颤发生在术后前6 d，且在术后第2天发生房颤的例数最多，占术后发生房颤总例数的33.33%。

高龄是术后房颤研究中最常见的独立危险因素［1，7］。Mathew等［9］研究发现，年龄每增加10岁，术后发生房颤的可能性会增加1.75倍，年龄＞70岁的患者发生房颤的风险将显著增加。在Villareal等［10］的报道中，年龄＞65岁是心脏手术后发生房颤的独立危险因素。我们的研究也得到了类似结果，发现年龄＞60岁为术后发生房颤的独立危险因素。研究显示，随着年龄的增长，心房的病理生理结构会发生改变，主要表现为心房的退行性变和炎性改变，结构改变会引起心房的电生理特征发生变化（有效不应期缩短、心房有效不应期离散、异常的自主节律等），从而成为术后房颤发生的基础［1］。

3 讨论

实验背景：当今时代，传统文化日益受到重视，如火如荼地展开；新形式下，国学经典方兴未艾，在高考中所占比重加大。而对联这一重要传统文化，在实际教学中却停留在读背识记上，其创作全靠学生自悟自练，留有遗憾。

1) 应用该系统对质量流量计进行实时在线诊断核查，可以取消原部际间质量流量计检定工作。每年可以为公司节约拆装检定费用约40万元，另外可以避免拆装、运输过程中对表体及准确度造成的影响，同时降低了人员劳动强度。

心脏手术后房颤的发生率各文献报道不一。本组患者术后房颤发生率为21.67%，低于部分报道中瓣膜置换术后40%的房颤发生率［1］，与Ducceschi等［8］报道的19%接近。本组患者术后房颤发生率较低可能与患者的平均年龄较小，且基础疾病较少有关。既往研究发现，地域和种族也可能影响心脏手术后房颤的发生率。各地区心脏手术后房颤的发生率分别为：中东41.6%、加拿大36.6%、欧洲34.0%、美国33.7%、亚洲15.7%。亚洲地区患者心脏手术后房颤的发生率远低于其他地区［9］。

 

表1 单纯主动脉瓣置换术后心房颤动的单因素分析

  

临床变量非房颤组 房颤组 P值一般情况年龄／岁50.60±12.70 56.13±13.01 0.018男性／例（%） 101（71.6） 31（79.5） 0.326身高／c m 165.04±8.26 165.71±8.66 0.655体质量／kg 63.71±11.36 66.74±15.73 0.180体表面积／m2 1.66±0.18 1.71±0.23 0.224体质量指数／kg·m-2 23.32±3.29 24.20±5.41 0.206吸烟／例（%） 35（24.8） 10（25.6） 0.917术前肌酐／μmol·L－1 76.45±17.11 81.00±20.59 0.163术前用药口服β受体阻滞剂／例（%） 12（8.5） 3（7.7） 1.000基础疾病／例（%）高血压41（29.1） 16（41.0） 0.156糖尿病 7（5.0） 4（10.3） 0.399冠状动脉粥样硬化性心脏病 10（7.1） 0（0.0） 0.188高脂血症 26（18.4） 10（25.6） 0.320慢性阻塞性肺疾病 11（7.8） 5（12.8） 0.511感染性心内膜炎 13（9.2） 4（10.3） 1.000肺动脉高压 5（3.5） 2（5.1） 1.000术前超声心动图左室射血分数／%60.16±7.94 58.23±8.77 0.191短轴缩短率／% 32.58±5.43 31.46±6.12 0.270左室收缩末期内径／mm 37.33±9.18 40.39±13.33 0.099左室舒张末期内径／mm 55.56±11.03 59.21±14.20 0.088左室收缩末期容积／mL 66.56±41.93 77.87±43.60 0.141左室舒张末期容积／mL 162.28±72.01 182.76±78.86 0.125室间隔厚度／mm 12.28±2.37 12.79±2.53 0.249左室后壁厚度／mm 11.78±2.08 12.45±2.31 0.085左室质量／g 285.36±109.76 336.42±138.46 0.016左房容积／mL 63.39±23.14 77.35±26.24 0.001左房舒张末期内径／mm 35.43±7.03 37.30±6.53 0.137左房收缩末期内径／mm 27.52±6.93 29.87±7.80 0.071二尖瓣关闭不全／例（%） 60（42.6） 23（59.0） 0.069二尖瓣瓣下流速／c m·s－1 94.57±24.72 94.05±28.07 0.913二尖瓣跨瓣压差／mmHg 3.78±2.05 3.79±2.50 0.993肺动脉瓣瓣上流速／c m·s－1 90.91±14.53 96.50±18.93 0.107肺动脉瓣跨瓣压差／mmHg 3.39±1.07 3.83±1.62 0.123瓣膜钙化／例（%） 45（31.9） 14（35.9） 0.639术中相关因素体外循环时间／min 80.57±17.01 85.97±22.05 0.103主动脉阻断时间／min 51.19±12.71 57.17±16.63 0.016术后相关因素呼吸机辅助呼吸时间／h 15.25±6.81 23.97±27.39 0.056

 

表2 单纯主动脉瓣置换术后心房颤动的多因素logistic回归分析

  

%CI年龄＞60岁 1.129 7.148 0.008 3.093 1.352～7.临床变量 β值 Wald值 P值 OR值 95 077左房容积＞75 mL 0.958 5.568 0.018 2.608 1.176～5.780主动脉阻断时间＞70 min 1.100 4.122 0.042 3.003 1.039～8.680左室质量＞350 g 0.676 2.325 0.127 1.966 0.825～4.688

左房大小，包括左房直径和左房容积，被普遍认为是心脏手术后房颤发生的独立危险因素［11］。本研究中单因素分析发现房颤组和非房颤组的左房收缩末期内径和左房舒张末期内径无明显统计学差异，而左房容积有显著差异。因为心房具有不对称性，不同角度测得的左房直径可能差异较大，所以相对于左房直径，左房容积能更好地反映左房大小［12］。在多因素分析中，我们发现左房容积扩大是术后房颤的独立危险因素，其机制可能是心房增大使心房不应期离散和心房内各向异性传导增加。

在心脏手术过程中，心脏即使在麻痹状态下，心肌细胞仍残存有少量电活动，这就导致了局部心肌细胞有不同程度的缺血［13］。主动脉阻断时间延长将会增加心肌缺血损伤的可能。心肌细胞出现缺血损伤后，其电生理特征会发生改变，诱发术后房颤。然而，主动脉阻断时间是否为心脏手术后发生房颤的独立危险因素仍存在争议［7］。

正因为如此，善于引导学生进行合作探究语文老师是会对学生将要合作探究的问题有个提前预判的。并且对学生的合作探究时间做好合理的分块，作一些善于合作探究常规时间与非常规时间的划分，以保证合作探究的逐渐深入。

本研究为回顾性分析，存在一定的选择性偏倚，且病历资料不够完善，代谢综合征、炎性反应等相关因素未能纳入分析。对于主动脉瓣置换术后房颤发生的危险因素仍需大样本、多中心的研究加以验证。

参 考 文 献

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