冠状动脉（冠脉）粥样硬化性心脏病（冠心病）的发生发展与冠脉的进行性狭窄有直接关系。冠状动脉旁路移植术（CABG）是目前国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一［1］。CABG可分为非体外循环下和体外循环下CABG［2］。非体外循环CABG可减少术后并发症，已广泛开展。本研究对非体外循环下CABG患者的临床资料进行分析并总结经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2013年2月至2016年10月在上海市第十人民医院心脏外科进行首次非体外循环下单纯CABG的患者共264例，其中男性208例，平均年龄（64.5±9.0）岁；女性56例，平均年龄（66.3±8.5）岁。有吸烟史的156例，合并高血压172例、2型糖尿病的112例，同时合并高血压、2型糖尿病80例。术前均行冠脉造影明确冠心病诊断，至少符合下列情况之一：（1）至少1支冠脉近端狭窄＞70%且远端血管直径＞1.0 mm；（2）左主干狭窄＞50%；（3）冠脉支架内再狭窄。

2.1.1 NDVI数据 NDVI数据采用 NASA Goddard Space Flight Center提供的2000—2014年MOD13Q1数据集中的NDVI产品，正弦曲线投影，时间分辨率为16 d，空间分辨率为250 m。本研究应用MRT、ArcGIS Python软件对数据进行格式与投影转换、图像拼接与裁剪得到研究区NDVI数据，运用最大值合成法将16 d NDVI数据合成为月均值，从而消除云、雾及太阳高度角等因素对NDVI的影响。

术前心电图均为窦性心律，胸部CT均未见明显肺部炎症，超声心动图排除心脏结构性异常。血液生化指标均在正常范围内，颈动脉及下肢动静脉超声均提示无明显狭窄，凝血功能正常。

1.2 方法

术前常规使用低分子肝素抗凝，β受体阻滞剂调整心率为60～80次／min，硝酸酯类药物扩张冠脉，他汀类药物稳定斑块直至手术。术中全身麻醉，气管插管，颈内静脉置管，右侧桡动脉穿刺插管，放置漂浮导管，术中监测动脉血压、心排量。使用高频电刀及动力钻经胸骨正中切口开胸，同时获取左侧乳内动脉（LI MA）及左侧大隐静脉（SVG）制备桥血管，乳内动脉在吻合前常规使用罂粟碱纱布包裹，以减少痉挛，常规肝素化（1.0～1.5 mg／kg），调整活化凝血酶原时间（ACT）≥300 s后，纵行切开心包并悬吊，将SVG近端吻合于升主动脉，用Medtronic心脏固定器局部固定心脏，切开冠脉，用7-0 Prolene缝线连续缝合吻合血管。血管吻合完毕后排气并探查，确保吻合口无狭窄、桥血管无扭曲和弯折后，鱼精蛋白中和肝素，彻底止血，置入心包、纵隔引流管。

采用动脉桥血管147支，每支平均流量（36.7±23.0）mL／min；静脉桥血管685支，每支平均流量（42.9±25.2）mL／min，动脉桥血管平均流量显著低于静脉桥血管（p＜0.01）。

1.3 术后处理及随访

老徐不老，今年32岁，留心到他这个人的特别之处，是因为看到了他的博客：“刚从新疆归，跑了27天长途，发现四个轮子上的凸凹都快磨平了，车是租来的，跑成这个样子肯定没法还，四个人凑了兜里所有的钱，给车换轮子。”

1.4 统计学分析

264例患者共吻合桥血管832支，每例患者1～5支，平均3支。不同桥血管支数组间的术中总流量存在显著差异（p＜0.01），见表1。

264例患者中有122例术后1年行冠脉CTA，均显示桥血管通畅。142例失访，失访原因：（1）冠脉CTA需要注射含碘造影剂，对肾功能有一定影响，部分肾功能不全患者或对碘造影剂过敏者不适宜行此检查；（2）部分患者术后有心律失常或心率偏快，影响CTA成像质量，不宜行此检查；（3）部分外地患者在当地医院复查。

2 结果

2.1 靶血管及桥血管

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。流量水平及心脏各腔室内径的确定采用百分位法进行双侧95%可信区间估测。不同桥血管数量分组之间流量对比采用单因素方差分析。术前、术后（出院前）、术后1年超声心动图数据比较采用t检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。评估桥血管流量与心功能改善的相关性采用Spear man相关性分析。

术中桥血管流量测定：采用挪威 Medi-sti m Quick Fit流量测定仪，选择合适探头，测定桥血管主干的流量。测定时平均动脉压70～90 mmHg，搏动指数（pulsatility index，PI=最大流量／平均流量-最小流量／平均流量）＜5，数值稳定后记录流量，流量单位为mL／min。

术后呼吸机辅助通气下返回心脏外科ICU，常规术后血流动力学监护治疗，并严格管理每日液体入量。术后第1天应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板，β受体阻滞剂调整静息心率至60～80次／min，硝酸酯类药物扩张冠脉，他汀类药物稳定斑块，出院前复查超声心动图，术后1年再次复查超声心动图，并复查冠脉CTA评估桥血管通畅情况。

 

表1 不同桥血管支数的流量比较

  

桥血管支数 n 流量／mL·min－1 F值 P值1支 11 36.5±25.3 17.6 ＜0.01 2支 40 91.1±61.4 3支 117 120.6±52.6 4支 90 159.8±73.4 5支 6 191.3±83.3

2.2 术前、术后（出院前）、术后1年超声心动图情况

264例患者中有174例术后1年进行了超声心动图随访，90例失访。失访原因主要为外地患者在当地医院复查，缺失资料。与术前相比，术后（出院前）左房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径均明显减小（P均＜0.01）；与术前相比，术后1年时左室收缩末期内径、左室射血分数（LVEF）均有改善（P均＜0.01），见表2。

 

表2 术前、术后（出院前）、术后1年超声心动图

  

注：P 1为术后（出院前）与术前相比；P 2为术后1年与术前相比

 

项目 术前 术后（出院前） 术后1年 P1 P2 16左房内径／mm 40.1±5.4 39.3±5.0 40.9±5.5 ＜0.01 0.06左室舒张末期内径／mm 47.8±5.5 46.2±4.7 46.7±6.8 ＜0.01 0.06左室收缩末期内径／mm 32.6±7.1 31.1±6.0 30.7±6.0 ＜0.01 ＜0.01室间隔厚度／mm 10.1±1.3 10.1±1.2 9.9±1.3 0.71 0.17左室后壁厚度／mm 9.7±1.0 9.7±1.0 9.4±1.0 0.20 0.06 LVEF／% 59.0±10.3 58.7±8.7 62.3±8.9 0.28 ＜0.主动脉根部内径／mm 34.3±3.4 34.5±3.1 34.5±3.3 0.13 0.01

2.3 术后心功能改善情况与术中桥血管流量关系

交通分布预测是将通过交通的发生量与吸引量预测得到的各个小区的出行量转换成小区之间的空间OD量，也就是OD矩阵.交通分布预测的预测方法一般可以分为两类：增长系数法和综合法.增长系数法是假设未来OD交通量的分布形式和现状的OD交通量的分布形式是相同的，在此基础上预测对象区域目标年的OD交通量.

2.4 术后血管通畅情况

2.2.1 线面混合数据预处理。若原始数据为矢量数据，应首先对混合矢量数据栅格化。原始河网数据覆盖范围较广存在长宽比较大的区域，为了完全转换所有水道需设定一个合适的分辨率。像元的大小决定了栅格中要素呈现的粗细程度。像元过大，可能会出现信息丢失或图样模糊的情况；像元越小，栅格所表达的数据就越平滑或越详细。以同样大小像元对面状矢量数据和线状矢量数据转栅格，设定输出范围一致，分别得到面状河流的栅格图层和线状河流栅格图层。

LVEF是反映心功能的重要指标，以术后1年与术前的LVEF比值衡量患者术后心功能变化情况。174例随访患者的LVEF平均比值为1.04±0.23，桥血管总流量平均（127.6±67.1）mL／min，两者存在相关性（r=0.38，p＜0.01）。

3 讨论

体外循环可能导致凝血功能异常［3］，红细胞破坏［4］，脑、肾损伤［5］，Usta等［6］研究认为非体外循环下CABG可以避免体外循环所致的各种损伤，其有明显优势。

术中对桥血管的流量进行测定，可客观反映桥血管对心肌的灌注状态，及时发现桥血管扭曲、吻合口狭窄等影响冠脉血流的技术性因素，有效降低桥血管早期失灵、围手术期心肌梗死等不良事件，是目前最常用的术中对CABG效果进行评估的方法［7］。以往研究认为，流量异常是围手术期心肌梗死的独立危险因素［8］。本研究发现不同数量的桥血管的总流量之间存在显著差异，而静脉桥的平均流量优于动脉桥，这可能与动脉桥血管直径较小且容易痉挛有关。虽然动脉桥的流量较低，但其远期通畅率远高于静脉桥［9］。

本研究对术前、术后（出院前）、术后1年的超声心动图数据进行统计分析，发现术后短期内左房、左室容积均较术前降低，而射血分数无明显变化。原因可能与心脏术后为减轻心脏负担严格控制液体入量导致血容量相对不足有关，也可能与术后早期心肌处于应激状态及水肿未完全消退、内环境紊乱等有关。而术后1年的左室收缩末期内径较术前减小，LVEF提高，间接反映心脏收缩功能较前改善。进一步分析发现术后心功能改善程度与术中桥血管流量具有相关性，反映了冠脉血运重建后，心肌细胞供血供氧增加，心脏收缩功能得到改善。术后1年122例患者复查冠脉CTA，桥血管均通畅，疗效确切。

本研究发现非体外循环下CABG中增加移植血管数量及吻合口数量可增加冠脉血流量，改善术后心脏收缩功能，但结果仍需大样本长期随访研究进一步证实。

在盾构完成穿越桥梁桩基后，对穿越高铁影响范围内的管片，利用管片上的注浆孔自下而上进行二次注浆，浆液采取快速凝结的双液浆，注浆压力不大于0.4MPa，以确保管片壁后空隙填充饱满。

参 考 文 献

［1］ Mohr FW，Morice MC，Kappetein AP，et al.Cor onar y artery bypass graft surgery versus percutaneous coronar y intervention in patients wit h t hree-vessel disease and left main coronar y disease：5-year f ollow-up of t he rando mised，clinical SYNTAX trial［J］.Lancet，2013，381（9867）：629-638.

［2］ 王腾飞，牛建华.冠状动脉搭桥术的现状与展望［J］.中国临床新医学，2015，8（2）：188-191.

［3］ 刘畅，薛云星，王东进.体外循环相关凝血损伤［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30（3）：181-183.

［4］ 周玉姣，于坤.体外循环红细胞损伤的原因、表现及危害［J］.中国体外循杂志，2015，13（1）：61-64.

［5］ 王全，崔悦，刘曼.体外循环下肺损伤及肺保护策略研究进展［J］.临床麻醉学杂志，2014，30（9）：928-930.

［6］ Usta E，El krinawi R，Ursulescu A，et al.Clinical outco me and quality of life after reoperative CABG：off-pu mp versus on-pu mp-observational pilot study［J］.J Cardiothorac Surg，2013，8（1）：1-10.

［7］ Leong DK，Ashok V，Ishkantha A，et al.Transit-ti me flow measurement is essential in coronar y artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（3）：854-857.

［8］ Tokuda Y，Song MH，Oshi ma H，et al.Predicting midter m cor onary artery bypass graft failure by intraoperative transit ti me flow measurement［J］.Ann Thorac Surg，2008，86（2）：532-536.

［9］ Fleissner F，Warnecke G，Cebotari S，et al.Coronary artery bypass grafting in young patients-insights int o a distinct entity［J］.J Cardiothorac Surg，2015，10（1）：65.